Proceso de atención de enfermería al paciente sometido a cirugía de glaucoma con implante Xen®. Caso clínico

AUTORES

1. Sonia Soldado Olmo. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
2. Luis Arellano Aznar. Grado de Enfermería. Centro de Salud Amparo Poch. Servicio Aragonés de Salud.
3. Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Atención domiciliaria. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
4. Sofía Grasa Caldevilla. Grado de Enfermería. Centro de Salud Arrabal. Servicio Aragonés de Salud.
5. Blanca Luño Valero. Grado en Enfermería. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
6. Laura Andrés Ginés. Diplomada en Enfermería. UCI Traumatología. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El glaucoma es una neuropatía óptica degenerativa, crónica e irreversible que produce una disminución del campo visual que puede llevar a la ceguera. Se trata de una enfermedad silente cuyas causas son desconocidas aunque la probabilidad aumenta en mayores de 60 años, hipertensos, diabéticos o en tratamiento con corticoides, raza negra o asiática, alto grado de miopía y/o si tienen antecedentes familiares.

El tratamiento quirúrgico empleado pretende disminuir la PIO (presión intraocular) que ayude a frenar la lesión del nervio óptico¹.

El dispositivo XEN® (figura 1) es un tubo hidrofílico de colágeno porcino modificado que viene precargado en un inyector de plástico desechable con una aguja retráctil de 27G que se utiliza para realizar una esclerotomía, permitiendo el drenado del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival².

PALABRAS CLAVE

Implante de drenaje de glaucoma, trabeculectomía, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Glaucoma is a chronic and irreversible degenerative optic neuropathy that produces a decrease in the visual field that can lead to blindness. It is a silent disease whose causes are unknown, although the probability increases in people over 60 years of age, those with hypertension, diabetics or on corticosteroids, black or Asian people, those with a high degree of myopia and/or those with a family history.

The surgical treatment used aims to lower the IOP (intraocular pressure) to help stop optic nerve damage¹.

The XEN® device (figure 1) is a hydrophilic tube of modified porcine collagen that comes preloaded in a disposable plastic injector with a 27G retractable needle that is used to perform a sclerotomy, allowing the aqueous humour to drain from the anterior chamber to the subconjunctival space².

KEY WORDS

Glaucoma drainage implants, trabeculectomy, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Se recurre a la cirugía de glaucoma cuando el tratamiento médico es inapropiado, mal tolerado o poco eficaz. La lesión progresa y existe un riesgo muy alto de que empeore. El objetivo de esta cirugía es favorecer la filtración y el drenaje del humor acuoso³.

A nuestro paciente se le indica someterse a un MIGS (MINIMALLY INVASIVE GLAUCOMA SURGERY) a través de una trabeculectomía con implante subconjuntival XEN45®. Se trata de un tubo hidrófilo de colágeno porcino modificado de una excelente compatibilidad y tolerancia, es permanente y no degradable. El implante se realiza a través de un inyector precargado con una aguja retráctil de 27G que evita las incisiones en la conjuntiva y la necesidad de realizar un tapete escleral, minimizando así futuras complicaciones⁴ (figura 1).

En la actualidad es el método más sencillo, menos invasivo, más seguro y de recuperación más rápida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años con glaucoma en ojo izquierdo (OI) en progresión, que requería tratamiento farmacológico máximo para el control de su enfermedad. Entre sus antecedentes personales destacamos que se trata de un paciente miope con una refracción de -7,5 dioptrías; -2,5D a 155⁰ en su ojo derecho (OD) y de -15,5D; -2,25D a 15⁰ en su ojo izquierdo (OI).

No alergias medicamentosas conocidas. Hipotiroidismo. Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía 2003

Medicación habitual: Eutirox 75® (1-0-0).

Fue evaluado por el departamento de anestesia que no contraindica la intervención. Se trata de un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia tópica con algo de sedación intravenosa, por lo que se programa para una cirugía mayor ambulatoria.

Requiere colirio anestésico doble y povidona yodada 3%. Desinfección de la piel circundante con povidona yodada 10%.

Fijación de la cabeza con esparadrapo colocando la cabeza al lado opuesto a intervenir e hiperextensión de cuello.

Preparación de material en la mesa de la enfermera instrumentista (Figura 2).

Colocación de paño fenestrado.

Apertura de paño con tijera y colocación de blefaróstato.

Marcar compás con rotulador a 3 mm.

Se realiza paracentesis con pinza universal y cuchillete 2,75 mm enfrentada a la zona de implantación por la que se inyecta viscoelástico cohesivo en la cámara anterior para generar un espacio de trabajo seguro⁴.

Inyección lidocacina 2% intracamerular con cánula 27G.

Inyección acetilcolina al 1% intracamerular con cánula 27G.

Viscoelástico cohesivo.

Incisión principal con cuchillete 2,75 mm por la que introducir el implante XEN®.

Inyección subconjuntival de lidocaína 2% con aguja 30G para separar tenon de la conjuntiva.

Implante XEN® junto con hemosteta para comprobar la presencia del implante antes de su inyección. Mantener el inyector siempre en posición vertical, retirar protector de plástico, aguja y freno.

Recolocar XEN® ayudándonos de una hemosteta o pisacano.

Aspirar viscoelástico cohesivo con jeringa de 5ml con cánula 27G.

Hidratar incisión con jeringa de 5ml con SF con cánula 27G.

Inyección intracamerular de Vigamox® con cánula 27G.

En una jeringa de insulina cargamos 0.1 ml de mitomicina conjuntival con aguja 30G y masaje con pisacano.

Limpiar Povidona yodada al 10%, secar y colocar protector rígido.

Durante el postoperatorio, el régimen tópico incluye profilaxis antibiótica tópica durante 4 semanas y esteroides durante unas 4-8 semanas⁴.

La cirugía fue un éxito y al cabo de unas horas se decide el alta hospitalaria. Se corrigen cifras de tensión pudiendo prescindir del uso de fármacos hipotensores, lo que mejoró mucho la calidad de vida del paciente.

Al alta el equipo de enfermería le explica el plan de cuidados para que pueda aplicarlo en su hogar. El paciente será capaz de identificar posibles complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería según las necesidades humanas básicas de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA de cara a los cuidados al alta.

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN: Respira con normalidad.

2.-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN: Dieta hipocalórica adecuada a sus necesidades.

Peso: 110 kg. Talla: 1.80 cm. Dificultad para masticar, falta de piezas dentarias.

3.-NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: Número de deposiciones: 1 día. Tipo de heces: normales y formadas. Se le recomienda evitar el estreñimiento y maniobras de Valsalva que provocan un aumento de la PIO.

4.-NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: Deambula con normalidad sin necesidad de ayuda pero existe un alto riesgo de caídas debido a la disminución de la visión al llevar ojo tapado con protector rígido.

5.-NECESIDAD DE REPOSO-SUEÑO: Deberá dormir en decúbito supino, con el ojo cubierto con el protector rígido para evitar el roce con la almohada. Puede presentar cambios en el patrón del sueño: dificultad para conciliar el sueño.

6.-NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Conserva capacidad funcional para ponerse/quitarse la ropa o calzado.

7.-NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN: No presenta alteración de la temperatura corporal. Tª: 36,6 ºC.

8.-NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Capacidad funcional para el baño/higiene general: requiere ayuda parcial para el aseo.

9.-NECESIDAD DE SEGURIDAD: Nivel de conciencia: consciente. Nivel de orientación: orientado. Estado anímico: Presenta preocupación por no poder desarrollar tareas en su domicilio.

10.-NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: Estado de la visión: Deficiente. Estado del oído: sin alteraciones.

Convive con su esposa y aunque su hijo no vive en el domicilio familiar, les visita a menudo y mantienen una buena relación.

11.-NECESIDAD DE VALORES/CREENCIAS:

Religión: católica. Su situación actual ha alterado su rol social.

Observaciones relacionadas con la necesidad de valores: No quiere ser una carga para su hijo.

12.-NECESIDAD DE OCIO:

Preferencias: escuchar la radio y ver la televisión.

13.-NECESIDAD DE TRABAJAR-REALIZARSE:

Situación laboral: jubilado.

14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Falta de información sobre: tratamiento médico, autocuidados y la enfermedad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^5,6,7

[00088] DETERIORO DE LA DEAMBULACIÓN:

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente a pie o en el entorno r/c un proceso inflamatorio de las estructuras oculares.

 

RESULTADOS:

NOC 1611: Conducta de compensación visual.

Definición: Acciones personales para compensar la alteración visual.

Indicadores:

• Utiliza la iluminación adecuada para la actividad que realiza.
• Lleva gafas adecuadas.
• Utiliza estrategias para prevenir las caídas.

 

INTERVENCIONES:

NIC 6480: Manejo ambiental.

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.

Actividades:

• Crear un ambiente seguro.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas sueltas y muebles pequeños o móviles).
• Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.

 

[00165] DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO:

DEFINICIÓN: Patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

RESULTADOS:

NOC 0003: Descanso.

Definición: grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.

Indicadores:

• Tiempo de descanso.
• Calidad del descanso.
• Energía recuperada después del descanso.

 

NOC 1209: Motivación.

Definición: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

Indicadores:

• Desarrolla un plan de acción.
• Obtiene el apoyo necesario.
• Mantiene una autoestima positiva.
• Finaliza las tareas.

 

INTERVENCIONES:

NIC 6482: Manejo ambiental: confort.

Actividades:

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

 

NIC 5230: Mejorar el afrontamiento.

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

• Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Utilizar un tono tranquilizador.
• Tratar de comprender la preocupación del paciente sobre una situación estresante.
• Fomentar un dominio gradual de la situación.

 

[00148] TEMOR:

DEFINICIÓN: Respuesta emocional básica e intensa generada por la detección de una amenaza inminente que implica una reacción de alarma inmediata. Relacionado con las pérdidas de visión.

RESULTADOS:

NOC 1210: Nivel de miedo.

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Intervenciones:

• Inquietud.
• Irritabilidad.
• Dificultades de aprendizaje.
• Preocupación excesiva por sucesos vitales.
• Incapacidad para dormir.

 

NOC 1404: Autocontrol del miedo.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable.

Indicadores:

• Supervisa la intensidad del miedo.
• Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.
• Mantiene la realización del rol.
• Continúa siendo productivo.
• Controla la respuesta del miedo.
• Identifica el origen del miedo.
• Obtiene información para reducir el miedo.

 

INTERVENCIONES:

NIC 5820: Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada del peligro previsto.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronósticos.
• Escuchar con atención.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

 

NIC 5618: Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:

• Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del procedimiento y/o tratamiento
• Explicar el procedimiento/tratamiento.
• Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso.
• Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
• Incluir a la familia/allegados, si resulta oportuno.

 

NIC 5602: Enseñanza: proceso de enfermedad.

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
• Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

 

CONCLUSIONES

La técnica quirúrgica con el implante XEN reúne las características ideales para el control del glaucoma: es una cirugía rápida y efectiva para disminuir las cifras de la PIO. Es una técnica considerada como MIGS y menos agresiva con los tejidos oculares. Al no diseccionar la conjuntiva permite que el paciente mantenga la calidad de vida con un excelente perfil de seguridad².

Siguiendo la valoración inicial se detectaron varias necesidades comprometidas en nuestro paciente, en total 5 de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. El personal de enfermería estableció un plan de cuidados orientado a suplir las cinco necesidades afectadas.

Dentro de las cinco necesidades alteradas, se han formulado seis diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería.

En sucesivas consultas, se comprueba que la paciente ha sido capaz de adaptarse a su nueva situación con la ayuda de su familia y su enfermera de referencia durante el tiempo que tuvo que hacer reposo para no sufrir ninguna complicación de la trabeculectomía que se le realizó.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cortés EO. Comparación de resultados de un año de cirugía glaucoma con trabeculectomía e implante Xen.[Zaragoza]:Universidad de Zaragoza; 2018.
2. Researchgate.net. [citado el 16 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/309656718_IMPLANTE_XEN_R_BLOQUE_3_MIGS_A_Tecnicas_que_utilizan_la_via_subconjuntival_CAPITULO_10_VIA_SUBCONJUNTIVAL_AB_INTERNO
3. Tratamiento quirúrgico del glaucoma [Internet]. Institut de la Màcula. [citado el 26 de abril de 2023]. Disponible en: http://www.institutmacula.com/tratamiento/tratamientoquirurgico-del-glaucoma
4. Chaudhary A, Salinas L, Guidotti J, Mermoud A, Mansouri K. XEN Gel Implant: a new surgical approach in glaucoma. Vol. 15, Expert Review of Medical Devices. Expert Rev Med Devices; 2018. p. 47-59
5. NANDA, NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 12ª edición: Elsevier 2021.
6. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
7. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.

 

ANEXO

Figura 1.Imagen propia, autora: Sonia Soldado Olmo.

 

Figura 2. Imagen propia , autora: Sonia Soldado Olmo.