Paciente con flutter auricular permanente y cardioversión eléctrica.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. María Teresa Royo Tomás. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Sonia Ros Sancho. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital, Zaragoza.
  3. Luna Cid Antorán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Luisa María Adán Muro. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alba Remacha Monedero. Diplomada Universitaria Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Elsa Falcón Lancina. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El flutter auricular es una taquiarritmia caracterizada por un ritmo auricular regular y rápido generado por un macrocircuito de reentrada auricular. Se produce una estimulación auricular con frecuencias muy elevadas, entre 240 y 350 latidos por minuto (lpm), pero la frecuencia cardíaca (frecuencia ventricular) normalmente es menor porque el nódulo auriculoventricular no suele tener la capacidad de conducir impulsos al ventrículo con frecuencias tan elevadas.

Junto con la fibrilación auricular son las arritmias más frecuentes en los servicios de urgencias, y con un gran impacto en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes por la reducción en la contracción cardíaca y por el riesgo de complicaciones tromboembólicas¹. Y al ser el Servicio de Urgencias el primer escalón asistencial donde acuden enfermos con dicha patología cardíaca es el lugar donde se deben dirigir todos los esfuerzos y medios para revertir dicha arritmia de la manera más precoz para así prevenir y minimizar las potenciales complicaciones de esta arritmia.

Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, disnea de reposo y/o de esfuerzo, y presíncope². En presencia de este cuadro, pueden formarse trombos auriculares, que pueden embolizar. El diagnóstico se basa en el electrocardiograma (ECG). El tratamiento requiere control de la frecuencia cardíaca con fármacos, prevención de la tromboembolia con anticoagulantes y, a menudo, conversión a ritmo sinusal con fármacos, cardioversión o ablación del sustrato del aleteo auricular.

 

PALABRAS CLAVE

Flutter, disnea, palpitaciones, ablación, cardioversión.

 

ABSTRACT

Atrial flutter is a tachyarrhythmia characterized by a regular and rapid atrial rhythm generated by an atrial reentry macrocircuit. Atrial stimulation occurs at very high frequencies, between 240 and 350 bpm, but the heart rate (ventricular rate) is normally lower because the atrioventricular node does not usually have the capacity to conduct impulses to the ventricle at such high frequencies.
Along with atrial fibrillation, they are the most frequent arrhythmias in the emergency department.These arrhythmias have a big impact on the survival rate and quality of life of patients due to the reduction of cardiac contraction and the risk of thromboembolic complications. Since the Emergency Service is the first level of care where patients with said cardiac pathology are attended, it is the place where all efforts and means must be directed to reverse said arrhythmia in the earliest way in order to prevent and minimize the potential complications of this arrhythmia.
Symptoms include palpitations and sometimes weakness, dyspnea at rest and/or exertion, and presyncope. In the presence of this condition, atrial thrombi may form, which can embolize. The
diagnosis is based on the electrocardiogram (ECG). Treatment requires heart rate control with drugs, prevention of thromboembolism with anticoagulants, and often conversion to sinus
rhythm with drugs, cardioversion, or ablation of the atrial flutter substrate.

 

KEY WORDS

Flutter, dyspnea, palpitations, ablation, cardioversion.

 

INTRODUCCIÓN

El Flutter auricular es una taquiarritmia causada por un circuito de macro entrada en las aurículas que se autoperpetúa de forma circular en el interior de las mismas.

Actualmente se reconoce como una arritmia auricular diferenciada de la Fibrilación Auricular (FA), pero con características etiopatogénicas y fisiopatológicas similares a esta³.

Aunque las manifestaciones clínicas son muy parecidas a la FA puede tener síntomas propios o derivados de sus complicaciones. Las palpitaciones es el síntoma más frecuente, pero se puede acompañar de disnea y fatiga. También pueden aparecer otros síntomas más graves (consecuencia de una posterior insuficiencia cardíaca o por la presencia de una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente) como la hipotensión, dolor torácico y el síncope⁴. Pero en muchas ocasiones, si la frecuencia cardíaca no es rápida, pueden cursar de forma asintomática. La prueba diagnóstica básica para detectar este tipo de arritmia es el electrocardiograma (ECG) que permite registrar el ritmo cardíaco característico del flutter con una morfología característica en «dientes de sierra».

Se pueden solicitar otras pruebas complementarias encaminadas a conocer la causa como: una Analítica de sangre (para descartar enfermedades desencadenantes como el hipertiroidismo), Ecocardiograma (para detectar posibles alteraciones en la estructura y función del corazón), Holter (que ayuda a identificar el diagnóstico en algunos pacientes que tienen síntomas sugestivos de arritmias pero cuyo ECG resulta normal), Estudio electrofisiológico (que estudia el sistema de conducción eléctrica del corazón, para averiguar el tipo de arritmia y su posible origen).

El tratamiento va dirigido al control del ritmo y de la frecuencia cardíaca así como a la prevención de complicaciones asociadas a este tipo de arritmia (tromboembolismo).

Para la reversión de la arritmia existen varias posibilidades de tratamiento según la situación del paciente: La ablación por radiofrecuencia (tratamiento de elección ya que en la gran mayoría de casos se consigue restablecer el ritmo cardíaco normal), los fármacos antiarrítmicos, la cardioversión (tratamiento de elección usado para restaurar el ritmo sinusal en situaciones de emergencia cuando el paciente tiene síntomas graves). Paralelamente se tratan también las potenciales complicaciones (como los eventos tromboembólicos) con anticoagulantes.

A continuación se presenta el desarrollo de un caso clínico de una paciente atendida en el servicio Urgencias/Vitales con impresión diagnóstica de Flutter auricular. En el caso de esta paciente, y siendo que está en lista de espera para una ablación, se opta por intentar primero revertir la arritmia con una cardioversión farmacológica con flecainida IV, resultando infructuosa. Debido a la permanencia de síntomas se opta por cardioversión eléctrica, que resulta exitosa revirtiendo el flutter auricular y consiguiendo el paso a ritmo sinusal.

Se desarrolla el plan de cuidados de enfermería para las necesidades individuales de la paciente descrita.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta.

Mujer de 74 años que acude por pulso anormal y palpitaciones.

Antecedentes personales.

Datos clínicos:

Antecedentes médicos de HTA, hipotiroidismo secundario, TVP izda en 1998, flutter paroxístico.

Antecedentes quirúrgicos de artrodesis de tobillo izquierdo por artrosis.

Medicación actual:

Eutirox 100 mg, c/24h, lixiana 60 mg c/24h, enalapril 20 mg c/24h, indapamida 1,5 mg c/24h, bisoprolol 5 mg c/24h, paracetamol 650 mg c/6h.

Alergias:

Metamizol (nolotil).

Enfermedad actual:

Mujer de 74 años que acude derivada de su Centro de Salud por presentar nuevo episodio de palpitaciones y disnea. Hace 8 días episodio de flutter auricular que fue revertido a ritmo sinusal con beta bloqueantes. Inicio de sensación intensa de palpitaciones y disnea a las 15:45h mientras estaba sentada en el sofá. No náuseas ni vómitos, no sudoración profusa, no dolor torácico, ni mareos. En el momento de la exploración ya no hay disnea pero persiste sensación de palpitaciones. No pérdida de consciencia. En última visita a urgencias cambian sintrom por lixiana y se añade bisoprolol.

Refiere que desde hace meses no presenta paroxismos de flutter auricular. En seguimiento en consultas externas de cardiología donde se ofreció ablación del istmo cavo-tricuspídeo (pendiente de citación).

Exploración física:

  • Tensión arterial 140/84 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca 132 lpm.
  • Temperatura 36 º C timpánica.
  • Saturación oxígeno 97%.
  • Consciente, orientada y normocoloreada. Buen estado general.
  • Eupnéica a 12 rpm.
  • AC: arrítmica a 134 lpm, sin soplos audibles.
  • AP: murmullo vesicular conservado.
  • Abdomen: anodino.

 

Resumen de pruebas complementarias.

  • ECG: taquicardia a 140 lpm sin alteraciones en la repolarización.

 

Tratamiento farmacológico recibido en Urgencias.

  • Perfusión de flecainida intravenosa 150 mg en 100ml de suero glucosado 5% en 30 minutos
  • Gafas nasales 1 lx’.

 

Evolución

Se repite ECG y la paciente sigue presentando cuadro de aleteo auricular, persistiendo síntomas de palpitaciones con discreta disnea sin tiraje costal. Se traslada al área de Vitales para intentar cardioversión farmacológica con perfusión de flecainida intravenosa. Permanece en dicho Servicio con monitorización cardíaca y hemodinámica estrechas. Pese al tratamiento administrado persiste arritmia y síntomas en la paciente por lo que se procede a cardioversión eléctrica con administración de 110 ml de propofol intravenoso y choque, de corriente alterna, con 120 julios. Pasa a ritmo sinusal.

Diagnóstico

Flutter auricular permanente.

Tratamiento de alta

  • Control por médico de Atención Primaria. Acudir a la consulta programada con Cardiología para realización de ablación.
  • Mismo tratamiento domiciliario, sin cambios.
  • Si incidencias volver al Servicio de Urgencias.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones. Gafas nasales de manera preventiva durante la cardioversión.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: en el momento de atención hospitalaria se requiere dieta absoluta necesaria para realización de cardioversión eléctrica. Previamente la paciente reconoce llevar una dieta hipercalórica, y aunque variada, hay gran presencia de alimentos ultraprocesados.

3. Necesidad eliminación: sin alteraciones importantes, independiente. Control de diuresis durante la fase aguda del proceso.

4. Necesidad de mover y mantener postura: autonomía para el movimiento y para realizar las ABVD.

5. Necesidad de dormir y descansar: refiere descanso nocturno deficiente en los últimos días coincidiendo con los dos últimos episodios de flutter y debido a la sensación de palpitaciones que la desvelan por la noche.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, totalmente independiente.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: afebril y sin fiebre en días previos.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general de higiene adecuada.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientada en las 3 esferas.

10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación con su círculo social. Convive con su marido, mantiene relaciones armónicas y frecuentes con sus hijos que viven en la misma ciudad.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: sin alteraciones encontradas.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilada desde hace casi 10 años. Rutina saludable, mantiene vida activa y ejercicio diario (pasea 1 hora todos los días).

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: círculo de amigos amplio con relaciones satisfactorias y seguidora de actividades lúdicas y culturales del Centro Social de su barrio.

14. Necesidad de aprendizaje: necesidad de información para modificación de hábitos e inicio de vida más saludable (perder peso, mejorar alimentación y patrón de sueño y descanso).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Desequilibrio nutricional por exceso (00003): Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

NOC:

  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes (01009): idoneidad de los nutrientes ingeridos.
  • Estado nutricional (01004): magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
  • Conocimiento: dieta (01802): grado de comprensión transmitido sobre la dieta.
  • Control de peso (01612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.

 

NIC:

  • Manejo de la nutrición (1100): ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
  • Ayuda para disminuir el peso (1280): Facilitar la pérdida de peso corporal y /o grasa corporal.
  • Modificación de la conducta (4360): Promoción de un cambio de conducta.
  • Asesoramiento nutricional (5246): utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
  • Enseñanza: dieta prescrita (5614): Preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.

 

Actividades:

  • Determinar (en colaboración con el dietista) el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
  • Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
  • Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
  • Explicar el propósito de la dieta.

 

Deterioro del patrón de sueño (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

NOC:

  • Descanso(00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
  • Sueño(00004): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

 

NIC:

  • Fomentar el sueño(1850): Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
  • Aumentar el afrontamiento(5230): Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

 

Actividades:

– Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.

– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

– Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles..

– Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.

 

CONCLUSIÓN

El flutter auricular y la fibrilación auricular son dos de las arritmias más frecuentes y también con más trascendencia clínica, y el manejo correcto desde el primer momento es fundamental para aumentar las probabilidades de éxito en el tratamiento, disminuir las complicaciones tromboembólicas inherentes y mejorar la calidad de vida del paciente.

El tratamiento depende del compromiso hemodinámico y de la reversibilidad de la causa. En general se puede decir que este tipo de pacientes no suelen responder exitosamente al tratamiento farmacológico antiarrítmico, pero sí a la cardioversión eléctrica, aunque las recidivas suelen ser frecuentes si no se controla la patología de base. La ablación por radiofrecuencia del istmo tricuspídeo es de elección en los flutter ya que en alrededor del 90% de los casos puede solucionar definitivamente la arritmia.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Cosío F, Pastor A, Núñez A, Magalhaes AP, Awamleh P. Flúter auricular: perspectiva clínica actual. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2006 Aug 1;59(8):816–31. Available from: https://www.revespcardiol.org/es-fluter-auricular-perspectiva-clinica-actual-articulo-13091886
  2. Flutter o Aleteo Auricular, Características del Electrocardiograma [Internet]. www.my-ekg.com. Available from: https://www.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/flutter-auricular.html
  3. Flecainida. Nombre comercial: Apocard [Internet]. https://www.cun.es. [cited 2023 Nov 15]. Available from: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/medicamentos/flecainida
  4. García-Cosío F, Pastor Fuentes A, Núñez Angulo A. Enfoque clínico de la taquicardia y el aleteo auricular desde su mecanismo: electrofisiología basada en la anatomía. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2012 Apr;65(4):363–75. Available from: http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90113962&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=40&accion=L&origen=cardio&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v65n04a90113962pdf001.pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf

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