Otras causas de dolor lumbar en atención primaria, a propósito de un caso

AUTORES

1. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
2. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología.
3. Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.
4. Luisa Cabrera Pimentel. Médico Adjunto en Neumología.
5. Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera en Atención primaria sector 3 en Zaragoza.
6. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Adjunto en Neumología.

RESUMEN

El dolor lumbar es una de las consultas más frecuentes en atención primaria, y es frecuente que sea causa de absentismo laboral, lo que provoca un gran impacto tanto de bajas laborales como de consumo de recursos. Resulta de gran importancia realizar un buen diagnóstico diferencial teniendo en cuenta una anamnesis dirigida, exploración física, así como la búsqueda de síntomas de alarma con el objetivo de descartar enfermedades graves que requieran asistencia hospitalaria.

La mayoría de lumbalgias pueden ser tratadas en atención primaria, pero existe un pequeño porcentaje que son secundarias a enfermedades. El objetivo de este artículo es a partir de un paciente con lumbalgia crónica que acudió a la consulta de atención primaria, realizar un buen diagnóstico diferencial, prestando especial interés a sus antecedentes.

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia crónica, dolor de espalda

ABSTRACT

Low back pain is one of the most frequent consultations in primary care, and it is frequently the cause of work absenteeism, which causes a great impact both in sick leave and in the consumption of resources. It is very important to make a good differential diagnosis taking into account a directed anamnesis, physical examination, as well as the search for alarm symptoms in order to rule out serious diseases that require hospital care.

Most low back pain can be treated in primary care, but there is a small percentage that is secondary to disease. The aim of this article is to make a good differential diagnosis of a patient with chronic low back pain who attended the primary care clinic, paying special attention to his history.

KEY WORDS

Chronic low back pain, back pain

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años fumadora, con antecedentes de neoplasia de mama izquierda (pT2N1aM0) en 2013, tratada con cirugía y quimioradioterapia. Posteriormente inicia tratamiento con terapia hormonal y tras completar cinco años, en el 2018 comienza tratamiento con letrozol que sigue tomando actualmente. Posteriormente va realizando controles en oncología anualmente con mamografías y analíticas tras llevar 8 años libres de enfermedad (última visita en noviembre del 2022).

Acude a la consulta de su médico de atención primaria por dolor osteomuscular dorsolumbar bilateral desde hace 2 meses, ha acudido varias veces a urgencias por este motivo, que ha sido tratado con analgésicos y antiinflamatorios con escasa mejoría. Se solicita radiografía de columna donde únicamente se evidencia discartrosis.

Dados los antecedentes de la paciente, y tratamiento con terapia estrogénica que recibe en la actualidad, el médico de atención primaria decide solicitar densitometría y analítica de control. En la analítica se evidencia una FA 600, GGT 1023, GOT 62, GPT 109, LDH 321, por lo que avisa a la paciente para que acuda a urgencias para descartar patología hepática aguda. En la ecografía solicitada se observó una hepatomegalia con múltiples lesiones sólidas hipoecogénicas en ambos lóbulos hepáticos, en relación con metástasis. Por lo que se remite a consultas externas de oncología para ampliar estudio y tratamiento.

El dolor de espalda es una manifestación clínica muy frecuente que afecta a los dos sexos sin distinción y sin importar la edad. Es importante tener en cuenta, que la localización más frecuente es en la zona lumbar, la lumbalgia no es una enfermedad y puede el síntoma de muchas enfermedades^1,2_.

La evolución de esta enfermedad puede ser de inicio muy rápido, puede presentarse con episodios recurrentes, o por lo contrario, que se haga crónica²_.

Es importante tener en cuenta que solo en el 20% de los pacientes se encuentra la causa, el resto, no guarda una clara relación con los síntomas, y es por eso que no se puede atribuir una lesión que los cause²_.

La lumbalgia se puede clasificar:

1. Según el tiempo de evolución se puede clasificar en:
   1. Lumbalgia aguda cuando su periodo de duración es menor a 6 semanas.
   2. Subaguda: Duración entre 6 semanas y tres meses.
   3. Crónica: es superior a tres meses.
2. Desencadenante traumático o no.
3. Según el tipo de dolor:
   1. Mecánico: Es el dolor más frecuente, que se caracteriza porque aumenta con los movimientos y cede con el reposo. Suele ser autolimitado.
   2. Inflamatorio: Se caracteriza porque no cede con el reposo e incluso empeora en algunas ocasiones, en este caso se produce en algunas enfermedades reumáticas o viscerales.
   3. Neuropático: Se produce por afectación del nervio que no cede en reposo, se describe como un hormigueo o quemazón que irradia a las extremidades en algunas ocasiones. Se produce en enfermedades como neuropatía diabética o herpes zoster.
4. Según la etiología:
   1. Dolor debido a un trastorno específico de la columna vertebral.
   2. Dolor radicular o producido por estenosis de canal.
   3. Dolor raquídeo inespecífico.
5. Signos y síntomas de alarma.

ETIOLOGÍA

El origen del dolor de espalda se encuentra en la alteración o disfunción de los elementos que forman parte de la columna vertebral como son estructuras nerviosas, estructuras musculoesqueléticas y articulares. El dolor se puede localizar en la zona cervical, dorsal o lumbar³_.

En el 90% de los casos de los dolores de espalda suele ser patología benigna y suelen ser de tipo mecánico. El dolor de características inflamatorias suele ser en personas jóvenes que comienza de forma progresiva y de duración mayor a los tres meses, que mejora con la actividad física y no disminuye con el reposo³_.

En pocas ocasiones encontraremos una causa orgánica que justifique la clínica, pero en la mayoría de ocasiones no lo atribuiremos a ninguna causa³_.

1. Causas mecánicas: Sobrecarga muscular, contracturas, tortícolis, hernia discal, etc.
2. Causas orgánicas: Enfermedades reumatológicas, tumores óseos, patología traumática, etc.
3. Causas infecciosas: Meningitis, herpes zoster, etc.
4. Causas referidas: Infarto agudo de miocardio, síndrome aórtico agudo, patología digestiva (pancreática, hepática, metástasis, ulcera gástrica, hernia de hiato, esofagitis).

DIAGNÓSTICO

Resulta fundamental realizar un buen diagnóstico diferencial, para lo cual es necesario realizar una buena historia clínica, con una anamnesis que defina las características del dolor, y una exploración detallada tanto a nivel neurológico como locomotor.

En resumen se debe tener en cuenta si existe posible enfermedad sistémica (cáncer, proceso séptico generalizado, espondiloartritis, osteoporosis…) que pueda desencadenar la sintomatología, compresión neurológica (radicular o medular) que requiere valoración quirúrgica , si es necesario realizar derivación urgente si el paciente presentase paresia, pérdida de control de esfínteres o anestesia en silla de montar, así como dolor de más de seis semanas de duración que no mejora con tratamiento médico³_.

Resulta fundamental tener en cuenta los signos y síntomas de alarma como son:

• Edad mayor de 70 años al inicio del cuadro clínico.
• Antecedentes personales de neoplasia.
• Síndrome constitucional o fiebre sin foco.
• Uso de drogas por vía parenteral.
• Inmunosupresión (congénita, adquirida, iatrógena).
• Signos de alarma para el síndrome de la cola de caballo (Disfunción vesical, disfunción intestinal, anestesia “en silla de montar”, debilidad motora de miembros inferiores.

En caso de que se presenten estos signos y síntomas de alarma, es necesario remitir al paciente al hospital, resultado fundamental la exploración clínica como es la auscultación cardiaca y palpación abdominal, en una segunda valoración realizaremos la exploración de la columna vertebral³_.

Si no existen signos de alarma debemos evitar someter al paciente a pruebas de imagen o analíticas. En algunos casos como un dolor de nueva aparición con duración superior a 6 semanas, o una reagudización persistente con características diferentes al dolor previo, estaría indicado realizar una radiografía. La resonancia magnética debe quedar reservada a aquellos casos con signos de alarma (indicación quirúrgica, sospecha de patología neoplásica, espondilodiscitis o espondiloartritis³_.

Las seis semanas de duración se consideran un plazo razonable para reevaluar clínicamente al paciente, solicitar pruebas de imagen, y una analítica general que incluya reactantes de fase aguda³_.

TRATAMIENTO

1. Farmacológico: En el dolor agudo de espalda el tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos y antiinflamatorios (AINE), el más efectivo es el diclofenaco. Se pueden usar AINE solos o asociados a paracetamol, durante menos de 12 semanas. Todos los AINE, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa 2 (COXIB) parecen igualmente eficaces, por lo que deben probarse al menos dos fármacos de familias químicamente diferentes antes de considerar que no son útiles. En pacientes con raquialgia superior a 12 semanas pueden ser útiles los fármacos con capacidad para controlar el dolor neuropático como la amitriptilina, gabapentina o pregabalina (estos dos últimos cuando hay componente neuropático). Los opioides débiles como el tramadol, pueden ser útiles en exacerbaciones agudas de raquialgias crónicas, especialmente lumbalgias que no cedan con analgésicos. En pacientes con raquialgia superior a 12 semanas puede ser útil la administración de capsaicina tópica, o parches de lidocaína.
2. No farmacológico:
   1. Fajas: Es utilizado para el control, tratamiento, alivio, o compensación de una lesión o deficiencia anatómica. La función de las fajas es estabilizar la columna vertebral, limitar en cierto grado el movimiento, proporcionar un efecto de descarga mecánica de la columna vertebral.
   2. Terapia frio-calor: La crioterapia es recomendable como tratamiento agudo en las primeras 24- 48 horas desde la lesión ya que produce vasoconstricción con el consiguiente efecto antiinflamatorio y efecto local de alivio. El calor está indicado en el tratamiento crónico por su efecto calmante y relajante (en contracturas)
   3. Tratamiento rehabilitador: Los masajes realizados por un especialista también contribuyen a la mejoría del dolor de espalda. Actualmente se ha visto que es más favorable el movimiento controlado que el reposo para fortalecer la musculatura de la espalda y contribuir a la curación^1,2,3_.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferreiro MT, García V, González I, Méndez M. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2021; 28(6): 353-6.
2. Aguilera A, Herrera A. Lumbalgia: una dolencia muy popular ya la vez desconocida. Comunidad y salud. 2013; 11(2): 80-9.
3. Casals JL, Gasparyan A, Martínez F, Morcuende A, Mud F. Documento de consenso en dolor de espalda. Revista Semergen. 2016; 5-47.