Ostomías

 

AUTORES

1. Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Las ostomías se definen como aquellas aberturas artificiales realizadas por medio de una intervención quirúrgica entre cavidades o conductos y la superficie corporal, cuyo objetivo es establecer una comunicación desde el interior del cuerpo hacia el exterior. Cada uno de los estomas presenta sus características propias, pero el cuidado de estos puede ser considerado igual para todos salvo algunas consideraciones específicas de cada tipo de ostomía. Los cuidados de este tipo de lesiones son una práctica habitual de las/los enfermeras/os en el ámbito de sus competencias, ofreciendo una atención integral a las personas portadoras de una ostomía y a su familiar o cuidador en las distintas fases de todo su proceso.

Las intervenciones enfermeras comprenden la valoración previa a la cirugía, el marcaje y el manejo del estoma y de los dispositivos de ostomía, y el seguimiento de estos pacientes con permanente asesoramiento y educación para el autocuidado que les permita alcanzar su autonomía. Todas las actuaciones están destinadas, también, a evitar o detectar, precozmente, las posibles complicaciones y a alcanzar unos resultados en salud positivos que permitan al paciente reintegrarse lo antes posible a su vida social y laboral.

PALABRAS CLAVE

Ostomía, estoma, enfermería, intervención.

ABSTRACT

Ostomies are defined as those artificial openings made by means of a surgical intervention between cavities or ducts and the body surface, whose objective is to establish communication from the inside of the body to the outside. Each stoma has its own characteristics, but their care can be considered the same for all of them, except for some specific considerations for each type of ostomy. The care of this type of lesions is a common practice of nurses within the scope of their competencies, offering comprehensive care to ostomy wearers and their family or caregiver in the different phases of the whole process.

Nursing interventions include the assessment prior to surgery, the marking and management of the stoma and ostomy devices, and the follow-up of these patients with permanent counselling and education for self-care that allows them to achieve their autonomy. All actions are also aimed at preventing or detecting possible complications early and achieving positive health outcomes that allow the patient to reintegrate into their social and working life as soon as possible.

KEY WORDS

Ostomy, stoma, nursing, intervention.

DESARROLLO DEL TEMA

Las ostomías forman parte de los procedimientos quirúrgicos en la práctica de la cirugía, con una alta repercusión sobre los pacientes y sus familiares, donde el personal médico y de enfermería son de gran relevancia en la educación a los pacientes sobre las curas relacionadas con la movilidad e higiene, la dieta y cuidados específicos de la ostomía. Los pacientes ostomizados presentan particularidades específicas, físicas y psicológicos que inciden en sus relaciones familiares y sus amistades, generando un alto nivel de ansiedad y cambios en el estilo de vida, que tienen que ser contrarrestados con una adecuada información de su enfermedad y los cuidados imprescindibles para tener una mejor calidad de vida.

Realizar la cura de una ostomía supone no solo el cuidado del estoma en el postoperatorio, sino también la educación del paciente para su cuidado y para que aprenda a vivir con ello, el soporte personal, ya que en numerosas ocasiones supone un impacto psicológico muy fuerte².

DEFINICIÓN DE OSTOMÍA:

Una ostomía es la apertura de una cavidad vacía a la piel, normalmente a la pared abdominal que permite el flujo de las heces o la orina desde el intestino o el tracto urinario hacia el exterior. Dependiendo su origen, la ubicación puede estar en cualquier punto del tracto digestivo, respiratorio o urológico.
En general, son cirugías resultado de patologías como el cáncer, enfermedad de Crohn o diverticulitis. También puede ser el resultado de una obstrucción intestinal o lesión del sistema tanto digestivo como urinario.

El estoma se asemeja a la parte interna de la mejilla: de color rosa y húmedo. Al principio puede estar hinchado, pero esta hinchazón va disminuyendo con el paso del tiempo.
Al estoma se fija una bolsa para recoger los gases y las heces que pueden ser líquidas, pastosas o formadas. Existen varios tipos de bolsas recolectoras que se utilizan dependiendo del tipo de estoma y según la necesidad. Hay bolsas abiertas, cerradas, de una o de dos piezas, transparentes, opacas, de diferentes medidas y marcas comerciales. Algunas bolsas tienen una válvula para liberar los gases. También se puede poner un desodorizante por ostomías a la bolsa para evitar olores. La bolsa se tiene que vaciar o cambiar cuando se ha llenado un tercio o la mitad de su capacidad.

Es importante mantener la piel que rodea el estoma limpia y seca. Se tiene que lavar el estoma y la piel que lo rodea suavemente con agua y jabón.

• Según el aparato que afecte la ostomía puede ser digestiva, urológica o respiratoria.

• Según la temporalidad puede ser temporal (3-4 meses), de protección o definitivas.

• Según la función pueden ser de eliminación, de alimentación, respiración y drenaje.

• Por último, según el tipo de cirugía pueden ser programadas o urgentes^1,2,4,5.

 

CLASIFICACIÓN DE OSTOMÍAS:

OSTOMÍAS DIGESTIVAS:

Son todas aquellas ostomías que tienen su punto de salida a cualquier punto del aparato digestivo.

• Pueden ser de eliminación, de alimentación o de drenaje.
• Pueden estar ubicadas a boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno y íleon), intestino grueso (ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigma), recto y canal anal.
  • A nivel de la faringe y el esófago suelen ser fístulas donde sale saliva, producido por la radiación.
  • La faringostomia y la esofagostomia son ostomías de drenaje. A veces necesitan una gastrostomía para dejar que cicatrice la fístula. En estos casos se necesita una nutrición enteral por SNG (sonda nasogástrica) o sonda PEG (Sonda percutánea directamente al estómago).
  • A nivel del estómago la gastrostomía es una ostomía de alimentación. Indicada en casos de afectación de faringe, laringe y esófago y casos donde no hay tolerancia vía oral.
  • A nivel de intestino delgado, la gran parte del líquido intestinal (7L) se absorbe a tripa delgado y aproximadamente 1,5L de líquido atraviesan la válvula ileocecal. El colon absorbe gran parte de esta cantidad y entre 100-200ml se eliminan diariamente por las heces.
  • La yeyunostomía se utiliza por alimentación y la Ileostomía se utiliza por eliminación.
  • La Duodenostomia no se suele utilizar, pero también se utiliza por alimentación.

 

Los tipos de ileostomías su los siguientes:

• Ileostomía terminal: Implica una sección transversal y cumplida del íleon. A menudo se tiene que hacer una segunda boca llamada fístula mucosa.

• Ileostomía lateral: Se realiza una incisión longitudinal del íleon, de forma que no se secciona completamente el intestino. Acostumbra a ser una ileostomía lateral terminal.

• Técnica de Brooke: Creación de una ileostomía prominente con eversión del extremo ileal, implantándola de tal forma que protruye entre 3-5 cm y suturando la mucosa de la piel.

• Ileostomía lateral o en asa: Consiste en exteriorizado el íleon a través de una varilla o tutor rígido y suturar el extremo proximal y distal a la piel.

A nivel del intestino grueso se denominan colostomías. Una ostomía a nivel de colon lleva a menos problemas de absorción de nutrientes. Si hay un problema en la válvula ileocecal, el alimento pasa muy rápido al colon y no hay una buena absorción. Las heces acostumbran a ser más pastosas y con más olor. Las causas pueden ser enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, traumatismos, oclusiones, perforaciones y cáncer.

Se llama colectomía cuando se saca un trozo parcial o total del colon. En las colostomías, el más habitual es el colon ascendente y descendente. Los tipos de colostomías son:

• Colostomía Terminal: Implican una sección transversal y cumplida del colon. Es la más frecuente. (Millas, Hartmann, Devine, cañón de escopeta).

• Colostomía lateral: Se realiza una sección longitudinal del colon, no se secciona completamente. La función más importante es la de descompresión intestinal. Suelen ser temporales y de protección.
• Colostomía tipo Millas: Afectación del sigma o recto. Amputación completa del recto. Se acostumbra a hacer a nivel de colon descendente o sigmoideo. Es definitiva, es decir, no se puede reconstruir.
• Colostomía tipo Hartmann: El colon proximal se aboca al exterior. Es una de las más comunes temporales, pero puede ser definitiva.

• Colostomía doble o cañón de escopeta: El colon es seccionado y los dos extremos se fijan a la piel juntos o dejando un puente cutáneo entre ellos.

• Colostomía tipo Devine: Los dos extremos del colon se exteriorizan de forma separada y a distancia.
• Colostomía en asa: Colostomía lateral donde el colon transverso o sigmoideo es exteriorizado y mantenido.

 

OSTOMÍAS UROLÓGICAS:

Todas son ostomías de eliminación. Algunas temporales, otras definitivas. Reciben el nombre de derivaciones urológicas. Las causas de derivaciones urológicas son tumorales, uropatías obstructivas, vejiga neurógena, causas congénitas o traumatismos del aparato urinario.

Tipo de ostomías urológicas:

• Nefrostomía.

• Pielostomia.
• Uretrostomia cutánea.
• Ureteroileostomia tipo Bricker.
• Cistostomía o uretrostomia.

 

OSTOMÍAS RESPIRATORIAS:

Tienen la función de mantener abierta la vía respiratoria y se localizan en la base del cuello. La ostomía más habitual es la traqueotomía, puede ser temporal o definitiva. La otra, la traqueostomía, es definitiva.
TRAQUEOTOMÍA: Orificio a la tráquea a nivel del cuarto/quinto cartílago, por debajo del anillo cricoides.

TRAQUEOSTOMÍA: Implica exteriorización de la tráquea y amputación de laringe.

La diferencia entre la primera y la segunda es que la traqueotomía es de urgencia por obstrucción de las vías respiratorias y la traqueostomía implica una amputación y se extrae la tráquea; es irreversible^1-5.

 

MANEJO DE LA OSTOMÍA:

Para el PRE-OPERATORIO, en primer lugar, tiene que realizarse el marcaje del estoma antes de empezar con los laxantes y los edemas porque esto provocará distensión abdominal. El marcaje permitirá que se eviten las complicaciones posteriores por la mala ubicación del estoma y la dificultad para mantener los dispositivos adheridos.

• Colostomía: hemiabdomen derecho o izquierdo.

• Ileostomía: hemiabdomen derecho.

• Urostomía: ambos hemiabdomenes, pero preferentemente derecho.

 

Para la preparación intestinal se tiene que hacer una dieta sin residuos unos días antes para hacer menos heces y evitar los residuos. Además, tiene que ser sin fibra.

Los días previos también se tiene que administrar laxantes vía oral para evacuar toda la materia fecal del intestino y evitar las infecciones durante la cirugía y el postoperatorio. Además, para asegurar la limpieza, según protocolo, se administran enemas de limpieza la noche anterior o el mismo día de la intervención quirúrgica.
El POSTOPERATORIO puede dividirse en inmediat (las primeras 48-72h) y tardío, que empieza cuando el paciente ya puede hacer vida normal y tiene la herida en proceso de cicatrización.
Después de la operación se colocará la primera bolsa que probablemente sea transparente para que el personal sanitario pueda vigilar con facilidad el estoma. También es probable que lleve drenajes colocados. El personal sanitario que se encuentre a su cargo se encargará de controlar el estoma, su color, medida, cantidad y características del débito, de prevenir y controlar las complicaciones y de realizar educación sanitaria.
El estoma empezará a funcionar al poco de la operación, generalmente en unos días. Al principio, suele salir un líquido acuoso y puede tener un olor fuerte puesto que el intestino no ha funcionado durante un tiempo. No obstante, la consistencia aumenta y el olor disminuye a medida que se adapte a una dieta más equilibrada. Los primeros días es normal que salgan gases del estoma, y que el paciente sienta necesidad de ir al baño como antes, pero esto se reducirá con el tiempo.

En el caso de las urostomías, el estoma empieza a funcionar inmediatamente después de la operación, y la orina puede tener un color más oscuro, pero también más adelante recupera su color habitual.
En general, después de la cirugía se inicia con una dieta baja en fibra y baja en residuos. La razón es que la cirugía hace que el intestino se hincha. Esto se resuelve en aproximadamente seis a ocho semanas, después se puede reasumir dieta regular.

La dieta puede variar en función del tipo de ostomía realizada, pero en pautas generales, se tienen que agregar los nuevos alimentos gradualmente a la dieta para determinar el efecto sobre el manejo de la ostomía, se aconseja añadir un alimento nuevo cada 3 días para tener un control más exacto de puntos de tolerancia. Es aconsejable también comer a intervalos regulares, omitir comidas aumenta la incidencia de evacuaciones acuosas y de gases, evitar ayunar y saltar comidas, balancear la fibra dietética, puesto que la fibra añade volumen a las heces, y el que se busca es facilitar el transporte de las heces a lo largo del tracto intestinal para ser eliminado.

En ocasiones se puede presentar intolerancia a la lactosa, y durante el primer año quizás sea necesario tomar suplementos multivitamínicos. Muchos especialistas recomiendan utilizar un diario de alimentos para facilitar este proceso y tener un mayor control sobre él¹.

Clasificación alimentos véase en anexos tabla 1.

 

Consejos sobre la cura del estoma:

• Asegurarse que la piel esté limpia y completamente seca antes de aplicar la pegatina.

• Ajustar el orificio de la pegatina, tiene que quedar muy ajustado alrededor del estoma.

• Verificar que haya contacto lleno entre la pegatina y la piel, presione suavemente con la mano.

• Cambiar el dispositivo si siente alguna molestia o picor.

• Mesurar el diámetro del estoma con frecuencia, especialmente si tiene una hernia.

• Asegurarse de utilizar el dispositivo y los accesorios más adecuados para la morfología de su abdomen.

 

MATERIAL PARA OSTOMÍAS:

Los dispositivos pueden ser de una sola pieza (placa y bolsa juntos) o de varias piezas:

• Dos piezas: placa y bolsa.

• Tres piezas: placa, bolsa y anillo de sujeción.

 

La unión entre la placa y la bolsa puede ser:

• A presión: dos piezas.

• Con pegamento: dos piezas.

• Con clip de seguridad: tres piezas.

Las bolsas pueden ser: cerradas, abiertas, (con pinza, con velcro, con grifo), transparentes u opacas.
Las placas pueden ser: llanuras, convexas, blandas, rígidas, con cinturón o sin cinturón.

 

COMPLICACIONES:

El paciente portador de un estoma digestivo o urinario tiene riesgo de sufrir una serie de complicaciones que pueden aparecer tanto en el postoperatorio inmediato como después del alta hospitalaria y que hacen necesario que reciban una atención profesional continua en el tiempo, con curas de enfermería para su prevención y tratamiento.

Si se aprecia la presencia de alguna de las complicaciones que se detallan a continuación, se recomienda que consulte con el enfermero / a experta en ostomías por valoración y tratamiento adecuado.

Dehiscencia: Después de la cirugía se dejan unos puntos de sutura cuya función es mantener la unión del estoma a la piel. Esta sutura se puede desprender provocando una separación entre estoma y piel recibiendo el nombre de dehiscencia.

Dermatitis: La pérdida de integridad de la piel periostomal y aparición de dermatitis es una de las complicaciones más frecuentes. En cualquier tipo de dermatitis el tratamiento va orientado a actuar sobre la causa concreta.

Podemos diferenciar diferentes tipos de dermatitis:

• Dermatitis irritativa: La alteración de la piel periostomal es causada por contacto con el efluente (excrementos u orina) porque el procedimiento de higiene, medición, colocación y retirada no sea el adecuado o el dispositivo colector / bolsa y pegatina no sea el indicado. Este tipo de dermatitis también puede ser provocada por el uso de productos químicos (desinfectantes, perfumes …)
• Dermatitis alérgica: La alteración de la piel periostomal es causada por sensibilización a algunos de los componentes del dispositivo (pegatina, plástico, tela …). El área irritada coincide en tamaño y forma del elemento alergizante.
• Dermatitis traumática: La alteración de la piel periostomal es causada por maniobras bruscas en el cambio de dispositivo.

• Dermatitis micótica: La alteración de la piel periostomal es debida a infección por hongos o bacterias.

Granulomas: Presencia de lesiones cutáneas que aparecen como masa carnosas, duras, dolorosas y sangrientas que pueden estar localizadas en la unión del estoma a la piel oa la piel periostomal. El mal ajuste del diámetro, uso de dispositivo inadecuado, escapes de efluente constantes (excrementos u orina) y duración prolongada de las suturas, pueden provocar la aparición de granulomas.
Estenosis: Estrechamiento del orificio del estoma por debajo de la medida necesaria para asegurar una adecuada evacuación. La presencia de otras complicaciones como dehiscencia, edema, hernia, retracción puede dar lugar a estenosis.

Edema: Después de la cirugía se produce una inflamación aguda y un engrosamiento de la mucosa del estoma que tiene que reducir con el paso del tiempo. Es el que denominamos edema fisiológico.
En fases más tardías, puede aparecer otro tipo de edema de la mucosa del estoma que puede estar provocado por: Obstrucción de la luz intestinal y dificultad en la evacuación, Presencia de hernia, Presencia de Prolapso, Recidiva enfermedad de base, Roce continuo con dispositivo colector / bolsa y disco adhesivo, Tratamientos oncológicos ….

Hernia: Fallo o defecto en la pared abdominal que provoca la protrusión tanto del estoma como de la zona del alrededor. Suele aparecer con la persona de pie y desaparece en el momento que se tumba. La hernia, una vez instaurada solo tiene tratamiento quirúrgico al cual se recorre en caso de aparición de alguna complicación médica como una obstrucción intestinal.

Es fundamental educar al paciente en medidas preventivas para reducir el riesgo de aparición de hernia.
Hemorragia: El estoma es una mucosa muy vascularizada que puede sangrar al mínimo roce, normalmente con la higiene, secado, colocación y retirada del dispositivo.

En ocasiones podemos encontrar un punto de sangrado continuo que no cede en el momento que se deja de tocarlo y observar-sangre dentro de la bolsa, es cuando hablamos de hemorragia.

Necrosis: La mucosa del estoma adquiere un color negro o terroso por falta de aportación sanguíneo, muy diferente a su color normal rojo brillante. La necrosis del estoma puede llevar a otras complicaciones como dehiscencia y estenosis.

Prolapso: Excesiva protrusión del estoma sobre el plan cutáneo del abdomen mostrando una longitud superior a la presentada por el estoma en el momento de su construcción. Más frecuente en estomas digestivos que urinarios.

Retracción: Hundimiento del estoma por debajo del plan cutáneo del abdomen^1,4.

 

ROL DE ENFERMERÍA

Es fundamental englobar todos los aspectos en las curas del paciente ostomizado, durante todas las fases del proceso, haciéndolo partícipe en todo momento, aportándole toda la información que necesite, con el fin de que sea autónomo en sus curas, y tratante de conseguir hacer frente y adaptarse a la nueva situación.

Cuidados de enfermería en el preoperatorio:

• Preparar física (preparación dietética y específicas para intervención quirúrgica) y psicológicamente a la persona.
• Informar, orientar y asesorar al paciente y su núcleo familiar para el autocuidado y rehabilitación.
• Dar la enseñanza para un correcto entendimiento y aceptación del consentimiento informado.

 

Cuidados de enfermería en el postoperatorio:

• Dar las curas adecuadas para evitar complicaciones prevenibles, dar énfasis en el autocuidado y ajustar las medidas a diferentes factores: naturaleza de la intervención, edad, capacidades físicas, psicológicas e intelectuales y entorno social y económico.
• Alertar al paciente que entre las complicaciones que pueden darse se encuentran: necrosis, infección, hemorragia, estenosis, retracción, prolapso … Cuáles son los principales signos y síntomas que tiene que observar, y la necesidad de alertar a los profesionales en caso de encontrar alguna anomalía. En el momento del alta, tenemos que asegurarnos que el paciente no presente fiebre, la ostomía sea totalmente funcionando, tolere la dieta correctamente y haya adquirido máxima independencia y autonomía en la cura de su estoma: conocimientos de dieta adecuada, incorporación progresiva de actividades, uso de dispositivos, existencia de asociaciones, etc.

 

Entre los principales diagnósticos de enfermería que pueden aparecer en el proceso se encuentran:
déficit de conocimientos, alteración de la imagen corporal, aislamiento social, disfunción sexual, ansiedad, deterioro en la integridad de la piel, alteración de la eliminación, alteración en el patrón alimentario, etc.

CONCLUSIÓN

Es fundamental realizar una cura individualizada que considere al paciente ostomizado desde todas las perspectivas: biológica, psicológica y social, para conseguir un buen afrontamiento y una buena adaptación a la nueva situación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Huesca CE. Nueva Guía de Recomendaciones Prácticas en ostomía en Atención Primaria [Internet]. Colegioenfermeriahuesca.org. 2023 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.colegioenfermeriahuesca.org/nueva-guia-de-recomendaciones-practicas-en-ostomia-en-atencion-primaria/
2. Ostomía: causas, dieta y cuidados – CMED [Internet]. Cmed.es. [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.cmed.es/actualidad/ostomia-causas-dieta-y-cuidados_186.html
3. Coloplast. Antes de la cirugía – Coloplast [Internet]. Coloplast.es. [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.coloplast.es/ostomia/cuidados-para-ostomias/before-stoma-surgery/
4. Npunto.es. [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/47/atencion-de-enfermeria-al-paciente-ostomizado
5. Dialnet-CuidadosDeEnfermeriaAlPacienteOstomizado-6224482.pdf. [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: http://Dialnet-CuidadosDeEnfermeriaAlPacienteOstomizado-6224482.pdf

 

ANEXOS

Tabla 1 Clasificación alimentos:

Alimentos que contribuyen a la formación de gas:	Alimentos que aumentan los gases y el mal olor:	Alimentos que inhiben el olor:	Alimentos aconsejados:	Alimentos que se deben evitar:
Judías, lentejas, chícharos, frijoles. Col, rábano, cebolla, brócoli, coliflor, pepino. Ciruelas, manzana, pasas, plátano. Cereales con salvado, Alimentos con elevado contenido de lactosa. Los edulcorantes artificiales denominados como sorbitol y manitol, contenidos en algunos dulces dietéticos y gomas. Alimentos con elevado contenido en grasa.	Legumbres. Cebollas y ajos. Col y coliflor. Frutos secos. Espárragos y alcachofas. Huevos. Cerveza y bebidas con gas. Especias. Carne de cerdo.	Mantequilla. Yogurt. Queso fresco. Cítricos Perejil. Menta.	Frutas y verduras. Pescados y aves. Pastas y arroces. Leche y derivados.	Carne de cerdo y charcutería. Grasas. Picantes. Alcohol y bebidas gaseosas.