Manejo del pie diabético para profesionales de atención primaria

AUTORES

1. Adolfo Lanao Martín. Graduado en Enfermería. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFYC) en la Unidad Docente de Huesca en el Centro de Salud de Monzón.
2. Víctor Mallén Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Inés Munuera Rufas. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet
4. Mireia Buil Martínez. Diplomada de Enfermería. Enfermera en oftalmología consultas externas (HUMS).
5. Mario García Hermosín. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet
6. Elena Marcén Solanas. Diplomada en Enfermería. Máster en Salud Gerontológica. Enfermera en Consultas Externas de oftalmología (HUMS).

RESUMEN

El síndrome del pie diabético incluye una serie de alteraciones que pueden aparecer en los pies de los pacientes con diabetes mellitus avanzada. Las principales alteraciones son: la vasculopatía y la neuropatía periférica, la neuroartropatía de Charcot, las úlceras plantares, la osteomielitis y la temida complicación final del proceso: la amputación del miembro inferior. Así, en cuanto a las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores más del 60% se realizan en personas diabéticas.

Como síntomas iniciales encontramos: sensación de hormigueo y entumecimiento, dolor o ardor, piel brillante y lisa, pérdida de vello en la zona de piernas y pies, pies hinchados, falta de sudoración, heridas o llagas que no curan, calambres en los gemelos al andar o descansar. En cuanto a síntomas más graves: cambios en la coloración (morado o necrosado), el pie se puede presentar hinchado o deformado, temperatura de los pies: muy fríos o muy calientes, ampollas o heridas sin dolor, heridas abiertas con mal olor.

La clasificación de Wagner es la más utilizada para evaluar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones, diferencia 5 grados de gravedad. Mantener la glucemia en rango es la medida de prevención más efectiva. El tratamiento del pie diabético comienza con la revisión diaria de los pies para detectar posibles complicaciones en fase inicial.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Diabetic foot syndrome includes a series of alterations that can appear in the feet of patients with advanced diabetes mellitus. The main alterations are peripheral vasculopathy and neuropathy, Charcot’s neuroarthropathy, plantar ulcers, osteomyelitis and the dreaded final complication of the process: lower limb amputation. Thus, in terms of non-traumatic lower limb amputations, more than 60% are performed on diabetics.

As initial symptoms we find: sensation of tingling and numbness, pain or burning, shiny and smooth skin, loss of hair in the area of ​​​​the legs and feet, swollen feet, lack of sweating, wounds or sores that do not heal, cramps in the calves when walk or rest As for more serious symptoms: color changes (purple or necrotic), the foot may appear swollen or deformed, foot temperature: very cold or very hot, blisters or painless wounds, open wounds with a bad smell.

The Wagner classification is the most used to evaluate the diagnosis and treatment of injuries, with a difference of 5 degrees of severity. Maintaining blood glucose within range is the most effective preventive measure. The treatment of the diabetic foot begins with the daily review of the feet to detect possible complications in the initial phase.

KEY WORDS

Diabetic foot, primary health care.

DESARROLLO DEL TEMA

Características del síndrome:

La diabetes es un problema sanitario de gran alcance, ya que presenta una alta prevalencia y supone una gran repercusión socioeconómica. El síndrome del pie diabético supone una temida complicación de la diabetes mellitus (DM) y engloba una serie de alteraciones que pueden aparecer en los pies de las personas que sufren DM avanzada. Las alteraciones que pueden aparecer son: la vasculopatía y la neuropatía periférica, la neuroartropatía de Charcot, las úlceras plantares y la osteomielitis. Además, dentro del síndrome del pie diabético puede aparecer como complicación final de estos procesos: la amputación del miembro inferior^1,2.

En los últimos años ha existido una mayor atención por parte de la comunidad médica al síndrome del pie diabético. Se han realizado avances en el entendimiento de su fisiopatología, así como en su manejo. Generalmente el cuidado y la prevención de los pies de los pacientes con DM recae en los enfermeros especialistas de enfermería Familiar y Comunitaria. El objetivo de este trabajo es ofrecer una revisión del manejo de los pies de un paciente afecto de DM para los profesionales de atención primaria¹.

Epidemiología:

El 7,8% de la población occidental sufre DM, se estima que una cuarta parte no ha sido diagnosticada. Entre los mayores de 60 años la prevalencia aumenta llegando al 23% de la población. Existe una prevalencia del 4% de presencia de úlceras en las extremidades inferiores entre los pacientes con DM, y aún son más frecuentes en los pacientes que presentan neuropatía asociada, siendo su incidencia anual del 5-7%. Así, una persona con DM presenta un riesgo acumulado para desarrollar una úlcera en el pie alcanza el 15%. En cuanto a las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores más del 60% se realizan en personas con DM, y en el 85% de los casos se precede de una úlcera en el pie^1,3.

La evolución de la persona con DM que han sufrido una amputación mayor es tórpida: el 30% fallecen durante el primer año, y a los 5 años el 50% de los pacientes sufre una amputación contralateral. La prevención de aparición de úlceras en el pie diabético es clave para evitar la amputación^1,4.

Síntomas y signos:

Para evitar que un diabético sufra la complicación de padecer pie diabético es importante que preste atención a los distintos síntomas y signos que puedan presentarse.

Como síntomas iniciales que pueden alertar de tener pie diabético, encontramos: sensación de hormigueo y entumecimiento (el paciente siente como si le clavaran alfileres); Dolor o ardor; piel brillante y lisa en los pies; Pérdida de vello en la zona de piernas y pies; pies hinchados; Falta de sudoración en los pies; heridas o llagas que no curan; Calambres en los gemelos al andar o descansar. Con estos signos el paciente deberá acudir a su médico o enfermero de atención primaria^1,2,4,5.

Pero, la situación es más grave cuando el paciente nota alguno de los siguientes signos, en este caso deberá acudir inmediatamente a urgencias: cambios en la coloración siendo morado o necrosado, En este caso existe el riesgo de amputación por necrosis ya que no está llegando suficiente sangre al pie. Una pérdida de vascularización puede resultar irreversible; Forma: el pie se presenta hinchado o deformado; Temperatura de los pies: pueden estar muy fríos o muy calientes; Ampollas o heridas que no duelen; Heridas abiertas que huelen mal. Es necesario buscar ayuda sanitaria de forma urgente para evitar la amputación del pie².

Etiología:

El pie diabético se produce por la afectación de los nervios, a consecuencia de mantener altos niveles de glucosa en sangre, también influye la mala circulación o falta de vascularización hacia los pies. De esta manera, la glucemia elevada produce una pérdida del tejido muscular del pie, favoreciendo a su deformación además de que se reseque, también es un factor predisponente sufrir ciertas lesiones como grietas o rozaduras^2,3.

Además, la hiperglucemia provoca un estrechamiento de los vasos sanguíneos de los pies que tiene como consecuencia un aporte de oxígeno y nutrientes hacia las extremidades inferiores insuficiente. Ésta es la causa por la que la curación de heridas, rozaduras o callos es más lenta, incrementando el riesgo de úlceras y lesiones más graves^2,3.

De esta manera se puede resumir los siguientes factores de riesgo para que una persona diabética sufra pie diabético: antecedentes de úlcera, sufrir neuropatía periférica, tener una enfermedad vascular isquémica, retinopatía o nefropatía diabética, deformidades óseas, antecedentes de consumo excesivo de alcohol, aislamiento social o ser mayor de 70 años^2,3,6.

Diagnóstico:

Un diabético tiene más riesgos de padecer complicaciones en los pies debido a que la hiperglucemia daña la circulación sanguínea de las extremidades inferiores. De ahí la necesidad de observar los pies diariamente para poder detectar los síntomas iniciales, la aparición de úlceras o lesiones, y así a su médico o enfermero de atención primaria para que valoren y si fuese necesario comenzar un tratamiento^3,6.

Desde la cartera de servicios de atención primaria se oferta una revisión periódica de los pies con el objetivo de detectar posibles signos de pie diabético. Durante las revisiones el enfermero de atención primaria revisará si existe entumecimiento o falta de sensibilidad. También es necesario valorar el calzado del paciente para asegurar que no está produciendo roces o lesiones. Este seguimiento tienen como finalidad determinar el riesgo de aparición de pie diabético en el paciente. Existen factores que permiten identificar un pie diabético en riesgo son haber sufrido úlcera previamente, la neuropatía periférica, tener deformidades o callos y tener asociada una nefropatía con retinopatía^3,6.

Clasificación:

El riesgo de aparición de pie diabético lo determina la isquemia, la infección y la gravedad de la úlcera. Teniendo en cuenta estos factores en 1970 el doctor Wagner estableció una clasificación del pie diabético, actualmente es la más utilizada para evaluar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones².

La clasificación de Wagner presenta cinco grados: Grado 0: corresponde al paciente con ausencia de úlceras en un pie con alto riesgo; Grado 1: cuando aparece una úlcera superficial que afecta a todo el espesor de la piel, pero no a tejidos subyacentes; Grado 2: el pie tiene úlceras profundas, llegando a los ligamentos y en los músculos, pero sin comprometer el hueso o la formación de abscesos; Grado 3: úlcera profunda con formación de abscesos y afectación ósea; Grado 4: gangrena localizada; Grado 5: gangrena extensa o difusa que compromete todo el pie².

Prevención:

Presentar hiperglucemia mantenida es la causa principal de la neuropatía, siendo éste el factor de riesgo más importante para el desarrollo del pie diabético. Por lo tanto, mantener la glucemia en rango es la medida de prevención más efectiva para evitar la aparición y desarrollo del pie diabético. De ahí la importancia de revisar periódicamente el tratamiento para tener un buen control de la enfermedad. Además, es importante realizar inspecciones regulares de los pies descalzos en pacientes que padecen DM. Estas revisiones están destinadas al diagnóstico precoz de úlceras plantares o de lesiones cutáneas que puedan favorecer su desarrollo, además de valorar la evolución de la enfermedad y calidad del autocuidado por parte del paciente. siendo una fuente de información para la educación del paciente en cuanto al manejo de su enfermedad^1-3,6.

De esta manera, las siguientes recomendaciones suponen las principales estrategias para prevenir la aparición del pie diabético^1,3:

No fumar: consumir tabaco produce daños vasculares incluyendo las extremidades inferiores^1,3.

Controlar los niveles de azúcar, colesterol y presión arterial: mantener un nivel de glucemia en rango reduce el riesgo de que aparezcan las complicaciones del pie diabético como la neuropatía. Así mismo, un buen control del colesterol y de la tensión arterial favorecen un correcto funcionamiento de la circulación sanguínea.

Hacer una revisión diaria de los pies: para controlar las posibles complicaciones que puedan aparecer de forma rápida. El momento más adecuado es antes de calzarse y por la noche, antes de acostarse. El paciente debe conocer algunos signos que pueden alertar de riesgo de pie diabético, como no poder levantar con facilidad los pies para ver las plantas o la pérdida de sensibilidad. En ocasiones puede ser facilitador emplear un espejo para que el paciente pueda verse las plantas de sus pies^3,5.

Mantener una adecuada higiene de uñas y pies usando jabones neutros, agua templada siendo necesario secar bien los pies para evitar la maceración de la piel. Cortar las uñas, evitando hacer cortes en la piel.^3,6

Alimentarse de forma saludable y estar activo: el diabético debe seguir una dieta sana y equilibrada. También es importante que esté activo ya que reducirá el riesgo de complicaciones como el pie diabético porque el ejercicio favorece una buena vascularización^2,3.

Utilizar un calzado adecuado: se recomienda evitar que quede demasiado holgado o demasiado ajustado, por lo que se desaconseja el uso de chanclas o sandalias. Además, hay que vigilar la aparición de rozaduras o ampollas causadas por el calzado o por los calcetines. Se aconseja el uso de zapatos amplios, con un área delantera profunda y redondeada, planos o de tacón bajo y, a ser posible, sujetos con cordón o hebilla para evitar el constante deslizamiento del pie. También conviene ventilar el zapato y comprobar que las suelas y el interior están en buen estado. En cuanto a los calcetines es preferible que sean de tejidos naturales, como la lana o el algodón.^1–3

Hidratar los pies: la sequedad de la piel es un signo peligroso en el pie diabético, por ello se aconseja el uso cremas que hidratan la dermis del pie, evitando que queden restos en la zona interdigital^1-3.

No emplear cuchillas para los callos: mantener un especial cuidado al curarse heridas o callos él mismo, es preferible acudir a un profesional especializado cuando el automanejo es dificultoso^1-3.

Revisión con su enfermero de atención primaria: se recomienda un seguimiento y una revisión periódica de los pies desde atención primaria. Además, ante un signo de alarma deberá consultar lo antes posible con su enfermero o médico de atención primaria para que determine el riesgo que existe y tratarlo si es preciso^3,5,6.

Tratamiento:

El tratamiento del pie diabético comienza con la revisión diaria de los pies para detectar cualquier lesión o infección y tratarla y curarla evitando complicaciones y que exista riesgo de amputación. Si aparece úlcera se deberá curar la herida y cubrirla con apósitos, tener el pie en reposo y apoyarlo lo menos posible. Si es necesario se debe utilizar férulas y dispositivos de apoyo que descarguen la presión. Además, el tratamiento incluye la modificar los hábitos de vida: controlar la ingesta de hidratos de carbono, evitar el sedentarismo, no fumar, no consumir alcohol y ser especialmente cuidadoso con el cuidado de los pies y el corte de las uñas y el calzado empleado, entre otros^1-3,5,6.

En caso de infección del pie diabético se utilizarán antibióticos, pudiendo ser por vía oral, intravenosa o tópica².

Además, si es necesario se pueden pautar medicamentos que mejoran la circulación sanguínea favoreciendo que la sangre llegue a las extremidades inferiores².

BIBLIOGRAFÍA

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