Proceso enfermero en paciente ingresado en cardiología. Caso clínico

AUTORES

1. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga).

 

RESUMEN

Mujer de 35 años es ingresada tras episodio de SCASEST. Consumidora de sustancias tóxicas, con obesidad y trauma no superado. Se elabora un proceso enfermero individualizado mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se exponen diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, los objetivos (NOC), sus respectivas intervenciones (NIC) y se realizan determinadas actividades.

Tras 4 semanas en las que se cumplen las actividades propuestas, se percibe una mejora en los objetivos propuestos.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, obesidad, conductas terapéuticas, conducta sedentaria.

ABSTRACT

A 35-year-old woman is admitted after an episode of NSTEACS. Toxic substance user, with obesity and unresolved trauma. An individualized nursing process is developed using Virginia Henderson’s 14 needs model.

Nursing diagnoses are presented according to the NANDA taxonomy, the objectives (NOC), their respective interventions (NIC) and certain activities are carried out.

After 4 weeks in which the proposed activities are carried out, an improvement in the proposed objectives is perceived.

KEY WORDS

Nursing process, obesity, therapeutic approaches, sedentary behavior.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años ingresa en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos (UCCAR) debido a un Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST).

Actualmente vive sola, su familia vive en Chile y no puede permitirse ir a visitarlos de manera frecuente. No suele realizar ejercicio, es fumadora de 15 cigarros diarios, bebedora ocasional y consume algunas sustancias estupefacientes.

Su alimentación no es la adecuada, debido a un bajo consumo de frutas y verduras y un abuso de alimentos que contienen grasas saturadas.

Este paciente debido a que es una persona joven con unos malos hábitos que, si se corrigen, su estado general mejorará considerablemente.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: HTA, IAM, psicosis, parto de un feto muerto, obesidad y anemia.
• Medicación actual: Telmisartán 40 mg/día, Aripiprazol 15 mg/día, AAS 100 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Lorazepam 2.5 mg/día.
• Alergias: N/C.
• Intervenciones quirúrgicas: Ninguna.

 

ENTREVISTA CLÍNICA:

Al ingresar, se encuentra nerviosa por su estado. Comenta que cuando sufrió el IAM, decidió cambiar sus hábitos de vida; lo consiguió durante un breve periodo de tiempo, pero volvió a la rutina de siempre.

Comenta que por las noches no suele descansar bien y necesita algunos hipnóticos para dormir.

Es capaz de llegar a hacer ejercicio moderado, pero lo realiza de manera muy inusual, por lo que lleva una vida principalmente sedentaria. También se le suma que trabaja de teleoperadora.

Por otra parte, puede haber un duelo no resuelto, debido a que su psicosis se desarrolló a partir del parto de un feto muerto, propiciada también por el consumo de estupefacientes.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 147/96 mmHg, FC 98 lpm, FR 13 rpm, SPO2 97%, Tª 36,7ºC y Glucemia: 117 mg/dl.
• 165 cm, 97 kg, IMC= 35.6 kg/m² (Obesidad Tipo II).
• Se encuentra consciente y orientada.
• Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos, dentro de la normalidad.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación.
• Abdomen: Normal. Peristaltismo correcto. Blando y depresible.
• Extremidades: Sin edemas ni signos de hipoperfusión.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

Mediante una recogida de datos se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración: Tiene cierta sensación de disnea al tumbarse completamente, pero no le incomoda lo suficiente como para tener que dormir recostada o emplear varias almohadas.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: ALTERADA. Consumo de agua adecuado, sin embargo, su alimentación tendrá que cambiarla a una con más frutas y verduras.

3. Necesidad de eliminación de los productos de desecho del organismo: Sin problemas relevantes en la micción o defecación. En ocasiones, leve estreñimiento.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Puede moverse con normalidad, sin embargo, lleva un estilo de vida sedentario.

5. Necesidad de dormir y descansar: ALTERADA. Padece de cierto grado de insomnio, llegando a emplear medicación para conciliar el sueño. No descansa bien, por lo que el resto del día se encuentra cansada.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse de forma adecuada: Independiente para las ABVD.

7. Necesidad de termorregulación: Normotermia (36,7 ºC).

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Correcto estado de piel, cabello y boca. Adecuada higiene.

9. Necesidad de seguridad y prevención de los peligros ambientales: Consciente y orientada. Sin alteraciones.

10. Necesidad de comunicación: ALTERADA. Sin presencia de déficits visuales ni auditivos, correcta comunicación.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Atea. Satisfecha con su situación.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Mantiene un trabajo estable y se encuentra satisfecha ante éste.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: ALTERADA. No suele relacionarse con gente para realizar actividades de ocio. Se centra en su trabajo y no sale mucho de casa.

14. Necesidad de aprendizaje: ALTERADA. No siente motivación por aprender cosas nuevas.

 

ESCALAS EMPLEADAS:

• Escala de Goldberg²: Valora ansiedad y depresión. Presenta una puntuación que muestra una depresión moderada.
• Escala de Prigerson³: Escala para valorar un duelo patológico. Se demuestra que no ha superado la muerte de su hijo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^4-6

NANDA: 00298 Disminución de la tolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p disnea de esfuerzo.

NOC:

• 0005 Tolerancia de la actividad.
• 0001 Resistencia.

 

NIC:

• 221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

 

ACTIVIDADES:

• Se incidirá en la recomendación de actividades físicas, empezando por dar paseos diarios para empezar a conseguir cierta capacidad aeróbica y de resistencia.

 

NANDA: 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c despertarse sin querer m/p ciclo sueño– vigilia no reparador.

NOC:

• 0004 Sueño.
• 0003 Descanso.
• 1208 Nivel de depresión.
• 2002 Bienestar personal.

 

NIC:

• 1850 Mejorar el sueño.
• 6040 Terapia de relajación.
• 5960 Facilitar la meditación.
• 6480 Manejo ambiental.

 

ACTIVIDADES:

• Recomendación y enseñanza de técnicas de relación previas al descanso nocturno: Respiración en cuadrado, respiración abdominal, mindfulness y meditación.
• Control ambiental de estresores, como no exponerse a fuentes de luz azul 2 horas antes de ir a dormir, como la utilización de teléfono móvil o televisión, correcta temperatura de la habitación (18-21ºC), no ingerir grandes cantidades de comida antes de dormir, dormir en completa oscuridad, garantizar un espacio silencioso, apagar el teléfono móvil y establecer una hora a la que ir a dormir todos los días.

 

NANDA: 00063 Procesos familiares disfuncionales r/c habilidades de resolución de problemas inadecuadas m/p permitir patrones de utilización inadecuada de sustancias.

NOC:

• 1409 Autocontrol de la depresión.
• 1812 Conocimiento: control del consumo de sustancias.
• 1302 Afrontamiento de problemas.
• 2108 Severidad de la retirada de sustancias.

 

NIC:

• 5330 Control del estado de ánimo.
• 5430 Grupo de apoyo.
• 4500 Prevención del consumo de sustancias nocivas.

 

ACTIVIDADES:

• Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento contra el abuso de sustancias, más aún si dicho abuso es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo.
• Recomendar el empleo de grupos de apoyo en el que vayan madres que hayan pasado por lo mismo que ella para conocer gente que pueda llegar a entenderla de verdad.
• Animar a la paciente a realizar terapia psicológica para afrontar su situación.

 

EVOLUCIÓN

Durante su estancia en la UCCAR es complicado implementar las medidas prescritas debido a que no se tienen los medios disponibles, por otra parte, su patrón de sueño ha empeorado bastante durante el ingreso.

Se deriva a su consulta de enfermería de atención primaria para comprobar los resultados del proceso de atención de enfermería.

La paciente está motivada y dispuesta a realizar cambios en su rutina.

 

EVALUACIÓN

4 semanas tras aplicar el proceso de atención de enfermería acude a su centro de salud y comenta que continúa con las recomendaciones prescritas, mejorando considerablemente su patrón vigilia-sueño, llegando a reducir casi en su totalidad el consumo de benzodiacepinas para dormir.

Realiza paseos de 30 minutos todos los días, comentando que le ayudan con su estado de ánimo.

Los hábitos tóxicos no los ha dejado del todo, pero su abandono total es un objetivo que se ha fijado y con el tiempo lo logrará. Por otra parte, ha comenzado a ir al psicólogo, de momento no nota ninguna mejoría, sin embargo, continuará acudiendo a la consulta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ahtisham Y, Jacoline S. Integrating Nursing Theory and Process into Practice; Virginia’s Henderson Need Theory. | International Journal of Caring Sciences. EBSCOhost [Internet]. Vol. 8. 2015 [citado 16 de enero de 2024]. p. 443. Disponible en: https://openurl.ebsco.com/contentitem/gcd:102972280?sid=ebsco:plink:crawler&id=ebsco:gcd:102972280.
2. EspectroAutista.Info. Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg [Internet]. espectroautista.info. Disponible en: http://espectroautista.info/GADS-es.html
3. Díaz Curiel Juan. Estudio de variables asociadas a la psicoterapia grupal en los procesos de duelo patológico. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [Internet]. 2011 Mar [citado 2024 Ene 16]; 31(1):93-107. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352011000100007&lng=es.
4. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: NANDA International: definiciones y clasificación, 2018-2020 [Internet]. Elsevier España; 2019 [citado 16 de enero de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=741322
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): Medición de resultados en salud [Internet]. Elsevier; 2013 [citado 16 de enero de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=789974
6. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) [Internet]. Elsevier España; 2019 [citado 16 de enero de 2024]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=731635