Optimización de la recuperación post-tromboembolismo pulmonar a través de la rehabilitación física

AUTORES

1. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad potencialmente mortal que puede generar secuelas físicas, funcionales y psicológicas. La rehabilitación puede desempeñar un papel clave en la recuperación. No hay un programa estandarizado en este tipo de pacientes como ocurre con los pacientes con EPOC, aun así, en los estudios realizados, se ha visto que una rehabilitación respiratoria ofrece una mejoría en el desacondicionamiento físico, en la calidad de vida y en la disnea.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, embolia pulmonar, nutrición.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism is a potentially fatal disease that can cause physical, functional and psychological consequences. Rehabilitation can play a key role in recovery. There is no standardized program in this type of patient as is the case with patients with COPD, even so in the studies carried out, it has been seen that respiratory rehabilitation offers improvement in physical deconditioning, quality of life, and dyspnea.

KEY WORDS

Rehabilitation, pulmonary embolism, nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) cuya presentación es la trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP), es el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente después del infarto de miocardio o el ictus¹. La incidencia anual del TEP es de 39-115/100000 habitantes, viéndose un aumento de la incidencia anual a lo largo de los años. Así mismo, la incidencia de TVP es de 53-162/1000000 habitantes. La OMS reveló que entre 15 y 55 años la tasa de mortalidad por TEP en mujeres es de 8 a 13 por 1000 mujeres europeas, y la tasa de mortalidad en hombres es de 2 a 7 por 1000 hombres europeos².

El tromboembolismo pulmonar puede cursar de forma asintomática o con disnea, dolor torácico, hemoptisis, malestar general, síncope, arritmias, muerte súbita… La inestabilidad hemodinámica es una presentación clínica rara, aunque indica la presencia de un TEP central o extenso con reserva hemodinámica reducida¹.

A la hora de establecer el diagnóstico es importante conocer los factores predisponentes (tabla 1), como los criterios de exclusión de la embolia pulmonar. Estos criterios constan de 8 variables clínicas que tienen una asociación significativa con la ausencia de TEP: edad <50 años, pulso <100 lpm, Saturación de oxígeno <94%, ausencia de inflamación unilateral en extremidades inferiores, ausencia de hemoptisis, ausencia de traumatismo o cirugía reciente, ausencia de antecedentes de ETEV y ausencia de tratamiento hormonal oral. Varios estudios indican que se puede excluir el TEP en aquellos pacientes con una probabilidad clínica baja y cumplen los criterios de exclusión¹.

Una vez que se sospeche el diagnóstico, se debe de comenzar con la anticoagulación, si no, hay un riesgo de recurrencia del 50% a los 3 meses. En un 90% de los TEP se originan a raíz de una TVP que ha pasado desapercibida³.Actualmente se recomienda la administración de anticoagulantes no dependientes de vitamina K, estos fármacos se pueden administrar por vía oral en dosis fija y no es necesario un control de laboratorio⁴.Se utilizan, salvo en caso de pacientes con síndrome antifosfolípido triple positivo, embarazadas, lactantes o pacientes con insuficiencia renal con filtrado glomerular < 15 ml /min, exceptuando el dabigatrán que no está indicado en filtrados glomerulares < 30 ml/min⁵.

En la mayoría de los casos que tenga un factor de riesgo reversible, se recomienda una anticoagulación de al menos 3 meses, sin embargo, en aquellos casos en los que el factor de riesgo no sea reversible se debe recomendar una anticoagulación prolongada o indefinida⁶.

El embolismo pulmonar interfiere en la circulación y en el intercambio de gases. La causa principal de muerte es la insuficiencia del ventrículo derecho causado por una sobrecarga de presión, está presión arterial pulmonar aumenta si se ocluye más del 30-50% del área del lecho arterial. La gravedad del TEP vendrá determinada por la disfunción del ventrículo derecho.¹

Los síntomas físicos como disnea, mareos, dolor torácico y malestar durante el ejercicio pueden continuar y convertirse en una condición crónica, aunque no se vea ningún trombo residual. Además estos pacientes presentan ansiedad y/o insomnio⁴.

Hasta un 50% de los pacientes pueden desarrollar un síndrome post-tromboembolismo pulmonar(SEPP), que incluye desde pacientes con disnea persistente hasta la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC) asociado o no a la hipertensión pulmonar (HPTEC)⁷. La EPTEC presenta una trombosis persistente, causa bloqueos permanentes sin causar un aumento de presión en las arterias pulmonares. La HPTEC es la forma más grave de síndrome post-TEP, alrededor de un 3% lo desarrolla⁴.

La rehabilitación pulmonar es un programa de intervención integral que combina entrenamiento físico y educación sobre su enfermedad. Debido al corto tiempo de aplicación en el paciente con TEP, no se ha desarrollado un modelo de rehabilitación unificado ni unos criterios de evaluación como en la Enfermedad pulmonar crónica obstructiva, aunque también se hace rehabilitación pulmonar en pacientes con otras enfermedades respiratorias crónicas como asma, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial².

Hay varios estudios que han demostrado que un programa de rehabilitación en pacientes con Post TEP es seguro, mejora las condiciones físicas del paciente y mentales a largo plazo².

Boon et al⁸, realizan un estudio observacional con pacientes que presentan disnea persistente asociada a una limitación funcional a partir de tres meses del episodio trombótico. Estos pacientes realizan un programa de rehabilitación,que consta de 2 sesiones semanales de 30-40 minutos de ejercicio de resistencia y 30 minutos de ejercicios de fuerza durante 12 semanas⁸. El ejercicio aeróbico se puede realizar en un cicloergómetro o cinta de correr a un 70-80% de frecuencia cardiaca máxima. El ejercicio de fuerza consiste en 3 series de 8 repeticiones cada uno, con una intensidad del 75% de repetición máxima. El resultado del estudio concluye que el programa de rehabilitación era seguro, mejoraba la intensidad del entrenamiento, la calidad de vida y la fatiga.

Se ve que en pacientes con enfermedades pulmonares difusas, la respuesta cardiopulmonar es insuficiente al ejercicio.La limitación al ejercicio se debe a un deterioro vascular pulmonar y/o cardiovascular en todos los pacientes con HPTEC y en más de la mitad sin HPTEC⁸.

Boon et al, concluye que ofrecer un programa de rehabilitación pulmonar personalizado a estos pacientes es seguro y prometedor por la mejoría observada, pero se requieren más estudios para determinar que pacientes se beneficiarían de la rehabilitación⁸.

Haukeland-Parker et al⁹, realiza un estudio clínico aleatorizado con el objetivo de determinar si el programa de rehabilitación pulmonar ambulatorio genera una disminución de la disnea y una mejora en la calidad de vida. La intervención consistió en realizar un programa de rehabilitación durante 8 semanas, 2 veces a la semana realizando programa de rehabilitación respiratoria existente: ejercicios de relajación, de resistencia, además de una sesión educativa. Se objetiva una reducción de la disnea, mejoría en la capacidad del ejercicio y mejoría en la calidad de vida.

Dharmavaramet al⁶, en los estudios FOCUS y ELOPE observaron que en pacientes que habían sufrido un TEP, se asociaba una peor calidad de vida al IMC alto, al sexo femenino, a padecer una enfermedad cardiopulmonar previa y mala capacidad de ejercicio al mes. En la mitad de los pacientes post TEP, se encuentra un desacondicionamiento muscular. Indica que la prueba de esfuerzo (CPET) es fundamental para evaluar las limitaciones del paciente y distinguir causas como el desacondicionamiento físico o insuficiencia cardiaca derecha. Recalca que la rehabilitación temprana es segura y efectiva, aunque se iniciaba al mes del episodio. Según este estudio determina que el programa de rehabilitación debería durar de 8 a 12 semanas, 3 veces a la semana. Cada sesión constaría de 5 a 10 minutos de calentamiento, 20 a 45 minutos de actividad aeróbica y un estiramiento de 5 a 10 minutos. También se incluía un entrenamiento de fuerza. La intensidad varía entre 55-90% de la frecuencia cardiaca máxima o entre un 40-85% del VO₂ máximo. La intensidad del ejercicio se clasifica según la frecuencia cardiaca máxima⁶:

• Ejercicio ligero: <60% de la frecuencia cardiaca máxima.
• Ejercicio moderado: 60-69% de la frecuencia cardiaca máxima.
• Ejercicio intenso: >80% de la frecuencia cardiaca máxima.

Se debe prescribir ejercicio con intensidad leve o moderada en este tipo de pacientes.

Se han realizado estudios de la telerehabilitación, indican que es igual de efectiva que la rehabilitación presencial, aun así, debería haber más estudios para validar estos hallazgos⁶.

El entrenamiento físico mejora la función del músculo esquelético, la adaptabilidad cardiopulmonar y tolerancia al ejercicio¹³. El entrenamiento de fuerza de miembros superiores e inferiores, incluye entrenamiento con mancuernas. El entrenamiento aeróbico es el pilar de la rehabilitación cardiaca, se ha observado hasta una reducción del 20% de la mortalidad por cada MET (equivalente metabólico) de mejoría. El entrenamiento puede ser⁶:

• Entrenamiento continúo de intensidad moderada:Es una actividad aeróbica que se encuentra dentro del 60 % de frecuencia cardiaca máxima o 12-13 en la escala Borg.
• Entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT): Este tipo de entrenamiento mejora significativamente la función muscular respiratoria, la ventilación, la difusión pulmonar y el intercambio alveolo capilar. Además, se obtienen VO₂ máximo más alto.
• Entrenamiento de flexibilidad: El Yoga tiene beneficios en pacientes con un infarto agudo de miocardio. Mientras que el Taichí mejora la resistencia aeróbica.

En la rehabilitación pulmonar es importante el entrenamiento respiratorio para fortalecer los músculos respiratorios. Los entrenamientos de carga pueden ejercitar los músculos inspiratorios y los del diafragma. Varios estudios han demostrado que el entrenamiento respiratorio puede aumentar la presión inspiratoria máxima y el volumen corriente. Son útiles los dispositivos de entrenamiento respiratorio, mejorando la resistencia respiratoria y aliviando los síntomas de la disnea².

El uso de la ventilación no invasiva mejora la función pulmonar. Sin embargo, hay ciertos riesgos como el daño al diafragma².

Højen et al⁴, la rehabilitación mejora la aptitud física y el bienestar mental, incluida menor disnea,capacidad funcional, calidad de vida y de sueño. No se produjeron efectos adversos relacionados con las intervenciones de ejercicio como embolia pulmonar recurrente o hemorragia.

Yu et al², refiere que la mayoría de los estudios incluidos en su revisión, sugieren que la rehabilitación pulmonar mejora la capacidad de ejercicio, alivia los síntomas de disnea y mejora la calidad de vida.Aunque estos estudios tienen tamaños de muestra pequeños y tiempos de seguimiento cortos.

Garin et al³, realiza una búsqueda bibliográfica para ver si tras el diagnóstico de TVP está recomendada la inactividad y si el comienzo de una rehabilitación precoz podría mejorar la disnea y la calidad de vida de estos pacientes. Concluye que una rehabilitación precoz se asocia a una menor incidencia de TVP y TEP y menor mortalidad, además de que, un programa de rehabilitación sería seguro. De hecho, aconsejan la movilización precoz del paciente con TVP pasadas las 5 horas de la primera dosis de heparina de bajo peso molecular, 3 horas tras la primera dosis de los fármacos anticoagulantes y 24 horas tras la administración de heparina no fraccionada.

¿Hay algún tipo de restricción para estos pacientes?

Hay que tener en cuenta que estos pacientes tienen algunas restricciones como: evitar actividades de alto riesgo para evitar traumatismos, evitar masajes en la extremidad afectada si ha tenido un TVP, y masajes profundos, no viajar en avión hasta que hayan pasado 4 semanas posterior al evento, no realizar actividad física excesiva que genere síntomas intensos (disnea, tos ..)¹⁰.

Como en la rehabilitación de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es importante que el paciente esté informado de cuál es su enfermedad, conozca la medicación que toma y los alimentos que pueden interaccionar con dicha medicación.

Una educación sanitaria sobre la enfermedad en sí y cómo prevenir las recurrencias de la embolia puede motivar a los pacientes a regular la medicación y desarrollar hábitos de vida saludables y adherencia al tratamiento².

Es importante la intervención psicológica, ya que estos pacientes presentan depresión, ansiedad².

De igual forma, estos pacientes tienen que llevar una dieta equilibrada como la dieta mediterránea (tabla 2), además pueden tomar anticoagulantes dependientes de vitamina K como elsintrom o no dependientes de la vitamina K como el dabigatrán, rivaroxabán, endoxabán.

De forma general, se recomienda a estos pacientes evitar la ingesta de alcohol porque aumenta el efecto anticoagulante. Hay suplementos que causan interacciones como el ajo que inhibe la agregación plaquetaria y puede causar una anticoagulación significativa¹¹; la combinación de ácido alfa-lipoico con vitamina E también aumenta la anticoagulación, y puede interaccionar con el efecto de anticoagulación a largo plazo¹¹.

Los pacientes que toman anticoagulantes dependientes de vitamina K, tienen que tener cuidado con los alimentos ricos en vitamina K, no hay que dejar de consumirlos, pero no se pueden consumir en altas cantidades seguido de días sin consumo. Estos alimentos son las verduras de hoja verde como espinacas, acelgas, brócoli, lechuga, repollo, también se encuentra en el aceite de soja, perejil, cilantro, té verde, hígado¹².

Los pacientes que toman anticoagulantes no dependientes de vitamina K, no interaccionan tanto con los alimentos ni medicamentos. Sin embargo, suplementos como la hierba de San Juan pueden disminuir su efecto anticoagulante¹³. También puede generar interacción Ginseng, Jengibre, aloe vera, cúrcuma, arándanos¹³.

Como se ha comentado previamente, se recomienda una dieta equilibrada, que según la Fundación Española del Corazón es: 3 o 4 raciones de verduras y hortalizas al día, 3 piezas de fruta al día, 3 raciones de cereales integrales al día, 1 o 2 raciones de lácteos al día, de 3 a 6 cucharadas de aceite, unos 25-30 gramos de frutos secos al día, 3 raciones de legumbres a la semana, 3 o 5 raciones de pescado, carne blanca o huecos a la semana, por último se aconseja consumir la carne roja, embutido, fiambre o dulce de forma esporádica¹⁴.

CONCLUSIONES

En los pacientes que han sufrido un tromboembolismo pulmonar, se recomienda el ejercicio de intensidad leve a moderada, de manera precoz para disminuir la recurrencia de TEP, disminuir la disnea y mejorar la calidad de vida.

En general la mayoría de los estudios proponen un programa de rehabilitación pulmonar para este tipo de pacientes de una duración de 8 a 12 semanas, 2-3 veces a la semana, con un entrenamiento aeróbico y de fuerza. El entrenamiento aeróbico consta de una parte de calentamiento de casi 10 minutos, una de entrenamiento de 20-40 minutos y una parte de estiramientos de casi 10 minutos. A la hora de realizar el entrenamiento de fuerza se trabajarán los músculos del tren superior (bíceps, tríceps, pectoral) y del tren inferior (glúteos, gastrocnemio). Se pueden realizar ejercicios que ayuden a la expansión torácica. Una parte importante del programa de rehabilitación pulmonar es ir a las sesiones educativas impartidas por personal sanitario, con el objetivo de que el paciente se conciencie de su enfermedad y del tratamiento a seguir. La dieta tiene que formar parte de la educación recibida ya que hay alimentos que pueden interaccionar con los fármacos anticoagulantes.

En un futuro se requieren más ensayos con muestras más grandes para ver la efectividad de estos programas.

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ANEXOS

TABLAS:

1. Factores predisponentes. Realizada por María Pilar Solsona Anadón.

2. Recomendaciones nutricionales. Realizada por María Pilar Solsona Anadón.