Neuropatía óptica isquémica asociada a gestación

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en CS Alhama de Aragón, Zaragoza.
  6. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en CS de La Almunia, Zaragoza.

 

RESUMEN

La neuropatía óptica isquémica (NOI) se puede poner de manifiesto por una pérdida de visión monocular brusca no dolorosa, defecto pupilar aferente y alteraciones campimétricas ipsilaterales1.

El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípido junto con trombosis arteriales o venosas o la historia de pérdidas fetales de repetición. Ocasionalmente, la primera manifestación de un SAF puede ser neurooftalmológica, como la neuropatía óptica2.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 34 años, gestante de 6 semanas, que acude a Urgencias por disminución de la agudeza visual (AV) de instauración súbita en su ojo derecho (OD), de unas horas de evolución, sin dolor retroocular ni cefalea, y sin ningún antecedente general ni obstétricos de interés (G1A0P0).

Se quiere poner de manifiesto el reto de un diagnóstico etiológico en estas pacientes, porque aunque la trombosis vascular ocular no es frecuente en el SAF, los síntomas oculares pueden ser los primeros en aparecer en esta entidad, confiriendo al Oftalmólogo un papel esencial en la prevención de las graves consecuencias que puede tener el retraso diagnóstico de estos pacientes, con aumento de riesgo de otros fenómenos tromboembólicos, produciéndose con frecuencia abortos por infartos en la vascularización uteroplacentaria2.

PALABRAS CLAVE

Neuropatía óptica, embarazo, síndrome antifosfolípido.

ABSTRACT

Ischemic optic neuropathy (ION) can be evidenced by a sudden, painless loss of monocular vision, afferent pupillary defect, and ipsilateral campimetric alterations1.

Antiphospholipid syndrome (APS) is characterized by the presence of antiphospholipid antibodies together with arterial or venous thromboses or a history of repeated fetal loss. Occasionally, the first manifestation of APS can be neuro-ophthalmological, such as optic neuropathy2.

We present the case of a 34-year-old patient, 6 weeks pregnant, who came to the Emergencies, due to a sudden decrease in visual acuity (VA) in her right eye (RE), lasting a few hours, without retro-ocular pain and without any general or obstetric history of interest (G1A0P0).

We want to highlight the challenge of an etiological diagnosis in these patients, because although ocular vascular thrombosis is not frequent in APS, ocular symptoms may be the first to appear in this entity, giving the Ophthalmologist an essential role in prevention of the serious consequences that delayed diagnosis can have in these patients, with increased risk of other thromboembolic phenomena, frequently causing abortions due to infarctions in the uteroplacental vascularization2.

KEY WORDS

Optic neuropathy, pregnancy, antiphospholipid syndrome.

INTRODUCCIÓN

El síndrome antifosfolipídico (SAF), descrito por Hughes, Harris y Gharavi en 1986 es la trombofilia adquirida más frecuente. El síndrome antifosfolipídico obstétrico puede ser causa de importante morbilidad al binomio materno-fetal: trombosis materna, restricción del crecimiento fetal, abortos recurrentes, complicaciones fetales, entre otros3.

Durante el embarazo y el puerperio existe un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica y este riesgo es aún más alto en pacientes con SAF comparado con la población obstétrica general3.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de síndrome antifosfolípido en una mujer embarazada, para un importante diagnóstico precoz y evitar posibles complicaciones con los tratamientos disponibles.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una paciente de 34 años, gestante de 6 semanas, que acude a Urgencias por disminución de la agudeza visual (AV) de instauración súbita en su ojo derecho (OD), de unas horas de evolución, sin dolor retroocular ni cefalea, y sin ningún antecedente general a excepción de hipermetropía de ambos ojos corregida por cirugía refractiva láser (LASIK) en 2019, y sin antecedentes obstétricos de interés (G1A0P0).

Es valorada de urgencia por Oftalmología con agudeza visual de 1 en ambos ojos, dudoso defecto pupilar aferente en ojo derecho y con una presión intraocular (PIO) de ambos ojos de 12 mmHg. Se realiza test de Ishihara de ambos ojos con resultado 21/21 sin discromatopsia franca, fondo de ojo con papilas algo oblicuas y bordes mal delimitados, sin hemorragias asociadas y sin llegar a borramiento de vasos, con buen reflejo macular y retina a plano. Campimetría por confrontación con escotoma inferonasal de OD sin alteraciones en ojo izquierdo (OI).

Es valorada asimismo por Neurología, con exploración neurológica normal a excepción de cuadrantanopsia inferonasal en OD (no escotoma central), sin discromatopsia ni disminución de la sensibilidad al contraste, lo que impresionaba más de patología isquémico vascular, que de enfermedad inflamatoria/ desmielinizante. Se solicita además analítica en Urgencias, sin valores de infección ni otras alteraciones, y se realiza ecografía Doppler carotídea con resultado normal, serologías negativas, y potenciales evocados (PEV) con signos sugestivos de una alteración en la transmisión del impulso nervioso a través de las vías visuales derecha de características desmielinizantes. Se le solicitó además, una analítica completa ambulatoria con anticuerpos, iniciando tratamiento con Adiro 100 mg diarios, remitiendo preferente a la paciente a consultas externas de Oftalmología, solicitando realización de resonancia magnética (RM) en el postparto para descartar enfermedad desmielinizante, por hallazgos sugestivos en los PEV, a pesar de que la clínica de inicio ni la evolución sugerían el diagnóstico; ésta resultó sin hallazgos significativos para el caso y no mostró lesiones sugestivas de enfermedad desmielinizante.

Se realizó un seguimiento mensual en consultas externas de Neurooftalmología con realización de tomografía de coherencia óptica (OCT) al diagnóstico (Figura 1), que muestra un engrosamiento de la papila derecha, mostrando en la OCT de control tras 5 meses, una importante disminución de la sensibilidad en el campo inferior del ojo derecho, con disminución del edema y marcada necrosis (Figura 2). Asimismo, se realizó una campimetría para analizar el campo de visión y detectar los cambios iniciales en la función visual (Figura 3) objetivando déficit visual en el hemicampo inferior del OD.

Además, fue valorada en consulta de enfermedades autoinmunes de Medicina Interna por destacar en la analítica, unos títulos elevados de anticuerpos anticardiolipina (IgG 47 U/ml) durante la gestación, y con nueva determinación positiva durante el puerperio, estableciéndose el diagnóstico de neuropatía óptica isquémica y síndrome antifosfolípido, sin otras enfermedades reumatológicas concurrentes. Se continuó tratamiento durante el embarazo con antiagregante y se añadió anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis intermedias hasta 6 semanas postparto, continuando tratamiento crónico con antagonista de la vitamina K (AVK).

Fue valorada además en consulta de alto riesgo de Ginecología durante todo el embarazo, con revisiones normales y sin incidencias durante el mismo, el parto ni el puerperio.

 

DISCUSIÓN

La neuropatía óptica isquémica (NOI) se pone de manifiesto por una pérdida de visión monocular brusca no dolorosa, un defecto del campo visual, alteración del reflejo pupilar aferente, y una pérdida de la visión de los colores que es proporcional a la pérdida visual1.

El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípido junto con trombosis arteriales o venosas o la historia de pérdidas fetales de repetición. Ocasionalmente, la primera manifestación de un SAF puede ser neurooftalmológica, como la neuropatía óptica2.

Para hablar de un diagnóstico de SAF definitivo, debe existir la presencia de al menos un criterio clínico (trombosis vascular o morbilidad durante el embarazo) y uno de laboratorio (Figura 4). La prueba de laboratorio debe ser positiva en dos o más ocasiones separadas de 12 semanas, valorando estos anticuerpos antifosfolípido (AAF): anticoagulante lúpico (AL) determinado de acuerdo con las recomendaciones de la International Society of Thrombosis and Hemostasis, anticuerpos anticardiolipina (aCL) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios o elevados (> 40 GPL o MPL o > percentil 99), y anticuerpos anti-2 glicoproteína I (a2GPI) tipo IgG y/o IgM medidos por ELISA a títulos medios o elevados (> percentil 99)4. La detección del resto de los AAF aún no está indicada en la práctica asistencial. No hay suficiente información sobre cuál es su significado clínico, pero muchos de los nuevos AAF descritos (dominio 1 de los anticuerpos aβ2GPI, isotipo IgA aCL y aβ2GPI, anticuerpos anti-protrombina y anti-complejo fosfatidilserina/protrombina, anticuerpos anti-fosfatidiletanolamida, anticuerpos anti-vimentina, anticuerpos anti-anexina A5 y anti-anexina 2 y anticuerpos anti-proteína S) son potencialmente importantes en la fisiopatología del SAF y en el momento actual no se sabe si deben incluirse en el algoritmo diagnóstico y en el estudio rutinario de los pacientes con SAF 4.

Barbhaiya M, et al.5, definen en agosto de 2023 nuevos criterios de clasificación del síndrome antifosfolípido apoyados conjuntamente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y La Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR), con una especificidad del 99% frente al 86% y una sensibilidad del 84% frente al 99% con respecto a los anteriores criterios. Estos nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR de 2023 para el SAF, incluyen un criterio de entrada de al menos una prueba positiva de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) dentro de los 3 años posteriores a la identificación de un criterio clínico asociado a AAF, seguido de criterios ponderados aditivos (rango de puntuación 1 a 7 puntos cada uno) agrupados en seis dominios clínicos (tromboembolismo venoso macrovascular, trombosis arterial macrovascular, microvascular, obstétrico, valvular cardíaco y hematológico) y dos dominios de laboratorio (ensayos de coagulación funcional del anticoagulante lúpico, y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas en fase sólida para anticardiolipina IgG/IgM y/o anticuerpos anti-β2-glucoproteína I IgG/IgM). Aquellos pacientes que sumen al menos tres puntos de cada uno de los dominios clínico y de laboratorio se clasifican como SAF.

La gestación en la mujer con SAF supone un importante reto. El conocimiento sobre la seguridad de los fármacos, el efecto de la gestación sobre la enfermedad, la influencia de la enfermedad sobre el embarazo, el asesoramiento preconcepcional y la participación de un equipo multidisciplinario constituyen los pilares básicos para brindar una atención obstétrica y médica efectiva y segura. Por ello, el manejo precoz del síndrome antifosfolípido en la gestación resulta de gran importancia ya que permite realizar un adecuado control de las pacientes y minimizar las posibles complicaciones mediante el tratamiento temprano con ácido acetilsalicílico (AAS) y heparina de bajo peso molecular (HBPM), así como por un estrecho control por parte del obstetra y el reumatólogo6 o internista especializado en enfermedades autoinmunes, debiendo individualizar la dosis de heparina según el riesgo de cada paciente (recomendación de grado C)4.

El tratamiento óptimo del SAF continúa suscitando dudas entre los expertos. Estas dudas surgen fundamentalmente de la falta de ensayos clínicos adecuados que nos permitan contestar a las preguntas clave en la enfermedad: cuándo iniciar la profilaxis primaria y cuánto tiempo se debe mantener, cuál es el tratamiento óptimo de los fenómenos trombóticos y de las diferentes manifestaciones obstétricas, qué hacer en caso de recurrencias, cuál es el papel de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), o cuál es el tratamiento de otras manifestaciones no trombóticas del SAF, entre otras muchas preguntas abiertas4.

El tratamiento del SAF durante la gestación se ha basado tradicionalmente en atenuar el estado protrombótico de estas pacientes y se recomienda como tratamiento profiláctico secundario añadir al ácido acetilsalicílico a dosis de 100mg/día, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el momento en que se confirme el embarazo y mantenerla durante toda la gestación4, debiendo individualizar la dosis de heparina según el riesgo de cada paciente7; en aquellas mujeres con SAF obstétrico con factores de alto riesgo, como trombosis previas o complicaciones graves durante el embarazo, ya previamente anticoaguladas, se recomienda el paso a HBPM a dosis terapéuticas durante el embarazo7,8 y, tras el parto, reiniciar AVK lo antes posible, incluso en el postparto inmediato7. No hay que perder de vista las modificaciones de la dosis de la misma durante el avance de la gestación, recomendando la determinación y monitorización de niveles de anti-Xa en situaciones de peso extremo, insuficiencia renal o embarazo8. Trenfield et al.9 han demostrado una reducción significativa de los niveles de heparinización cuando se ajustaban a las determinaciones de anti-Xa en pacientes con anticoagulante lúpico (AL) positivo. Estos autores sugieren que la monitorización de la heparina no es fidedigna en presencia de AL ya que se obtienen resultados menores de lo esperado. En mujeres con SAF obstétrico sin antecedentes de trombosis, se recomienda después del parto realizar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas al menos durante 6 semanas.

La heparina, además de su efecto antitrombótico, tiene un amplio rango de propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladores. El inicio de la administración de la heparina puede ser determinante en su eficacia y se debe administrar en los primeros estadios de la gestación4.

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) podrían ser una opción terapéutica en pacientes que presentan alergia a dicumarínicos y/o dificultad para mantener el INR en rango terapéutico a los antagonistas de la vitamina K (AVK), únicamente en caso de trombosis venosa y en pacientes con perfil de bajo riesgo trombótico (ausencia de triple positividad)7. La anticoagulación de elección en pacientes con SAF trombótico continúa siendo con AVK, dada la falta de estudios aleatorizados de los ACOD para estos pacientes y a pesar del uso de estos fármacos en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Los ACOD tienen frente a la warfarina una eficacia similar en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica y una mayor seguridad en cuanto a la aparición de hemorragias. Estos fármacos pueden ser útiles en el tratamiento del SAF, pero aún no se han establecido recomendaciones para su utilización frente a los AVK. Esta modalidad terapéutica resulta muy atractiva al no ser necesaria la monitorización y porque tiene menos interacciones con otros fármacos o con los alimentos. Los resultados en pacientes con SAF continúan siendo poco concluyentes. Sin embargo, la utilización de los ACOD podría considerarse, evaluando el riesgo/beneficio de forma individualizada, como una opción terapéutica en pacientes que presentan alergia a dicumarínicos y/o dificultad para mantener en rango terapéutico a los AVK, únicamente en caso de trombosis venosa y perfil de bajo riesgo trombótico (ausencia de triple positividad)7.

 

CONCLUSIONES

Ante el inicio clínico de una neuropatía óptica isquémica en una mujer gestante, debemos descartar un origen inflamatorio, vascular, autoinmune, infeccioso, neurodegenerativo, tóxico o carencial.

El diagnóstico del síndrome antifosfolípido obstétrico es una alteración autoinmune que puede asociar diversas complicaciones obstétricas, aumento del riesgo trombótico y, ocasionalmente, aunque infrecuente, su primera manifestación, puede ser neurooftalmológica, como la neuropatía óptica1,2. Para hablar de un diagnóstico de SAF definitivo, debe existir la presencia de al menos un criterio clínico (trombosis vascular o morbilidad durante el embarazo) y uno de laboratorio, con positividad hasta en 2 ocasiones y separados 12 semanas, de determinados anticuerpos entre los que se encuentran los anticuerpos anticardiolipina2,4, como en el caso de nuestra paciente.

La gestación en la mujer con SAF supone un importante reto, por lo que la participación de un equipo multidisciplinar constituye un pilar básico para brindar una atención obstétrica y médica efectiva y segura6.

El manejo precoz del síndrome antifosfolípido en la gestación resulta de gran importancia ya que permite realizar un adecuado control de las pacientes y minimizar las posibles complicaciones6 a través del tratamiento combinado durante el embarazo y puerperio con dosis bajas de aspirina y HBPM, consiguiendo buenos resultados obstétricos y maternos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Añón Roig S, Castellano Cuesta JA. Neuropatía óptica isquémica. Rev. Sociedad Val. Reuma. 2018, 7;3:19-21.
  2. Asorey-García A, Santos-Bueso E, Sáenz-Francés F, García-Feijo J. Neuropatía óptica en gestante con síndrome antifosfolípido. Neurología.2015;30(8):518—527.
  3. Leal D, Zubiaurre V, Danza A, Stevenazzi M. Síndrome antifosfolipídico obstétrico. Rev. Urug. Med. Interna. 2021 (Jun); 2: 36-46.
  4. Cáliz Cáliz R, Díaz del Campo Fontecha P, Galindo Izquierdo M, López Longo FJ, Martínez Zamora MA, Santamaría Ortiz A, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre síndrome antifosfolípido primario. Parte I: Diagnóstico, evaluación y tratamiento. Reumatol Clin. 2020;16(2):71–86.
  5. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. Ann Rheum Dis 2023;82:1258–1270. doi:10.1136/ard-2023-224609.
  6. Félix C, Carrillo MP, Añón I, Malde FJ, Cáliz R, Puertas A. Resultados obstétricos en gestantes diagnosticadas de síndrome antifosfolípido. Rev. Med. Clin. CONDES. 2021; 32(1): 128-135.
  7. Cáliz Cáliz R, Díaz del Campo Fontecha P, Galindo Izquierdo M, López Longo FJ, Martínez Zamora MA, Santamaría Ortiz A, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre síndrome antifosfolípido primario. Parte II: síndrome antifosfolípido obstétrico y situaciones especiales. Reumatol Clin. 2020;16(2):133–148.
  8. Talavera-García E, Alarcón-Cuenca E, Moreno-Conde M, Criado-García J, Cruz-Caparrós MG. Manejo de la mujer embarazada con síndrome antifosfolípido obstétrico y trombótico. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2018 (Ago); 3(2): 96-98.
  9. Trenfield S, Parmar K, Hunt B. Monitoring heparin in patients with a lupus anticoagulant: detection of heparin resisstance. J Thromb Haemost. 2008; 6: 1980-1982.

 

ANEXOS

Figura 1: Tomografía de coherencia óptica (OCT) al diagnóstico, que muestra un engrosamiento de la papila derecha.

 

Figura 2: Tomografía de coherencia óptica (OCT) 5 meses posterior al diagnóstico, que muestra una importante disminución de la sensibilidad en el campo inferior del ojo derecho, con disminución del edema y marcada necrosis.

 

Figura 3: Campimetría qué objetivo déficit del campo visual inferior de ojo derecho.

 

Figura 4: Criterios revisados de clasificación del síndrome antifosfolípido: R. Cáliz Cáliz et al. Reumatol Clin. 2020;16(2):71–86.

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos