Embolia pulmonar en la embarazada

AUTORES

1. Luisa Cabrera Pimentel. Médico Adjunto en Neumología.
2. Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.
3. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Adjunto en Neumología.
4. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología.
5. Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera en Atención Primaria Sector 3 en Zaragoza.
6. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.

RESUMEN

El diagnóstico de TEP erróneo es un problema potencial que puede tener consecuencias importantes a lo largo de la vida para una mujer embarazada, entre las que se incluye el riesgo de hemorragia durante el parto, la retirada de la terapia anticonceptiva con estrógenos y la necesidad de tromboprofilaxis durante futuros embarazos. Por lo tanto, durante la gestación es tan importante no asignar un diagnóstico erróneo como evitar que el diagnóstico de TEP pase inadvertido.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, embarazo, anticoagulación.

ABSTRACT

The diagnosis of pulmonary thromboembolism is a potential problem that can have significant lifelong consequences for a pregnant woman, including the risk of bleeding during delivery, withdrawal of estrogen contraceptive therapy, and the need for thromboprophylaxis during future pregnancies. Therefore, during pregnancy it is just as important not to assign an erroneous diagnosis as it is to prevent the diagnosis of pulmonary thromboembolism from going unnoticed.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, pregnancy, anticoagulation.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una entidad que se puede manifestar de dos formas: como trombosis venosa profunda (TVP) y/o como tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo esta última la expresión más grave de la ETV¹.

El riesgo de ETEV es más alto en mujeres embarazadas que en las no embarazadas de edad similar; este riesgo aumenta durante el embarazo y alcanza el nivel más alto en el puerperio.

El TEP en países industrializados se encuentra entre las 3 primeras causas de mortalidad materna (20-30%) junto con los estados hipertensivos del embarazo y la hemorragia materna posparto. La TVP se localiza más frecuentemente en la extremidad inferior izquierda (80%), probablemente por la compresión que ejerce la arteria ilíaca derecha sobre la vena ilíaca izquierda y en las venas proximales (femoral y/o ilíaca). La trombosis pélvica profunda (vena ilíaca) es una localización rara, pero en el embarazo/puerperio es hasta 10 veces más frecuente.

El diagnóstico de la TEP durante el embarazo puede ser complejo, ya que los síntomas a menudo se superponen con los de un embarazo normal. La prevalencia total de la TEP confirmada es baja entre las mujeres examinadas por esta enfermedad y se sitúa entre el 2 y el 7%

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO;

La patogénesis del ETV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y compresión de los grandes vasos por el útero gestante, el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo. Asimismo, una paciente portadora de una trombofilia hereditaria o adquirida podría magnificar el riesgo de trombosis en este período.

Los factores de riesgo más frecuentes son: la fecundación in vitro, la ETEV previa, la obesidad, las comorbilidades médicas, la muerte fetal, la preeclampsia, la hemorragia posparto y la cesárea¹.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

En la embarazada la presentación clínica de la ETV puede ser variada y el diagnóstico clínico es notoriamente poco específico y sensible. Ejemplo de esto son los edemas y disconfort en las extremidades inferiores que pueden aparecer tanto en fases avanzadas del embarazo como en la TVP. La disnea que resulta el síntoma más frecuente en el TEP puede confundirse con el disconfort respiratorio producido por la compresión del útero gravídico sobre el diafragma.

DIAGNÓSTICO:

En la figura 1 se presenta la estrategia diagnóstica para la sospecha de embolia pulmonar durante el embarazo y hasta 6 semanas después del parto.

Dímero D:

Se trata de un producto de degradación de la fibrina que indica fibrinolisis, que sirve como marcador de trombos endovasculares. Tiene una sensibilidad del 73% y especificidad del 15% en gestantes. Las concentraciones de dímero D aumentan continuamente durante la gestación y son superiores al umbral de exclusión de la ETEV en casi un cuarto de las mujeres durante el tercer trimestre de gestación.

Se sugiere utilizar el dímero D con un punto de corte ajustado a la clínica (estrategia YEARS) en pacientes (incluidas embarazadas) con sospecha de TEP³.

ECG:

Se suelen encontrar alteraciones electrocardiográficas cuando hay una extensa afectación del árbol vascular pulmonar. Los hallazgos típicos en caso de TEP son:

– Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas.

– Taquicardia sinusal.

– Bloqueo de rama derecha.

– Arritmias supraventriculares.

– Clásico patrón S1Q3T3 (hallazgo inusual e indicativo de hipertensión pulmonar).

RADIOGRAFIA DE TORAX:

Fundamentalmente sirve para descartar otro tipo de patologías que pueden cursar con clínica análoga, es decir, es básica para realizar el diagnóstico diferencial como por ejemplo en caso de neumonía, edema agudo de pulmón. El hallazgo más frecuente en el TEP es una radiografía de tórax normal. No obstante, las alteraciones radiológicas más específicas son:

– Signo de Westermark (áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido).

– Signo de Fleischner (dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal).

– Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma.

– Atelectasias laminares.

– Joroba de Hampton (embolismo con infarto): opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio.

Pruebas de imagen:

Ecografía-doppler de extremidades inferiores:

Presenta una alta sensibilidad (95%) y especificidad (>95%). Permite el diagnóstico de:

– Trombosis de venas proximales de muslo (vena femoral). Se sospecha ante una falta de compresibilidad de la luz vascular con la sonda ecográfica.

– Trombosis de venas pélvicas (vena ilíaca). Con el Doppler se detecta una variación del flujo vascular con la respiración en posición en decúbito lateral izquierdo.

TAC helicoidal con contraste intravenoso (angioTAC):

Presenta una elevada sensibilidad (80%) y especificidad para detectar trombosis de arterias centrales y segmentarias, relativa baja dosis de radiación ionizante (3 a 131mcGy). Permite valorar datos radiológicos de sobrecarga de cavidades derechas.

Como desventaja destaca una baja sensibilidad para diagnosticar TEP periféricos (aunque con los nuevos TAC de alta resolución se ha conseguido mejorar sensiblemente su detección). La exposición materna al tejido mamario no es despreciable. Se realiza cuando la radiografía de tórax NO es normal.

Gammagrafía pulmonar de perfusión:

Una gammagrafía de perfusión normal excluye un TEP clínicamente significativo (VPN 99%). Presenta una elevada sensibilidad, pero baja especificidad (tasa de falsos positivos elevada), dosis de radiación ionizante mayor que el angioTAC (680 a 800 mcGy).

Es la prueba de elección si la radiografía de tórax es normal y si la paciente con Rx tórax normal es alérgica al contraste del angioTAC.

El TAC produce dosis de radiación fetal inferior a la gammagrafía (0,003-0,131 mGy vs 0,32-0,74 mGy) aunque dosis de radiación materna mayor (7,3 vs 0,9 mSv). La gammagrafía produce una irradiación de mama y pulmón mucho menor que el TAC (150 veces menor).

Ecocardiografía:

Prueba de elección en cardiópatas (portadoras de válvula cardíaca, antecedente infarto miocardio o arritmia cardíaca). Además, es la exploración inicial de elección en TEP inestables (sospecha de hipertensión pulmonar con insuficiencia cardíaca o hipotensión persistente).

TRATAMIENTO:

La anticoagulación con HBPM (heparina de bajo peso molecular) es el tratamiento de elección de la TEP durante el embarazo⁴. Al contrario que los AVK y NACO, la HBPM no atraviesa la placenta y, por lo tanto, no conlleva riesgo de hemorragia fetal o teratogenicidad. Además, aunque la HNF (heparina no fraccionada) también es segura durante el embarazo, la farmacocinética de la HBPM es más predecible y el perfil de riesgo, más favorable.

La heparina no fraccionada (HNF) tiene como Indicaciones: Alto riesgo hemorrágico, intervención quirúrgica inminente por TEP inestable o TEV masivo. La HNF es preferible en casos de riesgo hemorrágico o alta probabilidad de requerir una embolectomía quirúrgica ante un cuadro de hipotensión persistente secundario a TEP dado que posee una vida media corta y efecto reversible completo con sulfato de protamina. Además, está indicada cuando presenta insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30ml/min).

Se puede considerar el uso de fondaparinux en caso de alergia o respuesta adversa a la HBPM, aunque no hay evidencia firme y se ha demostrado transferencia leve a través de la placenta.

Evitar su uso de los dicumarínicos durante la gestación dado los efectos teratogénicos sobre el feto y el riesgo de hemorragia materno-fetal. Inicio preferiblemente en el puerperio.

Contraindicado todos los anticoagulantes de acción directa.

El tratamiento del parto y el alumbramiento requiere una atención particular. Para las mujeres tratadas con HBPM se debe considerar seriamente la planificación del parto, en colaboración con un equipo multidisciplinario, para evitar el parto espontáneo mientras la paciente recibe dosis completas de anticoagulación. Se desconoce la incidencia de hematoma medular tras la anestesia regional en mujeres gestantes tratadas con anticoagulantes.

Cuando se considere la anestesia regional para mujeres tratadas con HBPM, deben transcurrir como mínimo 24 h desde la última dosis de HBPM antes de proceder a la punción medular o epidural (asumiendo que la función renal es normal e incluyendo la evaluación del riesgo de las mujeres en los extremos de peso corporal).

En situaciones de riesgo alto, como por ejemplo las de pacientes con TEP reciente, se recomienda reemplazar la HBPM por HNF al menos 36 h antes del parto. La infusión de HNF debe suspenderse 4-6 h antes de la hora prevista del parto y el tiempo de tromboplastina parcial activado debe ser normal.

No se debe administrar HBPM durante al menos las primeras 4 h tras la retirada del catéter epidural.

Filtro de vena cava inferior

Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguíneo. Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores a 3mm. Sus indicaciones son: anticoagulación farmacológica contraindicada, anticoagulación convencional inefectiva, complicación de anticoagulación, territorio vascular pulmonar significativamente comprometido.

Terapia trombolítica:

Disuelve el coágulo con más rapidez que la heparina, con una mortalidad materna similar, pero con un riesgo aumentado de hemorragia materna o pérdida fetal. Es imprescindible tener un alto grado de certeza diagnóstica. Se indica en casos de TEP de alto riesgo (hemodinámicamente inestables). Su indicación debe basarse en la sospecha clínica de más signos ecocardiográficos de disfunción del VD e hipertensión pulmonar sin otra causa que lo justifique. No se han reportado efectos teratogénicos.

Duración del tratamiento con anticoagulación farmacológica:

Mínimo 6 semanas posparto con una duración mínima total (incluyendo embarazo y posparto) de:

– 6 meses: En caso de mujeres que presentaron factores de riesgo transitorios (cesárea, inmovilización).

– > 6 meses: Generalmente el tiempo de tratamiento se determina en función de la aparición de recurrencias, factores de riesgo sobreañadidos y etiología: TEP idiopático o portador de trombofilia de alto riesgo: considerar anticoagulación extendida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de práctica clínica de la ESC 2019 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020; 497e35
2. Sultan AA, West j. Tara LJ. Fleming KM, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol 2012; 156: 366373.
3. Normativa SEPAR. Consenso multidisciplinar para el manejo de la tromboembolia de pulmón. Arch Bronconeumol. 58 (2022) 246–254.
4. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cıfkova R, De Bonis M, Iung B, Johnson MR, Kintscher U, Kranke P, Lang IM, Morais J, Pieper PG, Presbitero P, Price S, Rosano GMC, Seeland U, Simoncini T, Swan L, Warnes CA; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39: 31653241.
5. An Official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline: Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism In Pregnancy. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1200–1208, 2011.

ANEXO

Figura 1: Estrategia diagnóstica para la sospecha de embolia pulmonar durante el embarazo y hasta 6 semanas después del parto.