Paciente con control clínico postquirúrgico.

5 julio 2023

AUTORES

Pablo Bergua Claver. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Isabel Ezquerra García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Daniel Garulo Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
María Sola Laín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.

RESUMEN

Tras la realización de una intervención quirúrgica se deben realizar una serie de cuidados para una recuperación temprana del paciente, pero en algunas ocasiones, los cuidados ya no solo deben tener este objetivo; sino también evitar las complicaciones que acechan tras las comorbilidades que poseen algunos pacientes de edad avanzada². En este caso se presenta a un hombre de 70 años que ha sido intervenido de una colecistectomía laparoscópica que también presenta hemiplejía, epilepsia e insuficiencia respiratoria entre otras patologías.

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía, hemiplejia.

ABSTRACT

Following a surgery, the nursing staff has to undergo many care actions to improve the patient´s fast recovery, yet, sometimes, the nursing personnel must keep in mind other ailments affecting their patients. In this case, we propose an elderly patient with hemiplegia, epilepsy and respiratory insufficiency that has gone through a surgery by laparoscopic cholecystectomy.

KEY WORDS

Cholecystectomy, hemiplegia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Diagnóstico médico: Control Clínico.

Antecedentes Médicos: Alérgico al amoxi-clavulánico y fortasec, Insuficiencia respiratoria, Colecistitis, Epilepsia post IQ, Dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, Hemiplejia izquierda.

Antecedentes Quirúrgicos: IQ de quiste cerebral en 1982, nefrectomía izquierda secundaria a carcinoma uretral.

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos Vitales:

Tensión arterial de cubito supino:
- Brazo derecho: 123/87 mmHg.
- Brazo Izquierdo: 136/77 mmHg.
Frecuencia cardíaca:
Pulso radial en brazo derecho: 75 latidos/minuto (pulso rítmico, regular y de alta intensidad).
Pulso apical: 82 latidos/minuto (pulso rítmico, regular y de alta intensidad).
Pulso pedio: 70 latidos/minuto (pulso rítmico, regular y de alta intensidad).
Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones/minuto. Patrón respiratorio constante y calmado.
Temperatura: 36,4ºC (axilar).

Exploración física:

Peso: 68’4 kg.
Talla: 168 cm.
IMC: 24,23 normopeso.
Perímetro abdominal: 83 cm.
Vía venosa periférica: Antebrazo derecho vía del calibre 22G.
Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales a 2 L/min.
Glucemia capilar: 124 mg/dl.
Signos de deshidratación/cambios en la coloración de piel y mucosas: paciente normohidratado y normocoloreado.
Escalas:
Escala Norton: 9, riesgo alto.
Escala Eva Analógica: 0.
Escala Bristol: Tipo 4- Normal.
Escala Barthel¹: 0.
Catéteres urinarios:
- Tipo: Sonda vesical Foley látex.
- Calibre: 16.
Drenajes:
- Tipo: Redón.
- Lugar: Vesícula biliar.

Valoración funcional:

Escala Barthel¹ : 0, dependiente total¹.
Escala de la incapacidad física de la cruz roja: Grado 5.
Índice de Katz: G.

Valoración cognitiva/mental:

Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC): 25, ligero déficit².
Escala mental de Pfeiffer: 3 errores, deterioro cognitivo leve³.
Test del reloj: 7 puntos.

Valoración afectiva:

Geriatric Depression Scale (GSD): 11 puntos; Depresión Moderada.
Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg:
- Escala de Ansiedad: 4; Ansiedad.
- Escala de Depresión: 5; Depresión.

Valoración de la situación social:

Escala OARS de recursos personales: Recursos sociales ligeramente deteriorados.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Varón de 70 años que ingresa en la planta para un control clínico tras someterse a una colecistectomía. En la entrevista es su hermana la que nos aporta la información, ya que el paciente no habla desde hace dos años y solo se comunica asintiendo o negando con la cabeza.

Padece una insuficiencia respiratoria por lo que en la residencia lleva siempre gafas nasales, nunca ha fumado.

La comida es preparada en la residencia, la cual es una dieta a base de triturados, suministrada por la auxiliar debido a las dificultades motoras del paciente (hemiplejia). A pesar de ello, mueve correctamente el brazo derecho. Al preguntar por el agua que bebe, ingiere todos los líquidos con espesante debido a su disfagia.

Micciona a través de una sonda vesical unos 1’5 L cada 24 horas, de color amarillo parduzco. Las heces son de carácter normal (tipo 4) según la escala de Bristol con color marrón, olor normal y sin ningún tipo de dificultad o dolor.

Duerme unas 10 horas diarias sin interrupción. No se viste y ni se asea solo, ni puede desplazarse debido a sus dificultades motoras.

Solamente se puede expresar asintiendo y negando con la cabeza.

VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar:

Manifestaciones de independencia: No fuma.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos para considerar: Insuficiencia respiratoria. Oxigenoterapia.

2. Necesidad de comer y beber:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Necesita que le administren la comida debido a su hemiplejia.
Datos para considerar: En la residencia le daban una dieta de triturados y el agua con espesantes. IMC: 24`23 (Normopeso). Tienen que darle de comer. Disfagia.

3. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Portador de sonda vesical debido a su hipertrofia benigna de próstata.
Datos a considerar: Orina 1,5 L cada 24 h y las heces son de carácter normal (Bristol 4).

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Tiene dificultad para realizar cambios de posiciones o sentarse.
Datos a considerar: Debido a su hemiplejia el paciente permanece encamado o en sedestación. Mueve con soltura el brazo derecho.

5. Necesidad de dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: Duerme 10 horas seguidas sin interrupciones, sueño reparador.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No es capaz de vestirse solo debido a su hemiplejia.
Datos a considerar: No se observan.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Actualmente no tiene fiebre (36’8 ºC).

8. Necesidad de higiene corporal e integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a consideras: No es capaz de asearse solo.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar dañar a los demás:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Posee varias heridas quirúrgicas en su abdomen.
Datos a considerar: No se observan.

10. Necesidad de Comunicarse con los demás expresando Emociones, Necesidades, Temores u Opiniones:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No es capaz de hablar desde hace dos años. Solamente responde sí y no con la cabeza o realiza un quejido ante estímulos dolorosos.

11. Necesidad de vivir de acuerdo a sus valores:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

12. Necesidad de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Está jubilado, antes era médico.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Debido a su condición no tiene pasatiempos.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.

ANÁLISIS DE DATOS:

Paciente de 75 años que ingresa en el Hospital San Jorge de Huesca para realizar un Control Clínico tras una colecistectomía laparoscópica. Las heridas de la intervención tienen un drenaje tipo Redón que se encuentra en el costado derecho del paciente.

Respira con dificultad y posee saturaciones por debajo de 90% debido a su insuficiencia respiratoria por lo que tiene pautado oxígeno con gafas nasales. Nunca ha sido fumador.

Es dependiente total para comer y tiene una dieta basada en triturados debido a su disfagia, lo cual le ha llevado también a tener que usar espesantes para beber agua. Su ingesta de líquidos es de unos 1500 ml diarios.

Micciona unos 1500 ml diarios con un color parduzco y sus heces son de carácter normal. Debido a su hipertrofia benigna de próstata es portador de una sonda vesical.

No es capaz de moverse adecuadamente debido a su hemiplejia, por lo que es dependiente total en las transferencias. Tolera una sedestación de 2/3 h.

Duerme adecuadamente unas 9 h seguidas con sueño reparador sin ningún tipo de medicación.

Es dependiente total para vestirse debido a su incapacidad física, al igual que para el aseo.

No es capaz de hablar debido a una intervención de un quiste cerebral en 1982 y solamente es capaz de expresarse o por escrito o asintiendo/negando con la cabeza.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3-5

Diagnósticos de Autonomía:

Necesidad de comer y beber/ Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse/ Necesidad de higiene e integridad de la piel/ Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Suplencia total.
- DIAGNÓSTICO: Dominio: 4 actividad/Reposo, clase: 5 autocuidado. [00102]/[00109]/[00108] Déficit de autocuidado en la alimentación/vestido y baño relacionado con hemiplejia (f/v) manifestada por incapacidad para comer/vestirse/asearse y moverse de forma independiente⁴.

Dominio 4 actividad/reposo, clase 2 actividad/ejercicio. [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con hemiplejia (f) manifestado por dificultad a la hora de moverse en la cama y de cambiar de la misma al sillón⁴.

- OBJETIVO GENERAL: El paciente mostrará un avance en su autonomía a la hora de ingerir alimentos/vestirse/asearse y moverse durante su estancia hospitalaria.
  - Objetivos Específicos e indicadores:
    - [1308] Adaptación a la discapacidad física.
      - [130806] Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
      - [130810] Identifica un plan para cumplir las actividades de la vida diaria.
      - [130811] Identifica un plan para cumplir las actividades instrumentales diarias de la vida.
      - [130823] Obtiene ayuda de un profesional sanitario⁵.
    - [0917] Estado neurológico periférico.
      - [91706] Función motora en la extremidad superior derecha.
      - [91701] Sensibilidad en la extremidad superior derecha.
      - [91715] Propiocepción en la extremidad superior derecha.⁵
- INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:
  - [201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza
    - Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
    - Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr el dominio del programa de ejercicios.
    - Ayudar a desarrollar un entorno en el hogar/trabajo que facilite la dedicación al programa de ejercicios.
    - Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, para llevar a casa sobre las normas generales y la forma de movimiento para cada grupo muscular⁶.
  - [0226] Terapia de ejercicios: control muscular:
    - Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
    - Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento.
    - Ayudar al paciente a colocarse en sedestación/bipedestación para el protocolo de ejercicios, según corresponda.
    - Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
    - Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal⁶.
  - [5400] Potenciación de la autoestima:
    - Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
    - Abstenerse de realizar críticas negativas.
    - Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
    - Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
    - Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo⁶.
  - [5395] Mejora de la autoconfianza:
    - Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
    - Explorar la percepción del individuo de los beneficios de ejecutar la conducta deseada.
    - Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.
    - Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción⁶.
  - [4350] Manejo de la conducta:
    - Hacer que el paciente se sienta responsable de su conducta.
    - Establecer hábitos⁶.
  - [4360] Modificación de la conducta:
    - Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
    - Mantener una conducta coherente por parte del personal.
    - Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.
    - Desarrollar un programa de cambio de conducta⁶.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar dañar a los demás: Suplencia total.
- DIAGNÓSTICO: Dominio 11 seguridad/protección, clase 1 infección. [00266)] Riesgo de infección de la herida quirúrgica relacionado con intervención quirúrgica relacionado con intervención quirúrgica (c).
- OBJETIVO GENERAL: El paciente desarrollará conductas de prevención de la infección de las heridas durante la estancia hospitalaria.
  - Objetivos específicos e indicadores:
    - [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.
      - [192405] Identifica signos y síntomas de infección.
      - [192408] Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección.
      - [192409] Controla el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección.
- INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES:
  - [6540] Control de infecciones:
    - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
    - Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
    - Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
    - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
    - Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Cuidado del drenaje secundario a colecistectomía.
Cuidados del catéter urinario secundario a implantación de sondaje vesical.
Ausencia del habla secundaria a intervención quirúrgica.
Deterioro de la movilidad física secundaria a hemiplejia.

COMPLICACIÓN POTENCIAL:

Complicación potencial: Fiebre secundaria a infección por implantación de catéter central.
- Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección precoz de un aumento de la temperatura corporal por encima de 37´5 ºC.
- Intervenciones: Manipulación y mantenimiento no contaminante del catéter central
- Actividades:
  - Todo contacto con el catéter será con guantes.
  - Toda luz debe llevar una válvula antirreflujo.
  - Previamente a la inserción de la medicación IV se lavará la entrada de la válvula antirreflujo con clorhexidina según protocolo.
  - Se lavará periódicamente la luz del catéter con anticoagulante según protocolo
  - Se realizarán cambios de apósito siempre que sea necesario.
  - Registrar datos.
Complicación potencial: Saturación < 90% secundaria a insuficiencia respiratoria.
- Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección precoz de una saturación de O2 menor del 90.
- Intervenciones: Control de la saturación de O2 a través de la oxigenoterapia y de la medicación inhalatoria.
- Actividades:
  - Administrar oxígeno a través de gafas nasales a 3 L/min.
  - Control de Saturación de oxígeno en sangre a través del pulsioxímetro.
  - Comprobar el correcto funcionamiento de las gafas nasales y de la boca de oxígeno.
  - Administrar medicación inhalatoria prescrita (ventimask).
  - Comprobar que el paciente se encuentra en una posición y postura que le facilite la ventilación (fowler alta).
  - Registrar datos.
Complicación potencial: Infección urinaria secundaria a cateterismo vesical.
- Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección de una infección urinaria.
- Intervenciones: Correcta manipulación de la sonda vesical y de la bolsa de orina.
- Actividades:
  - Uso de guantes para todo contacto con la sonda o con la bolsa.
  - Mantener el circuito de la sonda cerrado el mayor tiempo posible, en especial al contabilizar y recoger la orina de la bolsa.
  - Realizar la higiene perineal con agua jabonosa y pH neutro.
  - En caso de que el material no lo permita de otro modo, evitar el contacto de la luz de la sonda con la cama en la recogida de la muestra para un urocultivo, en caso de que el material no lo permita de otro modo.
  - Si es posible, realizar la recogida de la muestra del urocultivo pinzando la sonda y pinchando el botón de silicona del extremo del conducto de la bolsa.
  - Registrar datos.
Complicación potencial: Deterioro de la integridad cutánea secundaria a oxigenoterapia
- Objetivos: Instaurar medidas de prevención y detección del deterioro de la integridad cutánea.
- Intervenciones: Realización de un correcto mantenimiento de la piel y mucosas, así como la protección de estas.
- Actividades:
  - Se le realizará la limpieza y humedecimiento diario de las fosas nasales.
  - Administrar el oxígeno a 3 l /minuto con las gafas nasales.
  - Administrar la medicación inhalatoria pautada con la mascarilla (nebulizaciones).
  - Control de la saturación de oxígeno en sangre con un pulsioxímetro por turno.
  - Comprobar el correcto uso y funcionamiento de las gafas y mascarilla (ventimask) cada vez que se entre en la habitación (por lo menos una vez por turno).
  - Aplicar vaselina y productos para el cuidado y protección de la piel susceptible de poder sufrir lesiones, y en caso de costras y sangrado de las fosas nasales se realizarán las curas pertinentes.
  - Protegeré las orejas y el cuello si es necesario colocando gasas en la zona de las gafas nasales que hacen contacto con el pabellón auricular para prevenir lesiones por rozamiento.
  - Registrar datos

CONCLUSIÓN

El paciente que es sometido a una cirugía es candidato para recibir una gran cantidad de cuidados de enfermería en las horas posteriores a la intervención, pero cuando el paciente es una persona de edad avanzada con varias patologías es inevitable la necesidad de unos cuidados destinados al control clínico del paciente. Se debe tener en cuenta, ya no solo el resultado de la intervención y el estado de la herida quirúrgica, sino también cómo ha afectado el proceso quirúrgico al resto de patologías que conviven en el paciente y aplicar los cuidados en función de todos esos factores.

BIBLIOGRAFÍA

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