Paciente crónico complejo con problemática social. La utilidad del proceso de valoración de enfermería a propósito de un caso clínico.

6 diciembre 2022

AUTORES

  1. Patricia Gotor Delso. Enfermera Interna Residente de EfyC. Centro de Salud de Alcañiz.
  2. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
  3. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
  4. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
  5. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
  6. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.

 

RESUMEN

La valoración de enfermería es una herramienta para el proceso de atención de enfermería que permite realizar una atención holística del paciente sin dejar ninguna necesidad sin cubrir adecuadamente en medida de lo posible para cada paciente. Una valoración de enfermería completa y holística con base en los patrones funcionales de Virginia Henderson nos puede orientar hacia las necesidades más importantes en ese momento para establecer diagnósticos enfermeros y actuaciones enfermeras, estableciendo objetivos consensuados con el paciente y sus cuidadores.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería geriátrica, atención de enfermería, proceso de enfermería, planificación de atención al paciente, cuidados básicos de enfermería.

 

ABSTRACT

Nursing assessment is a tool for the nursing care process that allows to perform a holistic patient care without leaving any need without covering as much as possible for each patient. A comprehensive and holistic nursing assessment based on Virginia Henderson’s functional patterns can guide us to the most important needs at that time to establish nurse diagnostics and nursing actions, establishing agreed goals with the patient and their caregivers.

 

KEY WORDS

Geriatric nursing, nursing care, nursing process, patient care planning, primary nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La valoración de enfermería es una herramienta para el proceso de atención de enfermería que permite realizar una atención holística del paciente sin dejar ninguna necesidad sin cubrir adecuadamente en medida de lo posible para cada paciente1. El siguiente caso clínico muestra la utilidad del proceso de valoración de enfermería a través de los patrones de Virginia Henderson en la atención de un paciente especialmente complejo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 91 años, dependiente para las ABVD.

AP: insuficiencia renal aguda, hipotiroidismo, fibrilación auricular (anticoagulado con sintrom), HTA. No alergias conocidas.

Su cuidador es uno de sus hijos, con quien forma el núcleo familiar. Viven juntos en la casa del paciente.

Retomamos el contacto debido a un aviso urgente domiciliario debido a un posible esguince que el cuidador refiere que ocurrió al levantarlo al sillón “hace 4 días”.

Exploración física: 153 cm de altura, 55 kg de peso, TA 110/67 mmHg, FC: no valorable por FA, 36ºC temperatura axilar, 91%SatO2.

Eupneico, abdomen blando, depresible no globuloso. Tórax y extremidades superiores sin alteraciones.

Dolor con el roce en extremidad inferior derecha, no se moviliza. No hay alteraciones en extremidad inferior izquierda.

Se trata de una casa de dos plantas situada en un barrio con un poco de dificultad en el acceso debido a que algunas de las calles son estrechas y empinadas o bien tienen escaleras. Arriba está la habitación del cuidador y otro aseo.

La puerta de la entrada es estrecha, apenas cabe una silla de ruedas. Al abrir la puerta hay un escalón y baja visibilidad, lo que suponen dos factores de riesgo para caídas. A la izquierda hay un cuarto de baño que apenas se usa pero que tiene una visible falta de higiene. No hay adaptación del baño o el váter y además hay bañera, no plato de ducha.

Enfrente de la puerta de la entrada hay unas escaleras de escalones altos que suben hasta el piso de arriba.

A la izquierda, después del baño y antes de las escaleras está el salón, en el cual no hay ventanas ni ventilación, hay una única lámpara que apenas alumbra y encontramos un acceso a la cocina. Hay una mesa grande con más de diez medicamentos diferentes encima de ella y material de curas para el paciente.

Al fondo del salón encontramos una cama en la que el paciente pasa el día recostado en decúbito supino. Enfrente de la cama hay un televisor. Además, hay un sillón y un sofá.

Se valoró la sobrecarga del cuidador con test de Zarit. Resultado de 52. Indicativo de sobrecarga. Actitud a veces hostil con el familiar, a veces negligente.

 

1. Respirar normalmente:

Habitualmente respira por la nariz. No suele tener dificultades para respirar.

Es exfumador y lo dejó hace aproximadamente 20 años.

La calidad del aire en el entorno doméstico no es óptima ya que no hay ventanas, acceso al aire libre o ventilación.

Áreas de dependencia.

 

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Tiene dificultad para masticar y para tragar algunos sólidos pero no mastica y traga sin dificultad una dieta blanda y líquidos.

No requiere ayuda para realizar el acto de comer pero no es capaz de preparar ningún tipo de alimento, cortar ni pelar alimentos. Habitualmente come en casa. Antes de la lesión en el pie, su cuidador habitual lo levantaba al sillón para las comidas, ahora come en la cama.

Suele comer solo o con su cuidador habitual.

Come entre 2 y 3 veces al día.

No refiere preferir ningún alimento en concreto. Le desagradan los alimentos que le cuesta masticar y rechaza la comida caliente si hace calor.

Áreas de dependencia: no tiene un horario regular para las comidas ni se hidrata adecuadamente, la piel presenta descamación y pliegue cutáneo positivo.

 

3.Eliminar por todas las vías corporales:

Realiza una deposición diaria o dos, con tendencia a la diarrea. No toma actualmente ningún laxante.

La eliminación urinaria se ve condicionada por una talla vesical de la cual es portador desde 04/2020.

Usa pañal completo para las deposiciones, no se le traslada al inodoro, incontinencia fecal. Depende de su cuidador para el recambio de la bolsa de recolección de orina así como para el recambio del pañal. El paciente no manifiesta la necesidad de ser cambiado de pañal.

Áreas de dependencia:

 

4.Moverse y mantener posturas adecuadas:

Desde que sufrió la lesión en el pie, ha reducido su movilidad y ya no se traslada de la cama al sillón ni con ayuda. Precisa inmovilización: se coloca una férula en el pie después de su derivación al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) de referencia, ya que presenta una fractura bimaleolar del pie derecho. Precisa ambulancia convencional para movilización hasta el hospital.

Requiere ayuda para moverse, solamente es capaz de moverse en la cama para ponerse en decúbito lateral derecho o izquierdo con ayuda.

Presenta rigidez generalizada y dificultada para las ABVD, dolor en el pie derecho lesionado al tocarlo.

Grado de actividad diaria nulo.

Áreas de dependencia.

 

5.Dormir y descansar:

No saben decir ni paciente ni cuidador cuántas horas duerme en total a lo largo del día o la noche. Refieren siestas después de las comidas y descansos fragmentados por las noches. Refiere múltiples despertares por la noche, sobre todo debido al dolor de la pierna y las úlceras que presenta. Insomnio de conciliación, de mantenimiento y del despertar. Al levantarse se encuentra cansado pero no somnoliento. Lo atribuye al encamamiento.

Para dormir ve la televisión hasta tarde. No toma medicación para dormir.

Áreas de dependencia.

 

6.Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

Ya no se viste con ropa de calle más que para las visitas concertadas al hospital por su revisión con nefrología u otro especialista. Usa ropa cómoda y fácil de poner y quitar independientemente de su estética. Lo viste su cuidador y lo desviste él, el paciente intenta ayudar. La mayor parte del tiempo salvo en invierno en el domicilio está vestido únicamente con el pañal, una camiseta interior de tirantes y unos calcetines largos por encima del tobillo.

No hay ninguna prenda u objeto que lleve siempre y no da importancia a la ropa.

Áreas de dependencia.

 

7.Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Es más sensible al frío que al calor. Le cuesta percibir cambios de temperatura.

El domicilio no está aislado del frío ni del calor adecuadamente y carece de ventilación, no hay bomba de calor o frío ni ventilador. Hay radiadores pero no funcionan adecuadamente. En verano la casa se calienta a más de 30ºC.

No sabe tomarse la temperatura y cuando tiene fiebre lo manifiesta con inquietud, nerviosismo, apatía.

Áreas de dependencia.

 

8.Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

No se ducha ni baña, su cuidador dice lavarlo con trapos mojados en agua. A la llegada al domicilio encontramos que el paciente presenta úlceras por presión que no ha comunicado el cuidador:

  • En el sacro 12cmx5cm, II grado con maceración de bordes.
  • En maléolo externo izquierdo 3cmx4cm, grado II, presencia de fibrina.
  • En talón del pie izquierdo presenta una escara seca y necrótica que cubre el calcáneo, tamaño 10cmx3cm
  • En metatarso del primer dedo del pie izquierdo, úlcera 1cmx1cm grado II con fibrina.
  • En maléolo externo y en zona externa del talón derechos úlcera de 2cmx2cm y 3cmx4cm, ambas de grado II.
  • En zona externa del gemelo derecho úlcera de 19cmx3cm no valorable por lecho necrótico

Al acercarnos hay una evidente falta de higiene: las sábanas tienen restos de heces y no hay nada que proteja las úlceras de la contaminación. Los empapadores están sucios y húmedos. No realiza higiene de la ropa de cama. No realiza higiene de los dientes ni la boca. No usa dentadura postiza y apenas posee dentadura original.

Precisa ayuda completa para la higiene y aseo personal. El pañal precisa cambio y la bolsa de colección de orina también.

El rasurado de la barba y del pelo lo realiza el cuidador.

El paciente está incómodo.

Las uñas de los pies no han sido cortadas en un largo periodo de tiempo.

Áreas de dependencia:

 

9.Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

Posee el calendario vacunal infantil completo. El cuidador refiere que no quiso vacunarse frente a la gripe ni frente al Covid-19 pero refiere que al poco tiempo después de negarse, contrajo la infección.

Solo acude a las revisiones periódicas si los profesionales acuden al domicilio o si tiene cita en Atención Especializada y con ambulancia para acudir.

Se siente sin mucho ánimo y sin ganas de hacer nada, no refiere tener estímulos que le motiven y apenas es capaz de orientarse en el espacio-tiempo ya que no sale de la cama. Refiere “no saber si es de día o de noche” si no ve la televisión. No se siente motivado ni capaz de mejorar su estado de salud, se percibe bajo estado anímico. Poco conversador.

 

10.Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores:

No se comunica adecuadamente con las personas de su entorno, ya que le cuesta expresar sus necesidades y sentimientos. Su hijo, que es su cuidador habitual, afirma que se comporta de manera diferente cuando no hay profesionales delante, afirma que el paciente se queja mucho cuando le toca y no quiere comer ni apenas beber.

Se siente integrado en su casa aunque le cuesta pedir ayuda.

Refiere “estar cansado de todo”.

 

11.Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

No es valorable dada la situación del paciente.

 

12.Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

No es valorable dada la situación del paciente.

 

13. Participar en actividades recreativas:

Solo se entretiene viendo la televisión. No tiene ninguna afición, no se relaciona más que con su hijo.

 

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Apenas aprendió a leer, estudios básicos sin terminar. Actualmente no refiere inquietudes.

 

DISCUSIÓN

Las necesidades que se priorizaron fueron las que amenazan la integridad del individuo, por lo que en este caso, el aviso urgente domiciliario fue motivado por un “esguince” que resultaría ser una fractura bimaleolar de la extremidad inferior derecha.

Tras el alta hospitalaria, se acudió a su domicilio y se establecieron unos objetivos consensuados junto con el cuidador. Se pidió valoración por trabajo social.

Se establecieron diagnósticos enfermeros p.e. DE: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización manifestado por úlceras por presión. Se establecieron objetivos como la epitelización de la úlcera y se establecieron intervenciones de enfermería como las curas 3 veces a la semana.

Desde el primer momento se ayudó a realizar la higiene, realizando educación orientada al cuidador principal para cubrir estas necesidades, ya que es quien las cubre. Se subraya la importancia y cómo hacerlo: solicitar un podólogo para los pies, pedir ayuda para mantener la higiene y orden de la casa, higienizar al paciente. Se le ofrece ayuda por parte de la trabajadora social y se expone la opción de que si el cuidador no es capaz de hacerse cargo, poner en manos de Trabajo social el caso para conseguir la institucionalización del paciente. A través de una comunicación asertiva se consigue convencer al cuidador de implantar mejoras inmediatas, a corto y largo plazo. Se consensúan objetivos y se ofrece ayuda.

Poco a poco la higiene del hogar fue mejorando y junto con las curas, disminuyeron los ingresos por sepsis considerablemente (anteriormente había ingresado en dos ocasiones en medio año y tras las intervenciones ingresó 1 vez en todo el año).

Ejemplos de los objetivos a corto plazo establecidos con el cuidador fueron: cambio diario de sábanas de la cama, uso de almohada para cambios posturales, uso de colchón antiescaras, higiene diaria del paciente, cambio diario de la bolsa de recolección de orina o varias veces al día si precisa.

Algunos de ellos se fueron cumpliendo más tarde de lo óptimo establecido, pero se lograron.

Las curas de las úlceras se realizan 3 días a la semana, se realiza valoración del estado del paciente, del cuidador y del hogar con cada visita. Se recuerdan los objetivos con cada visita y se hace un seguimiento de la consecución de los mismos. Se aportan recursos sociales, apoyo y orientación. Se aprovecha para cubrir necesidades del paciente que se estimen necesarias en el momento (higiene, hidratación…etc.)

Se valoró un riesgo de deshidratación relacionado con una ingesta insuficiente de líquidos, por lo que se recomienda ofrecer agua a menudo aunque no lo solicite y tomar medicación con vasos grandes de agua.

Finalmente no fue necesario movilizar a una institución al paciente y se consiguieron manejar sus necesidades en el hogar. El deseo del cuidador y del paciente era permanecer viviendo en dicha vivienda.

Junto con los cuidados enfermeros y los objetivos establecidos consensuados se posibilitó que el paciente pudiera permanecer en su hogar: a los 12 meses el tamaño de las úlceras disminuyeron considerablemente y ya sólo permanecían las de la pierna inferior derecha.

El dolor se consiguió controlar con fármacos y medidas físicas.

El propio paciente refirió mejoría y aumentó su facilidad para la comunicación tanto con el sanitario como con su familiar. Mejoró el ambiente familiar. Se permitió un espacio para el intercambio de pensamientos, sentimientos y opiniones cuando fue posible.

Para entonces se realizó una nueva valoración Zarit al cuidador, que se valoró en 38. Lo cual ya no indicaba sobrecarga. El propio cuidador reconoció ser ahora más capaz de cubrir las necesidades de su familiar y saber a quién acudir y cuándo solicitar ayuda.

Se ganó una mejor relación de confianza entre pacientes y sanitarios.

 

CONCLUSIONES

Valorar las necesidades fisiológicas de un paciente crónico complejo puede resultar insuficiente, sobre todo cuando nos encontramos con una problemática social importante como es el caso. Una valoración adecuada de los recursos económicos y sociales es esencial para poner en marcha los recursos necesarios: ya sean económicos como una ayuda a la dependencia, una ayuda social desde sistemas como La Comarca o bien si son insuficientes, institucionalizar al paciente para asegurar su máximo bienestar y procurar que reciba las atenciones adecuadas, mejorar la adherencia al tratamiento y reducir su dolor o, incluso curar heridas que no progresan debido a las condiciones de vida.

En el caso de los pacientes pluripatológicos, polimedicados, con problemática social como es el caso, se beneficiarían de la atención de su médico y enfermera de Atención Primaria, así como de su Trabajador Social de la zona.

Cuando nos enfrentamos a un paciente complejo, la estandarización de la valoración del mismo junto con habilidades como la escucha activa supone evaluar todos los aspectos de la persona, por lo que nos permite mejorar su calidad de vida y aumentar su salud, tratándose así de una atención holística y no solo enfocada hacia la enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª ed. Elsevier; 2021.

 

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