Nódulos pulmonares reumatoideos. A propósito de un caso

AUTORES

1. Lucía López Vergara. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España.
2. Marta Miranda Hernández. Neumología, Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
3. Teresa Lanzuela Benedicto. Neumología, Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. Andrés Millaruelo Rami. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. María Martínez de Lagos Peña. Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro, España.
6. Paula Martín Soler. Anatomía Patológica, Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Alcañiz, Teruel. España.

RESUMEN

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una poliartritis simétrica y periférica. Al ser una enfermedad sistémica presenta una serie de afectaciones extraarticulares. A nivel pulmonar destacan, de mayor a menor prevalencia, la enfermedad pulmonar intersticial, la afectación pleural, los nódulos pulmonares reumatoideos y la secundaria a los fármacos empleados para su tratamiento. En el artículo se expone el caso de un paciente con diagnóstico de artritis reumatoide con hallazgo de nódulos pulmonares secundarios a la misma. Esta entidad es en su mayoría de los casos asintomática a excepción de las posibles complicaciones que se pueden derivar a los mismos. Suelen ser periféricos, pueden ser únicos o múltiples y con tendencia a la cavitación. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como las infecciones o neoplasias. No requieren de un tratamiento específico y su pronóstico es bueno. El síndrome de Caplan es la asociación de artritis reumatoide y neumoconiosis.

PALABRAS CLAVE

Artritis reumatoide, nódulos pulmonares reumatoideos, enfermedad pulmonar intersticial.

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease characterized by symmetric and peripheral polyarthritis. Being a systemic disease, it presents a series of extra-articular affectations. At the pulmonary level, interstitial lung disease, pleural involvement, rheumatoid pulmonary nodules and secondary to the drugs used for its treatment stand out, from highest to lowest prevalence. The article presents the case of a patient diagnosed with rheumatoid arthritis with a finding of pulmonary nodules secondary to it. This entity is mostly asymptomatic except for the possible complications that can be derived from them. They are usually peripheral, can be single or multiple, and have a tendency to cavitation. It is important to make the differential diagnosis with other entities such as infections or malignancy. They do not require specific treatment and their prognosis is good. Caplan syndrome is the association of rheumatoid arthritis and pneumoconiosis.

KEY WORDS

Rheumatoid arthritis, rheumatoid lung nodule, interstitial lung disease.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 57 años derivado desde las consultas de Reumatología por nódulos pulmonares.

Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador, con un índice de paquetes/año de 58. Sin contacto laboral con polvos inorgánicos. Hipertensión arterial y dislipemia. Sin antecedentes respiratorios de interés. En seguimiento por Reumatología desde hace 3 años por artritis reumatoide con Factor Reumatoide (FR) y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (Anti-CCP) positivos, en tratamiento con metotrexato.

A la valoración el paciente no aqueja sintomatología respiratoria y la exploración física es anodina, con correcta saturación de oxígeno y auscultación cardiopulmonar normal.

Se realizan las siguientes pruebas complementarias:

• Espirometría forzada con los valores FEV1 2.49 L (69%), FVC 3.38L (71%), FEV1/FVC 73.74.
• Prueba de difusión de monóxido de carbono (DLCO): DLCO 30.78 (103%), KCO 4.67 (92%).
• TC torácico: enfisema paraseptal en ambos lóbulos superiores junto con dos nódulos pulmonares, uno en lóbulo superior izquierdo (LSI) de 12 mm y otro de 10 mm en lóbulo inferior derecho (LID), ambos subpleurales, sin otros hallazgos.
• PET-TC: Nódulo subpleural en LSI con SUV máx 2.15 y en LID con SUV máx 1.6.

El paciente presenta mejoría clínica con remisión articular al iniciar tratamiento con metotrexato. Sin embargo, en las pruebas de imagen se evidencian nuevos nódulos pulmonares subcentrimétricos y crecimiento de los ya conocidos con aparición de cavitación en uno de ellos (imagen 1).

Con estos hallazgos se realiza una resección pulmonar atípica que incluye el nódulo de LID. En el estudio histológico se identifica una amplia zona de necrosis central, eosinófila, rodeada por empalizada histiocitaria con un ribete basófilo en la periferia de la necrosis, constituido por detritus celulares y polinucleares. No se reconocen células gigantes multinucleadas ni se aíslan micobacterias. Todos estos hallazgos son concordantes con nódulos pulmonares reumatoideos.

DISCUSIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, generalmente progresiva que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica. La incidencia es mayor entre los 25 y 55 años y de predominio en mujeres. Si existe actividad de la misma se puede ocasionar destrucción ósea y del cartílago articular. Al tratarse de una enfermedad sistémica, otros síntomas extraarticulares que pueden darse son la astenia, los nódulos subcutáneos, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis, alteraciones hematológicas o a nivel pulmonar¹. Los pacientes con títulos altos de FR y anti-CCP presentan mayor riesgo de enfermedad extraarticular².

Estimar la prevalencia de las manifestaciones pulmonares asociadas a la AR es complicada, en parte por la naturaleza subclínica de la mayoría de los pacientes entre otros motivos. Existen diferentes tipos de presentaciones de la AR a nivel del parénquima pulmonar, de mayor a menor prevalencia: enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), afectación pleural (derrame, pleuritis inducida por fármacos, empiema, neumotórax, hemotórax y fístula broncopleural entre otros), nódulos pulmonares reumatoideos y afectación secundaria a los fármacos empleados en el tratamiento^3,4.

El paciente expuesto en el caso clínico presentaba nódulos pulmonares reumatoideos. Estos constituyen la única manifestación pulmonar específica de la artritis reumatoide y su prevalencia varia en función de los estudios. Son más frecuentes en aquellos pacientes con AR de larga duración y concomitante con nódulos reumatoideos subcutáneos. Pueden ser únicos o múltiples y suelen localizarse en zonas periféricas o septos interlobulillares. En la mayoría de los casos, son asintomáticos y pueden estar cavitados. Sin embargo, la ruptura de estos nódulos cavitados puede derivar en complicaciones como el derrame pleural, neumotórax, fístulas broncopleurales, hemoptisis e infección^5,6.

Se detectan tras la realización de la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), dado que la radiografía de tórax tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico. Como se ha comentado previamente, pueden ser únicos o múltiples y en ocasiones cavitados, como se aprecia en la imagen anexa (imagen 1).

Requieren de un diagnóstico diferencial para descartar otras entidades como embolismos sépticos, infecciones por micobacterias y hongos, así como la naturaleza neoplásica de los mismos, especialmente en aquellos pacientes con antecedente tabáquico. Si la tendencia de los nódulos es a disminuir su tamaño se orienta a etiologías inflamatorias o infecciosas. En otros casos, fundamentalmente si se sospecha malignidad, se puede emplear la tomografía de emisión de positrones (PET), siendo más sensible para aquellos con diámetro igual o superior a 8 milímetros. También se debe emplear la probabilidad de malignidad del nódulo pulmonar dependiendo de las características del paciente ^2,7. En ocasiones los nódulos reumatoideos pueden ser secundarios al tratamiento antirreumático, por lo que se ha de interrumpir el tratamiento.

Los hallazgos histológicos compatibles con nódulos reumatoideos son los siguientes: área de necrosis central, envuelto por una capa de histiocitos en empalizada, rodeado de tejido de granulación e inflamación crónica.

Los nódulos pulmonares asintomáticos no requieren un tratamiento específico. Su pronóstico es por lo general bueno y pueden resolverse de forma espontánea o tras el inicio de tratamiento biológico. No obstante, en ocasiones los nódulos pulmonares reumatoideos pueden necrosarse y cavitarse en la cavidad pleural, creando una fístula broncopleural que puede derivar en un neumotórax o hemotórax. Por tanto, incrementar el riesgo de empiema, si bien es poco frecuente^2,3.

El síndrome de Caplan comprende la asociación de artritis reumatoide y neumoconiosis relacionada con la inhalación de polvos inorgánicos, como el carbón, amianto o sílice. Se caracteriza por un desarrollo rápido de los nódulos junto con obstrucción al flujo aéreo. Puede derivar en una fibrosis progresiva. A nivel histológico, los nódulos de Caplan asocian u polvo alrededor de la zona necrótica central. No existe un tratamiento efectivo pero el pronóstico es bueno^1,2.

En conclusión, los nódulos pulmonares reumatoideos constituyen la única manifestación específica de la artritis reumatoide a nivel pulmonar. Es de gran importancia realizar el diagnóstico diferencial con entidades infecciosas y neoplásicas. No precisan de tratamiento específico excepto en caso de complicación de los mismos.

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ANEXO