Aspergilosis invasiva pulmonar en colangiocarcinoma metastásico.

6 marzo 2024

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.95.73.001

 

 

 

AUTORES

  1. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Hospital San Pedro, Logroño.
  2. Marta Martín Lana. Neumóloga Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Lucía Elosua Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La aspergilosis pulmonar es una enfermedad poco frecuente que precisa para su diagnóstico de la invasión de un tejido y suele suceder en pacientes inmunodeprimidos.

La mayor parte de las infecciones invasivas están causadas por A. Fumigatus species complex y los factores de riesgo más identificados son una severa neutropenia, recibir altas dosis de corticoides u otros fármacos inmunosupresores.

En este caso clínico se presentará el caso de un paciente con un colangiocarcinoma metastásico y una aspergilosis invasiva.

PALABRAS CLAVE

Aspergilosis pulmonar, colangiocarcinoma, voriconazol, paciente inmunodeprimido.

ABSTRACT

Pulmonary aspergillosis is a rare disease that requires tissue invasión for its diagnosis and often occurs in immunocompromised patients. Most invasive infections are caused by A. Fumigatus Species Complex and the most commonly identified risk factors are severe neutropenia, receiving high doses of corticosteroids or other immunosuppressive drugs. In this case report, we will present the case of a patient with metastatic cholangiocarcinoma and a pulmonary aspergillosis.

KEY WORDS

Lung aspergillosis, cholangiocarcinoma, voriconazole, immunocompromised patient.

INTRODUCCIÓN

El Aspergillus (A. Fumigatus, A. Niger, A. Flavus o A. Terreus) es una especie de hongo filamentoso muy prevalente en la naturaleza y la inhalación de sus conidias es frecuente entre la población general. Para que sea denominado aspergilosis invasiva, el hongo debe invadir un tejido. En este artículo nos centraremos en la aspergilosis invasiva pulmonar, que suele ocurrir en individuos inmunodeprimidos1.

Los factores de riesgo más importantes para desarrollar la aspergilosis pulmonar son una severa y prolongada neutropenia, padecer cáncer (especialmente neoplasias hematológicas), ser trasplantado, haber recibido altas dosis de corticoides o estar en tratamiento con inmunosupresores como quimioterapia o fármacos biológicos (ibrutinib, rituximab)2. La naturaleza de la inmunosupresión influye determinantemente en la patogenia de la enfermedad, la duración y el grado de invasión, desde una afectación de las vías aéreas como por ejemplo traqueobronquitis hasta la invasión pulmonar o a distancia3.

Recientemente se han establecido otros factores de riesgo emergentes como los pacientes EPOC que han recibido corticoides, la estancia en UCI o la infección por gripe A, SARS COV-2 o Virus Respiratorio Sincitial4. Éstas últimas habitualmente se encuentran relacionadas con insuficiencias respiratorias que precisan intubación orotraqueal y con ventilación mecánica invasiva.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de 60 años fumador activo (IPA 70), enolismo crónico, antecedentes médicos de cirrosis hepática por VHC, colangiocarcinoma estadio IV con metástasis óseas en tratamiento de primera línea quimioterápico con cisplatino y gemcitabina; y síndrome depresivo. Acude a urgencias por presentar disnea de mínimos esfuerzos de 72 horas de evolución, tos seca, dolor pleurítico y fiebre con pico de 38,6ºC en domicilio.

A su llegada a urgencias se encontraba taquipneico a 28 respiraciones por minuto sin trabajo respiratorio ni respiración abdominal. Consciente, orientado, reactivo y perceptivo. Sus constantes eran: Tensión arterial 160/80; frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto (l.p.m.), temperatura 38,2ºC y saturación de oxígeno 88% sin oxígeno, se inicia oxigenoterapia de bajo flujo a 2 litros y mejora a 93%.

A la exploración destacan en la auscultación pulmonar sibilantes y roncus generalizados con crepitantes en base derecha. A la auscultación cardíaca destacan ruidos cardíacos rítmicos sin soplos a 100 por minuto.

Inicialmente en urgencia se realiza placa de tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas y se extrae analítica de sangre con proteína C reactiva de 66 mg/L, leucopenia de 3400 con linfopenia 600 mil/mm3, anemia normocítica Hb 11,6 g/dL VCM 87,1fl, D-Dímero 1700 ngFEU/mL. Dada instauración brusca de disnea, taquicardia sinusal y dímero D elevado se solicita TAC de arterias pulmonares que no observa defectos de repleción en arterias pulmonares principales, lobares ni segmentarias. No observa tampoco imágenes nodulares sospechosas ni derrame pleural ni pericárdico, pero sí que muestra posible patrón en árbol en brote en segmento 6 de lóbulo inferior derecho. Se ingresa al paciente y se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Desafortunadamente se produce un deterioro respiratorio a pesar del antibiótico que hace aumentar los requerimientos de oxígeno. Se repite placa de tórax (ver imagen 1) que muestra infiltrados alveolo-intersticiales de predominio periférico. Se aumenta cobertura antibiótica y se solicita TAC de tórax (ver imagen 2 y 3) que muestra consolidaciones parcheadas en ambos hemitórax. Se realiza a continuación una fibrobroncoscopia para toma de muestras (broncoaspirado: BAS y lavado broncoalveolar: BAL) y se biopsia en pirámide basal derecha lesión exofítica. Se reciben los resultados de la prueba con positividad para galactomanano en BAL e hifas que invaden bronquio, sugerentes de aspergilosis invasiva.

Tras el inicio de tratamiento con voriconazol el paciente mejora progresivamente.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La aspergilosis pulmonar invasiva habitualmente se manifiesta en forma de fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea y tos con o sin hemoptisis. Tradicionalmente se consideraba siempre la enfermedad en presencia de fiebre, dolor torácico pleurítico y hemoptisis en pacientes con neutropenia. Radiográficamente la placa de tórax no aporta sensibilidad en los estadios precoces de la enfermedad mientras que el TC de tórax puede ser de gran utilidad.

Radiográficamente en el TAC de tórax la aspergilosis invasiva habitualmente genera nódulos típicos solitarios o múltiples focales con o sin cavitación (más frecuentes los nódulos pequeños 21-43%), consolidaciones parcheadas o segmentarias (26%) o infiltrados peribronquiales (9%) con o sin patrón en árbol en brote. No obstante, las manifestaciones de la enfermedad y los hallazgos radiográficos dependen en gran medida de la situación huésped (y especialmente su neutropenia). Un signo radiológico también típico de la aspergilosis invasiva es el signo del halo (nódulo pulmonar rodeado de vidrio deslustrado) que refleja la hemorragia circundante al hongo. Otro signo típico es el del cuarto creciente5.

Uno de los principales problemas de la enfermedad es diferenciar entre la colonización y la enfermedad invasiva. La identificación del patógeno en el cultivo no implica enfermedad dado que estamos inhalando reiteradamente conidias del hongo. El diagnóstico de la aspergilosis invasiva se inicia mediante la combinación de técnicas no invasivas como marcadores séricos como galactomanano, beta-d-glucano y el cultivo de esputo. Si no se realiza el aislamiento por estas técnicas se puede realizar una fibrobroncoscopia para obtener una muestra de lavado broncoalveolar o realizar una biopsia. La combinación del cultivo positivo con evidencia de invasión en muestra histopatológica provee la certeza de la enfermedad6.

El adecuado manejo de la aspergilosis invasiva implica el inicio precoz de terapia antifúngica. Además, en pacientes seleccionados, la cirugía podría tener indicación si fallo terapéutico. La reducción de la inmunodepresión, cuando es posible, también ayuda en el manejo de estos pacientes6.

En líneas generales se comienza el tratamiento con voriconazol o isavuconazol. En algunos casos especialmente graves, se podría plantear la asociación con una equinocandina, sobre todo en aquellos pacientes con neoplasias hematológicas y aquellos con neutropenia. En todos casos se deberá considerar la posibilidad de resistencia a los azoles, concretamente en los Países Bajos y Europa Occidental podría llegar al 25%7.

Todos los pacientes que reciben voriconazol, especialmente aquellos que usan vía oral, deben realizar monitorización de los niveles séricos. La duración de la terapia depende de la localización de la infección y del estado de inmunosupresión del huésped, pero por lo general se extiende durante semanas-meses. Por ejemplo, en el caso de la aspergilosis pulmonar invasiva el mínimo son 12 semanas. Además, si los sujetos que han completado la terapia antifúngica tienen riesgo de recurrencia (especialmente los neutropénicos) se debe mantener o reiniciar la terapia antifúngica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ben-Ami R, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Enemy of the (immunosuppressed) state: an update on the pathogenesis of Aspergillus fumigatus infection. Br J Haematol 2010; 150:406.
  2. Ghez D, Calleja A, Protin C, et al. Early-onset invasive aspergillosis and other fungal infections in patients treated with ibrutinib. Blood 2018; 131:1955.
  3. Fernández-Ruiz M, Silva JT, San-Juan R, et al. Aspergillus tracheobronchitis: report of 8 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2012; 91:261.
  4. Thompson Iii GR, Cornely OA, Pappas PG, et al. Invasive Aspergillosis as an Under-recognized Superinfection in COVID-19. Open Forum Infect Dis 2020; 7: ofaa242.
  5. Horger M, Hebart H, Einsele H, et al. Initial CT manifestations of invasive pulmonary aspergillosis in 45 non-HIV immunocompromised patients: association with patient outcome? Eur J Radiol 2005; 55:437.
  6. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 63: e1.
  7. Fuhren J, Voskuil WS, Boel CH, et al. High prevalence of azole resistance in Aspergillus fumigatus isolates from high-risk patients. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2894.

 

ANEXOS

IMAGEN 1: Radiografía de tórax al ingreso.

 

IMAGEN 2: TAC de tórax con contraste.

 

IMAGEN 3: TAC de tórax.

 

 

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