Oxigenoterapia de alto flujo. Una modalidad cada día más extendida.

AUTORES

1. Bárbara Kelly F. de Brito. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Lorena Azabal Martin. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Josué Martin Fuertes. Enfermero en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Tamara Mariutanu. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. María Villabona Jiménez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Laura Perpiñán Sánchez. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Dentro de las funciones de enfermería, el aparato respiratorio se puede considerar uno de los cuidados más importante en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Quirófano (REA), Urgencias y Hospitalización.

La necesidad de respirar es la más básica de todas las necesidades fisiológicas, manteniendo a si la oxigenación normal de todas las células y tejidos del cuerpo.

La respiración es un proceso que comprende la ventilación pulmonar (inspiración/espiración), difusión pulmonar y el transporte de gases, permitiendo un intercambio de oxígeno (O₂) y dióxido de carbono (CO₂) entre el organismo y el ambiente.

Cuando suje alteraciones en el intercambio de estos gases en el organismo, el aporte respiratorio se ve comprometido, en muchas ocasiones necesitando ser sustituido por un mecanismo ventilatorio mecánica que puede ser invasiva o no, con una ventilación controlada asistida, con parámetros fijos determinados de volumen, presión y temperatura (humedad).

El aparato asume parte del esfuerzo respiratorio del paciente, permitiendo que el paciente respire solo también, este mecanismo se llama Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF).

La OAF hoy en día, a razón de la pandemia COVID-19, está siendo una de las principales terapias proporcionada en el área de hospitalización, debido su facilidad de manejo, cuidados y evitando así que los pacientes que soporte este tipo de mecanismo, ocupen una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos, disminuido el coste del mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva, cuidados intensivos, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Within the nursing functions, the respiratory system can be considered one of the most important care in Intensive Care Units (ICU), Operating Room (REA), Emergency and Hospitalization.

The need to breathe is the most basic of all physiological needs, maintaining the normal oxygenation of all the cells and tissues of the body.

Breathing is a process that includes pulmonary ventilation (inspiration/expiration), pulmonary diffusion and gas transport, allowing an exchange of oxygen (O₂) and carbon dioxide (CO₂) between the body and the environment.

When there are alterations in the exchange of these gasses in the body, the respiratory supply is compromised, in many cases needing to be replaced by a mechanical ventilation mechanism that can be invasive or not, with assisted controlled ventilation, with determined fixed volume parameters, pressure and temperature (humidity). The device assumes part of the patient’s respiratory effort, allowing the patient to breathe alone as well, this mechanism is called High Flow Oxygen Therapy (HFO).

The HFO today, due to the COVID-19 pandemic, is being one of the main therapies provided in the hospitalization area, due to its ease of handling, care and thus preventing patients who support this type of mechanism from occupying a bed in the Intensive Care Unit, reducing its cost.

 

KEY WORDS

High flow oxygen therapy, noninvasive mechanical ventilation, intensive care, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El aparato respiratorio tiene la función fundamental que es llevar oxígeno del aire exterior a los alvéolos, expulsando el dióxido de carbono desechado por el metabolismo. El proceso de la respiración se divide en tres fases:

Ventilación, perfusión y difusión.

Las funciones principales del aparato respiratorio, se puede definir se por¹:

Llevar oxígeno (O₂) desde el aire hasta los alvéolos pulmonares.

Recoger el dióxido de carbono (CO₂) de la sangre venosa que se difunde desde los capilares hasta los alvéolos pulmonares y expulsarlo al exterior.

Desempeña funciones como son las relativas al sentido del olfato y la fonación.

Este proceso se realiza a través de varias etapas tales como:

• Etapa de ventilación.
• Etapa alveolar.
• Etapa sanguínea.
• Etapa tisular.

La etapa de ventilación pulmonar hace alusión al intercambio de gases producido entre la atmósfera y los pulmones; es decir, el O₂ atmosférico entra en los pulmones y el CO₂ sale de ellos al exterior.

La etapa alveolar corresponde al intercambio de gases que tiene lugar entre los alvéolos pulmonares y la sangre. Esto sucede por un mecanismo de difusión¹.

Cuando los alveolos se han ventilado con aire fresco, se procede a un intercambio gaseoso, que es el proceso de la respiración, difusión de O₂, desde el alveolo al capilar, y el CO₂ desde el capilar hacia el alveolo para ser expulsado al exterior. Este proceso solo se puede llevar a cabo debido a los gradientes de presión de los gases (O₂ y CO₂), que siempre pasa desde donde hay más concentración a donde hay menos.

Al llegar a la sangre el oxígeno, su mayor parte va unido a la hemoglobina y una parte mínima, disuelto en el plasma sanguíneo. Por lo tanto, la cantidad de hemoglobina en sangre es un factor muy importante para saber si llega suficiente cantidad de oxígeno a los tejidos. Otros factores muy importantes en tener en cuenta es un funcionamiento adecuado del pulmón, corazón y circulación vascular; la armonía de estes, evita que el organismo ponga en marcha un intento de compensación por parte de un o de otro, cuando falle, ejemplo:

↓ Hemoglobina = ↑ Frecuencia cardiaca y respiratoria.

La entrada de aire se denomina inspiración, que es un proceso activo y la salida espiración (proceso pasivo).

Cada inspiración-espiración se denomina ciclo respiratorio.

La oxigenoterapia, se define como el aporte artificial de oxígeno en el aire inspirado, constituye la herramienta terapéutica fundamental en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria tanto aguda como crónica².

Oxigenoterapia de alto flujo, es una de las herramientas básicas, más importante del tratamiento en el fallo ventilatorio agudo, buscando una oxigenación tisular con una presión parcial de 0₂ (PaO₂) en la sangre arterial superior a 60 mmHg, con una saturación de hemoglobina de 90%, proporcionando descanso a la musculatura respiratoria, asegurando una ventilación suficiente, hasta la obtención de una respuesta al tratamiento farmacológico iniciado³.

En varios estudios controlados demuestra que el inicio de una terapia de OFA se asocia a una disminución de la necesidad de intubación, la estancia hospitalaria y la mortalidad hospitalaria⁴.

Consiste en la administración de oxígeno gaseoso a un paciente con la finalidad de establecer la tasa normal de oxígeno en sangre.

La tasa normal de oxígeno en aire atmosférico es de 21%.

Es indicada para personas que sufren hipoxia con o sin hipercapnia, que es el aumento de dióxido de carbono, medida en sangre arterial, por encima de 45 mmHg.

La hipoxia es una disminución anormal de presión del oxígeno en sangre arterial por debajo de 80 mmHg.

El proceso de OAF a través de una cánula nasal, que puede ser O₂ solo o mezclado con aire, por encima del flujo inspiratorio del individuo de > 6 lpm en adulto. El aire debe estar calefaccionado y humidificado, solo el hecho de tener esta característica permite una mejor tolerancia del paciente, con el objetivo de mantener una St0₂ >92%, previniendo y tratando la hipoxemia e hipoxia.

Durante la ventilación, el gas inhalado carece de la humedad y de temperatura que proporciona la vía aérea de forma natural. Esto puede provocar daño en el epitelio bronquial, atelectasias, sequedad de las secreciones y obstrucciones.

Por ello, necesitamos calentar y humidificar el aire inhalado por el paciente.

Podemos realizarlo de dos maneras.

Mediante filtros intercambiadores de calor y humedad (HME).

Mediante humidificación activa, con una pequeña cámara que se ubica en la rama inspiratoria del ventilador, donde el gas inhalado se enriquece a niveles óptimos de calor y humedad: 37ºC y humedad absoluta 44 mg H2O/L. Este sistema, además, no aporta espacio muerto instrumental ni resistencia al sistema respiratorio pudiendo además elegir los parámetros tanto de humedad con de calor.

El gas se humidifica, con una humedad relativa de 95-100% y se calienta hasta una temperatura cercana a la temperatura corporal de 37ºC.

Mecanismo de acción de OAF.

Los pulmones son los órganos principales del aparato respiratorio. Están contenidos
en la cavidad torácica y separados el uno del otro por el mediastino.

La ventilación pulmonar es el proceso mediante el cual el aire, debido a la diferencia de presión que existe dentro y fuera de los pulmones, se mueve hacia el interior y el exterior de estos, para mantener las concentraciones adecuadas de O2 y CO2 en los alvéolos.

El espacio muerto nasofaríngeo corresponde a la porción del tracto respiratorio donde no se efectúa el intercambio gaseoso, o sea que no cuenta con unidades alveolares⁵. Este espacio se rellena con el gas limpio (O₂), disminuyendo el trabajo respiratorio, mejorando el llenado alveolar y facilitando el intercambio gaseoso eliminando el Co₂.

Podemos clasificar los volúmenes de aire de la siguiente manera, como se encuentra en la tabla 1 de anexos.

La OAF genera suficiente flujo para disminuir la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe, con el calentamiento y humidificación adecuada del gas que pase por las vías aéreas se asocia con una mejor compliancia y elasticidad pulmonar en comparación con el gas seco y frío, evitando una broncoconstricción de las mucosas nasal, permitido el movimiento ciliar y aclaramiento de secreciones.

En diversos estudios realizados he podido observar que hay controversias acerca del mecanismo de acción, pero parece haber un consenso en la mayoría que la OAF origina cierta presión positiva en la vía aérea⁷, que puede variar desde escasa a excesiva, no se puede regular, por las variables como boca abierta, fugas.

En un estudio realizado por Groves y Tobin⁸, realiza un estudio donde establece que la presión en vías áreas de voluntarios sanos con distintos flujos de gas, 0 a 60 l/min usando OAF, existe una relación lineal directa entre flujo y presión faríngea espiratoria, con un aumento entre 0.8 a 7.4 cm H2o, según aumentaba el flujo, respirando con la boca cerrada y de 0.3 a 2.7 cmH2o cuando se encontraba con la boca abierta con los mismos flujos (0 a 60 l/min).

La FlO₂ es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado, que puede oscilar de 0.21 a 1.

Uno de los beneficios de la OAF es la posibilidad de suministrar un flujo suficiente para satisfacer el pico de demanda inspiratoria (PDI) del paciente, con lo que la FiO₂ suministrada se aproxima a la real que recibe el enfermo.

Varios estudios reconocen que produce efectos clínicos y/o cambios en la función pulmonar, mejorando el patrón ventilatorio, disminuyendo la necesidad de oxígeno, bajando la frecuencia respiratoria y disminuyendo la frecuencia cardiaca.

 

¿Cómo administrar oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal?

Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.

Debe ser prescrito fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

Existen equipos específicos diseñados para entregar alto flujos que traen incorporados la termorregulación y humidificación, así como la posibilidad de medir la fracción inspirada de oxígeno (FIO₂). Es necesario la conexión de flujómetro con oxígeno, ya que el aire es extraído desde el ambiente para luego realizar la mezcla según la FIO₂ que se requiera para alcanzar la saturación deseada.

Es de vital importancia saber que el sistema de OAF mantiene un flujo fijo y genera presiones variables, la VNI (ventilación mecánica no Invasiva), como CPAP o BIPAP utiliza flujos variables para obtener una presión fija⁹.

No hay estudios que demuestren la superioridad de un sistema sobre otro. Se pueden utilizar en todos los grupos de edad (neonatos, lactantes, niños mayores y adultos)¹⁰.

El tratamiento/terapia con (CNAF) cánula nasal de alto flujo, se implantó recientemente en el tratamiento del fallo respiratorio agudo (FRA), antes muy utilizado en la UCI pediátrica. Debido la explosión de la pandemia Covid-19, donde la necesidad de recibir una oxigenación adecuada por el fallo del sistema respiratorio para revertir la hipoxemia de estos pacientes, de manera rápida sin necesidad de ingreso en UCI.

Este mecanismo ha salvado muchas vidas y también ha beneficiado el Sistema Público de Salud, reduciendo el gasto y también una alternativa a lo convencional que era un ventilador mecánico (que no había para todos que necesitaba) y en muchos casos, estrategia para retrasar o evitar la VM a espera de una cama en la unidad de cuidados intensivos.

En el mercado existen varios tipos de dispositivos, equipamientos que van desde portátiles, que se pueden utilizar en casa, en una sala de observación en servicios de hospitalización y SVA, hasta los que se utilizan en lugares específicos como UCI, quirófanos y REA.

El Equipo de OAF se compone de:

• Consola.
• Bolsa reservorio de H2O.
• Generador para crear el flujo.
• Cámara para acondicionar, es decir, calentar y humedecer el aire.
• Mezclador de oxígeno y aire.
• Circuito que llegue al paciente.
• Interfaz del paciente, cánulas, puntas y los adaptadores necesarios para la traqueostomía.
• Válvula de alivio de presión.

Existen varios modelos de cánulas nasales de alto flujo y con numeraciones distintas, que va desde neonatos hasta el aducto.

Ventajas:

• Las cánulas se fijan fácilmente.
• Es cómoda, permitiendo al paciente hablar, beber y comer sin desconectar el sistema.
• No produce daño del septum nasal, pero hay que cuidarlo.
• No se obstruye ni irrita la mucosa nasal, debido a la humidificación del aire.
• No se bloquean de forma total las fosas nasales.
• Inconvenientes:
• Ruido excesivo.
• Menos efectivo si el paciente respira por la boca
• Neumotórax y neumomediastino.
• Las cánulas no deben ocluir totalmente la nariz y es aconsejable empezar con flujos bajos, buscando que el paciente se adapte al flujo alto. La humidificación, programar a 37ºc, pero hay pacientes que no tolera y se puede bajar, no más de 34ºc no es recomendable.

Cuidados de Enfermería.

• El personal de enfermería es el encargado del montaje, del procedimiento de colocación, del mantenimiento (cambio Bolsa de Agua destilada), de la introducción de los valores determinados por el facultativo y monitorización de las constantes vitales.
• Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilización de gases medicinales.
• Explicarle el procedimiento, responder a todas sus dudas y solicitar su colaboración especialmente en la no manipulación del dispositivo y la seguridad del entorno
• Montaje del equipo y sus conexiones respectivas si es el caso fuente de O2.
• Ajustar bien la gafa nasal.
• Proteger zonas que le puede provocar roces, con gasas o partes de hidrocoloides.
• Introducir los parámetros en consola.
• Evitar que las tubuladuras se encuentren de forma retorcidas, posicionarlas en declive por debajo del nivel de la máquina, porque se puede producir condensación en la tubuladura, a pesar que hoy en día el material viene preparado para este tipo de problema, un mal uso como por ejemplo utilizar solución salina en lugar de agua destilada, puede producir estas condensaciones y cristalizar el orificio por donde se pasa el vapor caliente y humidificado a lo tubo. Evitando el acodamiento.
• Esta alerta con posibles alarmas.
• Vigilar la temperatura del sistema.
• Comprobar el nivel de agua del humidificador cada 4 horas.
• Monitorizar las constantes vitales, por la necesidad de reajustar parámetros.
• Constatar la adecuada oxigenación: saturación de oxígeno (SatO2) y gasometría arterial.

Vigilar la aparición de signos y síntomas relacionados con alteración en la oxigenación:

• Disnea.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Cefalea.
• Cianosis.
• Uso de músculos accesorios.
• Agitación.
• Confusión.
• Vigilar la aparición de las alteraciones en mucosas y piel.
• Realizar, mantener y vigilar una buena higiene oral.
• Revisar periódicamente la correcta inserción de la cánula y tubuladuras.
• El cambio de las tubuladuras, dependiendo del fabricante, se cambia aproximadamente cada 15 días y el agua destilada para el humidificador todas las veces que termine la bolsa. y la desinfección del sistema, se realiza con productos de limpieza utilizados en la unidad para desinfección. Muchos aparatos emiten señales de que es la hora de realizar la desinfección del mismo.
• Registrar todos los cuidados y procedimientos realizados.

 

CONCLUSIÓN

A través de una revisión bibliográfica he podido observar la poca información sobre la oxigenoterapia de alto flujo en adultos, que no sea para destete de la VM en UCI, UCI pediátrica o hasta mismo en el tratamiento del Covid-19.

Hay que destacar que en todo el material revisado he podido comprobar que OAF es cómoda, fácil de utilizar, intuitiva, minimiza el gasto financiero, proporciona una rápida atención contra la hipoxia.

La poca evidencia empírica dirigida únicamente a pacientes tratados con esta terapia me hace pensar la necesidad de realizar protocolos, guías y la formación de personal cualificado para poder identificar lo más rápido posible los pacientes con criterio adecuado para recibir y beneficiar se de este tratamiento, que ha cada día es más utilizada en hospitalización.

Es vital que los nuevos equipamientos introducidos en nuestros puestos de trabajo, sean conocidos por todo el equipo, tanto su manejo como su finalidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. West, John B. Fisiología Respiratoria. 11º Edición. Barcelona, 2021.
2. De Lucas Ramos P. Oxigenoterapia aguda y crónica. Manual de medicina respiratoria. Octubre, 2016.
3. Albisu, Pedro Antonio A. Ventilación mecánica no invasiva. Manual de medicina respiratoria. Octubre, 2016.
4. Laura García-Pereña, Violeta Ramos Sesma, María Lucía Tornero Divieso, Alfonso Lluna Carrascosa, Sara Velasco Fuentes, Jorge Parra-Ruiz. Beneficio del empleo precoz de la oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. Servicio de Medicina Interna, Hospital HLA Inmaculada, Granada, España. Revista Elsevier. Vol. 158. Núm. 11. Pág. 540-542 (junio 2022).
5. Garcia Jiménez, María Jesús.Oxigenoterapia nasal de alto flujo en anestesia.Vía Aérea, Octubre, 2019.Aenestesiar.org
6. Henriquez Bozzo, Rodrigo. Fisiología Respiratoria Ventilación: Como llega el aire a los Alveolos. Revista Neumología Pediátrica; Pág. 9-11, 2022.
7. Corley A, Rickard CM, Aitken LM, Johnston A, Barnett A, Fraser JF, Lewis SR, Smith AF. High-flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 30;5(5):CD010172. doi: 10.1002/14651858.CD010172.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 4;3:CD010172. PMID: 28555461; PMCID: PMC6481761.
8. Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in healthy volunteers. Aust Crit Care 2007; 20:126-131 (PubMed)
9. Pilar Orive FJ, López Fernández YM. Alto flujo. Protoc diagn ter pediatr.
   2021;1:235-43.
10. Javier Pilar Orive, Yolanda López Fernández. Protocolo de oxigenoterapia de alto flujo de la Sociedad Española de terapia intensiva pediátrica. 2018.

 

ANEXOS

Tabla 1: Clasificación de los volúmenes de aire.

Volumen de ventilación (VVP) o basal	Aire inspirado y espirado en cada respiración normal (0,5 litros), también conocido como volumen corriente.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI) o volumen de aire complementario	Es el volumen máximo más allá del volumen normal, que puede ser inspirado en una respiración profunda o forzada (2,5 litros).
Volumen de reserva respiratoria (VRE)	Es el volumen máximo que puede ser espirado, después de una espiración normal, mediante una espiración forzada (1,5 litros).
Volumen residual (VR)	Es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una respiración forzada (1,5).
Volumen respiratorio por minuto (VRM)	Es la cantidad de aire que entra en los pulmones por minuto (6 litros).
Espacio muerto (EM)	Es el aire que rellena las vías respiratorias con cada respiración. No colabora en el intercambio gaseosos (0,15 litros)