Síndrome del cascanueces: artículo monográfico

2 mayo 2023

AUTORES

  1. Nuttanich Chompoonuch Yodsawad. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Andrea Paúl Nadal. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Carlos Soria Lahuerta. Enfermero Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Carolina Herrero Lobato. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Macarena García Varona. Enfermera Hospitalización en Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Iris García Solanas. Enfermera Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El síndrome del cascanueces se produce por la compresión de la vena renal izquierda, más comúnmente entre la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que resulta en congestión vascular renal y una serie de síntomas. Clínicamente se presenta con síntomas urológicos y/o ginecológicos, los más característicos son hematuria (macro o microscópica), dolor abdominal en el franco izquierdo y proteinuria ortostática. El uso de imagen es fundamental para su diagnóstico. El tratamiento depende de la severidad de los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del cascanueces, vena renal izquierda, hematuria, dolor abdominal.

ABSTRACT

Nutcracker syndrome is caused by compression of the left renal vein, most commonly between the aorta and the superior mesenteric artery, resulting in renal vascular congestion and a series of symptoms. Clinically it presents with urological and/or gynecological symptoms, the most characteristic are haematuria (gross or microscopic), left flank abdominal pain and orthostatic proteinuria. The use of imaging is essential for its diagnosis. Treatment depends on the severity of the symptoms.

KEY WORDS

Nutcracker syndrome, left renal vein, haematuria, abdominal pain.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del Cascanueces fue denominado en 1972 por De Schepper, un radiólogo belga. También es conocido como síndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda (VRI). Este síndrome, se produce por la compresión de la VRI entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal, provocando un aumento en el gradiente de la presión entre la VRI y la vena cava inferior, de hasta 3 mmHg (el valor normal se sitúa por debajo de 1 mmHg)1,2,3. Esto genera la formación de venas colaterales y varicosidades, tanto en la pelvis renal como el uréter y que los delgados septos entre las venas se rompen, causando hematuria renal unilateral izquierda3,4.

EPIDEMIOLOGÍA:

Se desconoce la prevalencia exacta de este síndrome, debido en parte a la ausencia de criterios de diagnósticos definitivos y a la variabilidad de la presentación clínica4. Las tasas de incidencia van desde la edad pediátrica hasta la séptima década. Afecta por igual a hombres y mujeres, salvo en la tercera a cuarta década que es mayor en las mujeres. La prevalencia alcanza su punto máximo en adultos jóvenes (segunda y tercera década)3,4. Este síndrome, casi siempre producido por una anomalía vascular congénita, puede asociarse a causas adquiridas como ptosis renal izquierda, disminución de la grasa perirrenal, lordosis lumbar pronunciada. Las mujeres embarazadas parecen tener un riesgo mayor en el tercer trimestre3,5.

PATOFISIOLOGÍA:

Se han registrado tres tipos de síndrome del cascanueces.

  • Síndrome del cascanueces anterior: es la forma más habitual, cuando la compresión de la VRI se produce por la parte de la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que provoca una hipertensión VRI.
  • Síndrome del cascanueces posterior: en este caso la VRI se sitúa detrás de la aorta y queda comprimida entre ésta y la columna vertebral.
  • Síndrome del cascanueces combinado: es un caso poco frecuente, donde la VRI queda comprimida en su rama anterior por la aorta y la arteria mesentérica superior, mientras que la posterior se queda atrapada entre la columna vertebral y la aorta1.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las manifestaciones clínicas de este síndrome son diversas, las más frecuentes la hematuria, el dolor lumbar o abdominal y la proteinuria ortstática5,6. Se presentan con síntomas urológicos o ginecológicos. Dentro de los síntomas urológicos incluyen hematuria macroscópica o microscópica unilateral, dolor abdominal en el lado izquierdo, varicocele o varices en las extremidades inferiores.

Los síntomas ginecólogos (que suelen denominarse “síndrome de congestión pélvica”) se caracterizan por síntomas de dismenorrea o desregulación del ciclo menstrual, dispareunia, dolor postcoital, dolor abdominal bajo, disuria, varices pélvicas, vulvares, de glúteos o de muslos y trastornos emocionales1,2.

El sangrado y el dolor se agravan cuando el paciente adopta la posición de ortostatismo y con el ejercicio físico, consecuencia del aumento de la presión de la columna de sangre en la VRI5.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de este síndrome requiere un alto índice de sospecha, una cuidadosa historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con trastornos que causan dolor lumbar y/o hematuria, como litiasis, tumores e infecciones. Se emplea un diagnóstico de exclusión de otras causas, debido a la variabilidad de los síntomas y a la falta de criterios de diagnósticos clínicos específicos, y se confirma mediante exámenes de imágenes.

El estudio inicial no invasivo es la ecografía Doppler que muestra datos hemodinámicos, seguido por angiotomografía o resonancia magnética con contraste en fase venosa, donde se puede demostrar comprensión de la VRI y/o descartar otra posibilidad causa de compresión por estructuras adyacentes. Posteriormente se realiza una flebolagía retrógrada con medición del gradiente de presión reno-cava, considerada como el método estándar de oro en el diagnóstico definitivo, aunque invasivo y generalmente innecesario para el diagnóstico6,7.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del síndrome del cascanueces sigue siendo un tema controvertido, tanto en relación con la elección de los mejores métodos a emplear para cada paciente como con las indicaciones para el tratamiento, de acuerdo con los criterios de diagnóstico utilizados. Las opciones varían desde el tratamiento conservador hasta la nefrectomía, depende de la gravedad de las manifestaciones clínicas8.

El tratamiento conservador se recomienda para pacientes con síntomas leves y hematuria discreta, durante 6 meses para adultos y 24 meses para menores de 18 años. El tratamiento conservador prolongado es muy recomendable en la población pediátrica, dado a que el crecimiento puede conllevar a la resolución espontánea después del desarrollo del tejido adiposo y múltiples colateralizaciones venosas, liberando en consecuencia la VRI atrapada. Se puede usar la aspirina en dosis bajas para mejorar la perfusión renal y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para minimizar la proteinuria ortostática. Además, las medias de compresión elásticas pueden ser útiles para aliviar el dolor pélvico o de flanco. Los pacientes delgados pueden beneficiarse de la ganancia de peso8.

Para los casos de hematuria severa, dolor intenso o disfunción renal, se deben considerar medidas quirúrgicas más agresivas, entre las cuales se incluyen el autotrasplante y la transposición de la VRI. Con ésta última opción, existe el inconveniente que el shunt entre la vena renal y el sistema colector puede persistir a pesar de la intervención quirúrgica, por lo tanto la hematuria puede no desaparecer. Otras alternativas menos invasivas como la angioplastia con balón o la implantación de stents, ofrecen menos morbilidad y resultados al parecer favorables. Los pacientes deben tomar medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios durante dos o tres meses, que es el tiempo necesario para la endotelización completa del stent3,4.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Morejón Palacios, E. L., Guzmán Martínez, D. M., Martínez Felipe, M., Castillo Deprés, D., & Gil Mendieta, Y. (2018). Síndrome renal del cascanueces. Revista cubana de medicina militar, 47(4). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572018000400012
  2. Hermida Pérez JA. Síndrome de cascanueces. Med Gen Fam [Internet]. 2016;5(1):21–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.mgyf.2015.11.005
  3. Hernández Quirós, T, Villachica Madriz A. Hematuria y Síndrome de Cascanueces: Revisión bibliográfica. Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos [Internet]. 2022;6(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.34192/cienciaysalud.v6i1.298
  4. Sablón González N, Villalba NL, Parodis López Y, González Díaz P, Boada Díaz J, Kechida M. Síndrome del cascanueces. Medicina.2019; 79(2): 150–3. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802019000300011
  5. Serrano Canto EM, Durán Álvarez S, Diaz Zayas N, Campañá Cobas N, Sosa Palacios O, Hernández Hernandéz JS. Caracterización del síndrome de cascanueces. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2020 [citado el 16 de marzo de 2023];92(4):1–17. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=102468
  6. Vista del Síndrome del Cascanueces. Importante sospecharlo en la urgencia. (s/f). Espacio-seram.com. de https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/8972/7438
  7. Kolber MK, Cui Z, Chen CK, Habibollahi P, Kalva SP. Nutcracker syndrome: diagnosis and therapy. Cardiovasc Diagn and Ther, [Internet]. 2021;11(5):1140–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/cdt-20-160.
  8. Penfold D, Lotfollahzadeh S. Síndrome del Cascanueces. StatPearls Publishing;2022 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644615/

 

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