Pancreatitis aguda. Artículo monográfico

AUTORES

1. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
2. Sergio Fernández García. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Paula Garrido Ortega. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
4. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
5. Mirian Millán Barahona. Enfermera Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
6. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera Hospital Clínico Universitario de Valencia.

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una inflamación repentina del páncreas y en ocasiones de los tejidos adyacentes. Supone uno de los principales motivos gastrointestinales de consulta médica de urgencia, y entre las causas más frecuentes se encuentra la litiasis biliar y el consumo crónico de alcohol. En cuanto a la incidencia, se estiman de 10 a 40 casos por cada 100.000 habitantes por año, con una severidad que varía desde formas leves a moderadamente graves y graves. La mayoría de los pacientes presentan pancreatitis aguda de tipo intersticial que se resuelven favorablemente sin complicaciones, mientras que en un 10% de los casos, evolucionan a pancreatitis aguda necrotizante con una mortalidad en torno al 30%. La clínica característica es un dolor abdominal de inicio súbito que puede irradiarse al tórax y a la espalda, y que a menudo se acompaña de náuseas y vómitos. El diagnóstico requiere de: una exploración física inicial, presencia de sintomatología, análisis de laboratorio con determinaciones séricas de lipasas y amilasas, y pruebas de imagen del abdomen como la resonancia magnética o la tomografía axial computarizada. El manejo de esta patología se basa en la reposición temprana de líquidos, el tratamiento adecuado del dolor preferentemente con opiáceos y un correcto soporte nutricional.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis aguda, dolor abdominal, colelitiasis, etanol.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a sudden inflammation of the pancreas and sometimes of adjacent tissues. It is one of the main gastrointestinal reasons for medical emergency consultation, and among the most frequent causes are biliary lithiasis and chronic alcohol consumption. The incidence is estimated at 10 to 40 cases per 100,000 inhabitants per year, with severity ranging from mild, to moderately severe and severe forms. Most patients present with acute interstitial pancreatitis that resolves favorably without complications, while 10% of the cases turns to acute necrotizing pancreatitis with a mortality rate of around 30%. The characteristic clinical presentation is abdominal pain with sudden onset that may radiate to the thorax and back, and is often accompanied by nausea and vomiting. Diagnosis requires: an initial physical examination, presence of symptoms, laboratory tests with serum lipase and amylase determinations, and imaging tests of the abdomen such as MRI or CT scan. The management of this pathology is based on early fluid replacement, adequate pain treatment, preferably with opiates, and proper nutritional support.

KEY WORDS

Acute pancreatitis, abdominal pain, cholelithiasis, ethanol.

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una inflamación súbita del páncreas y en ocasiones de los tejidos adyacentes. Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. En la actualidad, la pancreatitis aguda representa una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo que requiere de consulta médica urgente. El espectro clínico y de gravedad varía desde formas leves (los pacientes no presentan insuficiencia orgánica ni complicaciones sistémicas), a formas moderadamente graves (existen complicaciones locales o sistémicas que se resuelven en 48 horas) y formas graves o muy graves con una o más complicaciones locales, daño orgánico persistente durante más de 48 horas o daño multiorgánico. Dada la severidad de esta fase la tasa de mortalidad supera el 30%^1,2.

La mayoría de los pacientes desarrollan pancreatitis de tipo intersticial, donde en las imágenes se observa un tejido edematoso que hace referencia a la inflamación del páncreas, siendo la mayoría de los casos autolimitados. Sin embargo, del 5 al 10% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrolla pancreatitis necrosante asociada a un curso prolongado y más grave de la enfermedad, donde se observa necrosis pancreática y peripancreatica^1,3.

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia de pancreatitis aguda ha aumentado en los últimos 10 años debido a una alta prevalencia de obesidad, consumo de alcohol y colelitiasis. Típicamente afecta a pacientes de entre 40-60 años de edad y se estima que ocurren 10-40 casos por cada 100.000 habitantes por año a nivel mundial⁴. Existen diferencias por sexo entre las causas que originan la pancreatitis, siendo más frecuente la litiasis biliar en mujeres mientras que en varones lo es la etiología alcohólica^2,5.

Por otro lado, las muertes causadas por la pancreatitis aguda oscilan entre 3-6%, dependiendo de su severidad, lo cual aumenta a un 30% en los casos severos³.

ETIOLOGÍA

Los cálculos biliares suponen la principal causa de pancreatitis aguda y representan un 38-40% de los casos. La migración de los cálculos de la vesícula biliar puede generar una obstrucción en el conducto biliar común, el conducto pancreático o en ambos, pudiendo provocar así el proceso inflamatorio.

El consumo de alcohol es la segunda causa más frecuente, representa el 30-35% de los casos y se estima que de las personas que abusan del consumo de alcohol de forma crónica, un 10% presentará un episodio de pancreatitis aguda. Este riesgo aumenta con el consumo de más de 50 gramos al día de alcohol durante 5 años, pudiendo hablar de consumo excesivo de alcohol cuando se sobrepasan los 80 gramos por día³.

Existen otras causas menos frecuentes como la ingesta de fármacos, alteraciones postquirúrgicas, infecciones víricas, hipertrigliceridemias, post- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o hipercalcemias. Sin embargo, en un 10-15% de los casos no se identifica ninguna causa subyacente y se consideran pancreatitis agudas idiopáticas^2,3,5.

CLÍNICA:

La pancreatitis aguda casi siempre se presenta como un proceso de urgencia que en muchos casos requiere de asistencia sanitaria y hospitalización. La presentación típica es un dolor abdominal severo y constante localizado en el cuadrante superior izquierdo, región periumbilical o epigastrio. Normalmente se trata de un dolor de inicio súbito y que puede irradiarse al tórax y a la espalda (dolor en cinturón), empeora al caminar o acostarse en decúbito dorsal, y mejora sentado y cuando el paciente se inclina hacia adelante. En el 80% de los casos está asociada a vómitos y en el examen físico se observa dolor a la palpación epigástrica. Resulta imprescindible realizar las pruebas diagnósticas pertinentes para descartar diagnósticos diferenciales como colelitiasis, perforación de úlcera péptica e incluso infarto agudo de miocardio^3,4,7,8.

El signo de Grey Turner (equimosis de los flancos) y el signo de Cullen (equimosis de la región umbilical) indican extravasación de exudado hemorrágico, ocurren en < 1% de los casos y sugieren un pronóstico desfavorable¹.

FACTORES DE RIESGO:

Entre los factores de riesgo de la pancreatitis aguda se encuentra: el consumo de cannabis, la obesidad, la enfermedad intestinal inflamatoria, la enfermedad renal crónica, el hábito tabáquico y la diálisis peritoneal.

Además, el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda por cálculos biliares se ve influenciado por la dieta, aumenta con la ingesta de grasas saturadas, colesterol, carnes rojas y huevo, mientras que disminuye con la ingesta de fibra. También se ha observado mayor predisposición por el sexo femenino y edades avanzadas^3,4,9.

DIAGNÓSTICO:

Para establecer un diagnóstico de pancreatitis aguda se requiere la presencia de al menos dos de los siguientes criterios:

• Dolor abdominal agudo, de inicio súbito, persistente, a nivel de epigastrio, el cual puede irradiar hacia la espalda.
• Niveles séricos de amilasa o lipasa elevados mínimo tres veces los valores normales.
• Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética como colecciones intraabdominales.

A través de los estudios de laboratorio la elevación de la amilasa y/o lipasa sérica debe ser mínimo 3 veces el límite superior de los valores normales. La lipasa se considera el indicador óptimo para el diagnóstico de pancreatitis y es más específico que la amilasa. Además, se mantiene elevada por más tiempo que la amilasa tras el comienzo de la sintomatología^4,10.

Las pruebas de imagen como el ultrasonido permite determinar la etiología pero carece de utilidad diagnóstica en la pancreatitis. Sin embargo, la tomografía computarizada con medio de contraste (TAC) y la resonancia magnética, si son de gran utilidad diagnóstica. El TAC se considera el método estándar para determinar el grado de severidad e identificar complicaciones tanto pancreáticas como extrapancreáticas, colecciones, derrame pleural e infartos en distintos órganos. Un estudio radiológico de tórax y abdomen, una ecografía y una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) pueden orientar el diagnóstico y valorar la presencia de infección a nivel pancreático^2,4,8.

A través del examen físico podemos observar una disminución de los ruidos intestinales, una distensión abdominal y un dolor abdominal intenso que se irradia a la espalda y que se acentúa con la palpación o la tos¹.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la pancreatitis aguda es sintomático. Independientemente de si se trata de una pancreatitis aguda leve o una pancreatitis aguda severa, el manejo básico incluye: reposición temprana de líquidos en función del objetivo, analgesia y soporte nutricional.

El correcto manejo de la fluidoterapia durante las primeras horas se ha vinculado con una menor morbimortalidad. Las soluciones cristaloides como la solución salina 0,9% o el ringer lactato, son las elegidas para tratar la importante fuga capilar que lleva al paciente con pancreatitis aguda a una disminución del volumen circulante efectivo, shock y hemoconcentración. Los volúmenes y velocidades de las perfusiones deben ser determinados por la respuesta clínica individual de cada paciente^3,11.

El alivio adecuado del dolor requiere el uso de opioides parenterales como morfina, hidromorfona o fentanilo, ya que debido al dolor severo de la enfermedad, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINES) resulta en muchos casos ineficaz. Cuando no existe mejoría con el tratamiento farmacológico se puede utilizar el bloqueo epidural. A través de este, se ha observado una disminución de la mortalidad, menor extensión de la necrosis, control de la acidosis, vasodilatación esplácnica y mejora de la microcirculación^3,6,11.

En lo que a la nutrición respecta, se recomienda que los pacientes permanezcan en dieta absoluta durante las primeras 48-72 horas. La nutrición enteral debe instaurarse lo antes posible cuando el dolor haya disminuido, ya que se asocia con menor morbilidad, para ello puede hacerse uso de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben controlarse durante las primeras 24-48 horas en una unidad de cuidados intensivos, y en ocasiones pueden requerir de tratamiento quirúrgico y antibiótico^1,3,7,12.

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