Caso clínico: educación para la salud en el paciente anticoagulado

AUTORES

1. Clara Lafarga Santiago. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
2. Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
3. Mireia Soria Martínez. Enfermera de diálisis en el HCULB de Zaragoza.
4. Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
5. Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
6. Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

RESUMEN

Los anticoagulantes orales inhiben la formación de coágulos en la sangre. El organismo utiliza la vitamina K para la formación de factores de coagulación, los cuales se encuentran en su mayor parte en las verduras de hoja ancha verde. Los pacientes que tienen trastornos en la coagulación han de mantener una restricción de estos alimentos para evitar la formación de trombos o embolias que dificulten la circulación sanguínea.

Los inhibidores de la Vitamina K (acenocumarol, warfarina) son la terapia anticoagulante oral más extendida a un bajo coste. No obstante, su dosificación y espectro terapéutico es difícil de conseguir y necesita de personal sanitario calificado que revise periódicamente a estos pacientes. Un correcto seguimiento de la alimentación e interacciones farmacológicas es crucial para mantener los niveles de coagulación en rango y así evitar hemorragias y otras posibles complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Anticoagulantes orales, eventos trombóticos, educación sanitaria, efectos adversos, alimentación.

ABSTRACT

Oral anticoagulants inhibit the formation of blood clots. The body uses vitamin K for the formation of coagulation factors, which is found mostly in green broadleaf vegetables. Patients who have coagulation disorders must maintain a restriction in these foods to avoid the formation of thrombi, embolisms that hinder blood circulation.

Vitamina K inhibitors (acenocoumarol, warfarin) are the most widespread oral anticoagulant therapy at low cost. However, its dosaje and therapeutic spectrum is difficult to achieve and requires qualified health personnel to periodically review these patients. A correct monitoring of diet and medication interactions is crucial to maintain coagulation levels in these patients to avoid bleedings and other complications.

KEY WORDS

Anticoagulant drugs, thrombotic events, health education, adverse effects, diet.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la coagulación pueden derivar en enfermedades tromboembólicas venosas en las cuales se forma un trombo o coágulo sanguíneo que puede crecer o fragmentarse interrumpiendo la circulación de la sangre. Los factores de riesgo que pueden provocar trombofilias son: trastornos de la coagulación, edad, traumatismos o cirugías, anticonceptivos orales, obesidad, embarazo, enfermedades cardíacas y oncológicas. Los factores de riesgo genéticos pueden incluir la falta de proteína C y antitrombina.

Los eventos adversos que pueden producir son: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebral isquémico, infarto de miocardio, hemorragias, etc…

A excepción de enfermedades, el tiempo de protrombina es similar entre las personas, entre 10 y 14 segundos. Los anticoagulantes orales cumplen la función de alargar este tiempo al doble o más para evitar la formación de coágulos. La forma de medir el efecto producido por los anticoagulantes es dicho tiempo de protrombina (INR).

Un resultado de INR de “1” nos expresa que la coagulación es como la de una persona normal. Un resultado de “3” indica que el tiempo de protrombina es 3 veces superior al normal.

Es imprescindible un seguimiento y control exhaustivo del paciente que permita ajustar la dosis exacta. Hay múltiples factores alimenticios e interacciones farmacológicas que intervienen en la coagulación que hay que supervisar junto con el control de la pauta de anticoagulantes. Por ello es importante una educación sanitaria a estos pacientes.

Consejos dietéticos alimenticios para pacientes anticoagulados:

• El efecto anticoagulante puede verse interferido por alimentos que contienen grandes cantidades de vitamina K. Las verduras de hoja de color verde oscuro (espinaca, lechuga, col, brócoli) son un ejemplo de estos.
• Se recomienda un consumo moderado de aceite de oliva y disminuir el consumo de grasas animales (mantequilla, tocino, bollería, carne grasa, embutido, nata, quesos).
• Los suplementos vitamínicos y hierbas de herboristería pueden interferir en el efecto de los anticoagulantes orales por lo que se ha de consultar con el personal sanitario antes de comenzar a tomarlos.
• Existen frutas como el kiwi, ciruelas, arándanos, aguacate y soja que también tienen altas cantidades de vitamina K, así como piñones, pistachos y otros frutos secos.
• El alcohol potencia el efecto anticoagulante aumentando el riesgo vascular hemorrágico por lo que se debe limitar su consumo.
• Se desaconseja totalmente el consumo de tabaco ya que, además de sus diversos componentes nocivos para la salud, es muy rico en vitamina K.

Consejos acerca de la toma de anticoagulantes orales:

• Los anticoagulantes orales se han de tomar en una única toma a la misma hora siempre. El mejor momento suele ser a mitad de la tarde entre la comida y la cena. Normalmente la cita con el personal sanitario para reajuste de la dosis suele ser por la mañana.
• En caso de olvido de dosis o de no recordar si se ha tomado o no, no se duplicará la toma y se esperará al día siguiente. Se comunicará al personal sanitario dicha incidencia.
• Para evitar estos errores se recomienda tachar con boli cada día que se toma la pastilla.
• En caso de diarrea, fiebre o vómitos se puede adelantar la cita de dosificación por si ha habido alteraciones. Hay que evitar el estreñimiento ya que puede producir heridas, sangrados y fisuras. No se deben utilizar laxantes sin consultar con su médico.
• No se debe abandonar el tratamiento por cuenta propia o comenzar a tomar cualquier medicación sin consultar con el médico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un hombre de 48 años que ingresó en urgencias por un tromboembolismo pulmonar. Tras ser hospitalizado unos días acudió a su centro de salud de referencia con el informe de alta. En la analítica descubrieron que su tiempo de protrombina (INR) estaba muy por debajo de lo normal debido a un problema de coagulación sanguínea. Por ello ha comenzado a tomar anticoagulantes orales (acenocumarol).

En su visita al centro de salud acudió primero a su médico que le activó la receta electrónica de la medicación, le entregó la pauta y breve explicación sobre la enfermedad. Después, pasó a la consulta de enfermería para más información sobre educación para la salud. El paciente refirió no tener claro qué tipo de alimentos debe consumir y cuales debía evitar. Recibió información de que algunos alimentos contienen mayor cantidad de vitamina K pero desconocía si debía modificar pautas alimenticias. Se proporcionó al paciente educación sanitaria acerca de alimentación; se informó de cómo actuar ante situaciones frecuentes de la vida cotidiana, así cómo actuar ante sangrados. Del mismo modo, se explicó todo aquello relacionado con las interacciones farmacológicas.

El paciente era fumador de 20 cigarrillos diarios y bebedor ocasional de alcohol. Se hace una fuerte intervención acerca de la importancia del abandono del hábito tabáquico dada su situación personal de salud. Se programan sesiones periódicas para el seguimiento del tabaco, a pesar de que él afirma estar convencido de no volver a fumar.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: presenta disnea al subir escaleras o al realizar ejercicio moderado. Es parcialmente autónomo ya que es fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 16 años por lo que su índice de saturación es más bajo de lo que debería.
2. Alimentación/Hidratación: desde que toma anticoagulantes orales tendrá que revisar la alimentación para adecuarla al tratamiento, restringiendo los alimentos con vitamina K y llevar una alimentación semanal regular. Es parcialmente autónomo ya que es capaz de prepararse la comida pero va a tener que cambiar sus hábitos alimenticios.
3. Eliminación: es parcialmente autónomo. Padece de estreñimiento para ir al baño debido a la falta de fibra en su alimentación, a la medicación de antidepresivos y a la falta de ejercicio físico. Para orinar no tiene ningún problema.
4. Movilización: el paciente es autónomo para la movilidad.
5. Sueño/Descanso: el paciente tiene dificultad para conciliar el sueño y toma medicación en ocasiones, como lorazepam oral.
6. Vestirse/desvestirse: es autónomo.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones. Afebril.
8. Higiene y estado de la piel: piel normocoloreada y normohidratada. Ausencia de lesiones.
9. Seguridad en el entorno: autónomo.
10. Comunicación: consciente y orientado, preocupado por su situación.
11. Religión/creencias: es ateo.
12. Realización personal y autoestima: diagnosticado de síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina 20 mg. Tuvo una relación sentimental de 15 años que se terminó hace 6 meses y todavía no lo ha superado yendo semanalmente al psicólogo.
13. Actividades recreativas/ocio: le gusta jugar al ajedrez y suele ir a torneos anuales. No realiza ningún deporte ya que el tabaco le limita cualquier sobreesfuerzo físico.
14. Aprendizaje: conocimientos deficientes de la enfermedad y hábitos saludables.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA (00011) Estreñimiento r/c la disminución de la motilidad del tracto intestinal m/p cambios en el patrón intestinal y disminución de su frecuencia.

NOC:

• Eliminación intestinal (501).
• Ingestión de fibra adecuada (50125).
• Control de movimientos intestinales (50102).
• Control de eliminación de las heces (50113).

NIC:

• Entrenamiento intestinal (400).
• Instruir al paciente sobre alimentos ricos en fibras que no contengan exceso de vitamina K.
• Disponer de intimidad.
• Modificar el programa intestinal, si es necesario.

NANDA (00206) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

NOC:

• Ausencia de pérdida de sangre visible (041301).
• Sangre manifiesta por el ano (041303).
• Ausencia de hematomas (040903).

NIC:

• Prevención de hemorragias (4010).
• Control de hemorragias (4160).
• Disminución de la hemorragia (4020).

NANDA (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c tiempo de protrombina sérica anormal.

NOC:

• Flujo sanguíneo adecuado en la vascularización cerebral para mantener la función cerebral
• Precauciones circulatorias.

NIC:

• Manejo de la nutrición (1100).
• Mejorar el sueño (1850).
• Muestra de sangre capilar (4035).

CONCLUSIONES

Los pacientes anticoagulados tienen como principal factor de riesgo el sangrado, la formación de trombos y embolias. El equipo de atención primaria y enfermería tiene un papel fundamental en la educación sanitaria tanto al paciente anticoagulado como a la familia para que identifiquen los signos y síntomas de hemorragia y cómo prevenirlos. Es importante hacer un buen hincapié y seguimiento en la alimentación y las interacciones medicamentosas. Dichas intervenciones mejoran la calidad de vida del paciente anticoagulado, aumentando el autocontrol de la enfermedad, disminuyendo el estrés psicológico, las limitaciones diarias y sociales.

Las recomendaciones dietéticas han de ir dirigidas a reducir los alimentos ricos en Vitamina K (col, coliflor, brócoli, espárragos, perejil, espinacas, lechuga, kiwis) y a llevar una dieta regular semanal sin grandes variaciones.

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