Infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico, caso clínico.

19 marzo 2021

AUTORES

Miriam Piqueras García. Enfermera localizada de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Anna Atarés Pérez. Enfermera en Vigilancia de la Salud. Servicio de Prevención MAS. Zaragoza. España.
Marina Mairal Buera. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Tania Miñes Fernández. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Vanesa Palomares García. Enfermera Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Natalia del Barrio Aranda. Enfermera de procesos médicos. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El infarto agudo de miocardio (IAM) se caracteriza por la aparición brusca de un cuadro isquémico a una parte del músculo del corazón producido por la obstrucción aguda y total de una de las arterias coronarias que lo alimentan. ¹

Es la principal causa de mortalidad en países desarrollados y supone un problema muy frecuente en los servicios de urgencias.

Existen importantes complicaciones por un IAM: Fibrilación ventricular, arritmias, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico, complicaciones mecánicas, insuficiencia mitral, comunicación interventricular, rotura de la pared libre ventricular, aneurisma ventricular, pericarditis, infarto del ventrículo derecho. ^2,3

En nuestro caso hablaremos de la complicación del shock cardiogénico, es una forma extrema de la insuficiencia cardiaca aguda, caracterizada por la caída de la presión arterial en donde el corazón es incapaz de llevar suficiente sangre a todos los órganos del cuerpo. ⁴

El shock cardiogénico es una emergencia, tiene una elevada mortalidad, por lo que es muy importante que Enfermería esté familiarizada con la sintomatología del shock y que conozca las intervenciones a realizar. ⁴

PALABRAS CLAVE

Infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Acute myocardial infarction (IAM) is characterized by the abrupt appearance of an ischemic picture to a part of the heart muscle caused by acute and total obstruction of one of the coronary arteries that feed it.

It is the leading cause of mortality in developed countries and is a very common problem in emergency services.

There are major complications from IAM: ventricular fibrillation, arrhythmias, heart failure and cardiogenic shock, mechanical complications, mitral insufficiency, interventricular communication, ventricular free wall rupture, ventricular aneurysm, pericarditis, right ventricle infarction.

In our case we will talk about the complication of cardiogenic shock, it is an extreme form of acute heart failure, characterized by the drop in blood pressure where the heart is unable to bring enough blood to all organs of the body.

Cardiogenic shock is an emergency, has a high mortality, so it is very important that Nursing is familiar with the symptomatology of shock and that it knows the interventions to be performed.

KEY WORDS

Acute myocardial infarction, cardiogenic shock, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

A pesar de los avances de la medicina, la cardiopatía isquémica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo.

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración. El diagnóstico se basa en el ECG y el hallazgo de marcadores serológicos. El tratamiento se realiza con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, nitratos, betabloqueantes, estatinas y terapia de reperfusión. ¹

El IAM afecta sobre todo el ventrículo izquierdo, pero la lesión puede extenderse al ventrículo derecho o las aurículas.

Una de las complicaciones más graves que sucede en un IAM es el Shock Cardiogénico, supone entre el 5-8%⁵La reperfusión temprana ha supuesto una disminución importante en la incidencia de esta complicación. El Shock Cardiogénico tiene una mortalidad del 50%. ^2,3

La incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado para cubrir los requerimientos metabólicos de los diferentes sistemas fisiológicos define a la insuficiencia cardíaca. Cuando dicha situación se agrava con signos clínicos y hemodinámicos estamos frente al cuadro clínico de Shock Cardiogénico. El corazón está tan dañado que es incapaz de bombear suficiente sangre a los órganos del cuerpo. ⁴

Los signos y síntomas de Shock Cardiogénico incluyen: ⁶

Taquipnea y taquicardia con pulso débil.
Hipotensión.
Disnea.
Estupor, somnolencia.
Sudoración.
Piel pálida, pies y manos frías.
Oliguria.

Para una monitorización hemodinámica exhaustiva se implanta el catéter de Swan-Ganz, el cual permite monitorizar parámetros hemodinámicos fundamentales para el control del paciente crítico, el catéter dispone de diferentes luces y dispositivos para realizar dichas funciones: ⁷

Monitorización de Presión Venosa Central (PVC), de presión de arteria pulmonar (PAP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP).
Medición del gasto cardiaco mediante termodilución.
Extracción o monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa mixta (de arteria pulmonar).
Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones pulmonares y del gasto cardiaco.
Medición de la temperatura central.
Extracción de muestras sanguíneas.
Administración de los fármacos vasoactivos (inotrópicos, antiarrítmicos) por una vía central cuya ubicación se conoce de manera exacta. Dicha infusión debe realizarse por la luz destinada exclusivamente a infusión (proximal o medio según el tipo de catéter), de modo que no se produzcan interferencias con las mediciones.

Los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria, más conocidos como asistencias ventriculares, es el tratamiento más efectivo que existe para la insuficiencia cardiaca avanzada. Son bombas implantables capaces de aportar soporte hemodinámico generando un flujo adicional al del corazón dañado, cuando el tratamiento médico no es suficiente. ⁸

Sirve como puente al trasplante, en este caso, la asistencia estaría indicada para mantener al paciente que de otra manera fallecería o empeoraría esperando el trasplante. El uso del soporte mecánico circulatorio mejora la función renal y las presiones en la arteria pulmonar, lo que permite trasplantar al enfermo de manera óptima. ⁸

En nuestro caso el dispositivo de asistencia será el IMPELLA: Es un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo, percutáneo, extracorpóreo, de corta duración que proporciona un flujo axial continuo de hasta 2,5 l/min. Puede permanecer soportando a un paciente hasta 5 días. El paciente entra en urgencia 0 para trasplante cardíaco, implica prioridad nacional para recibir el primer corazón adecuado disponible, debido al deterioro del estado de salud, a la conexión del enfermo a un dispositivo de asistencia circulatoria de corta duración y a las altas posibilidades de fallecer. ⁹

La enfermera tiene un papel fundamental en la colocación, mantenimiento y retirada de estos catéteres, tanto para mantener su funcionamiento óptimo como para minimizar los riesgos que conlleva.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años sin alergias conocidas, acude a urgencias por presentar episodio de dolor centrotorácico de 36 horas de duración, sin otra sintomatología asociada. No cortejo vegetativo ni irradiación del dolor.

En ECG se objetiva taquicardia sinusal con bloqueo de rama derecha (no conocido previamente) a 140 lpm. Se activa código IAM y se administra Adiro 300 mg + Clopidogrel 300 mg.

A su llegada a hemodinámica sufre parada cardiorrespiratoria con bloqueo auriculoventricular completo, recuperando TA tras maniobras de RCP y colocación de marcapasos transitorio vía femoral derecha. Posteriormente recupera ritmo previo a 130 lpm, administrando carga puntual de desfibrilación.

En el cateterismo se observa arteria descendente anterior izquierda proximal ocluida y arteria coronaria derecha con oclusión total. Colocación de stent e inicio de perfusión de Solinitrina por la gran afectación generalizada y perfusión de Agrastat por la alta carga trombótica.

Ingreso en UCI para control hemodinámico y continuar tratamiento, se canaliza un catéter Swan-Ganz, una vía central de acceso periférico y catéter arterial.

Ante la inestabilidad hemodinámica del paciente se decide realizar pruebas para pre-trasplante y colocación de Asistencia Ventricular IMPELLA en femoral izquierda. Se activa código 0 de trasplante cardíaco.

Antecedentes personales:

Diabetes Mellitus tipo 2.
Dislipemia.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

Eupnecio con gafas nasales a 3 litros, mantiene saturación de O2 97-99%.

2. Alimentación/Hidratación:

Dieta blanda, con poco apetito y náuseas. Restricción hídrica 1.5 L/día.

3. Eliminación:

Portador de sonda vesical, foley Nº14, oliguria, diuresis forzadas con bolos de furosemida IV.

No realiza deposición desde hace 2 días, abdomen blando y depresible.

4. Movilización:

Debido a su inestabilidad hemodinámica, reposo absoluto en cama, movilización lateral con personal con vigilancia de catéteres insertados. Movilización en cada turno.

5. Sueño/Descanso:

Tendencia a la somnolencia.

6. Vestirse/Desvestirse:

Encamado solo con la ropa de cama.

7. Temperatura corporal:

Fiebre a pesar de paracetamol IV y medios físicos.

8. Higiene y estado de la piel:

Higiene diaria en la cama, aplicación de aceite hidratante. Piel pálida y fría. Sudoroso.

La piel se mantiene íntegra excepto en puntos de inserción de catéteres. Vía central de acceso periférico en basilica izquierda, catéter arterial en pie izquierdo, via central Swan-Ganz en yugular derecha, marcapasos provisional en femoral derecha, asistencia ventricular en femoral izquierda.

Al ser portador de dispositivo de asistencia ventricular, es importante vigilancia de pulsos, temperatura y coloración de la extremidad canulada. Extremidad con buena coloración, fría, pulso pedio muy débil, mantiene sensibilidad.

9. Evitar peligros/Seguridad:

Colchón antiescaras, barandillas subidas.

Portador de MCP provisional, vigilar su buen funcionamiento y que tenga batería.

Vigilancia estrecha de sus constantes vitales, y parámetros de Gasto Cardíaco, Índice Cardíaco y Presión Venosa Central.

Asepsia y vigilar puntos de punción de inserciones.

10. Comunicación:

Tendencia a la somnolencia, pero mantiene conversaciones con el personal y con su familia a través del móvil.

11. Creencias/Valores:

No valorable.

12. Trabajar/Realizarse:

No valorable.

13. Recrearse:

No valorable.

14. Aprender:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS

NANDA [00028] Riesgo de déficit de volúmen de líquidos R/C medicamentos (diuréticos).

NOC

[00602] Hidratación.

[060201] Hidratación cutánea: Levemente comprometida.

[060209] Ausencia de fiebre: Extremadamente comprometido.

NIC

[4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

– Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.

– Realizar sondaje vesical.

– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea)

– Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).

– Monitorizar estado hemodinámico.

– Monitorizar signos vitales.

– Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.

– Administrar líquidos prescritos.

– Administrar los diuréticos prescritos.

[4130] Monitorización de líquidos.

Actividades:

– Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).

– Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.

– Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

– Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

– Observar color, cantidad de la orina.

– Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.

– Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.

– Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

NANDA [00015] Riesgo de estreñimiento R/C actividad física insuficiente.

NOC

[00501] Eliminación intestinal.

[050110] Ausencia de estreñimiento: Sustancialmente comprometido.

[050124] Ingestión de líquidos adecuada: Sustancialmente comprometido.

NIC

[450] Manejo del estreñimiento/impactación.

Actividades:

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/impactación.

– Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.

– Vigilar la existencia de sonidos intestinales.

– Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.

– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

– Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.

– Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.

– Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.

– Administrar laxantes o enemas, si procede.

NANDA [00040] Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización prescrita.

NOC

[00204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[020401] Úlceras por presión: Sustancialmente comprometido.

[020402] Estreñimiento: Sustancialmente comprometido.

[020412] Disminución del tono muscular: Extremadamente comprometido.

NIC

[840] Cambio de posición.

Actividades:

– Colocar sobre un colchón / cama terapéutica.

– Proporcionar un colchón firme.

– Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.

– Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.

– Colocar en la posición terapéutica indicada.

– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.

– Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.

– Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano.

– Colocar la luz de llamada al alcance.

[3540] Prevención de las úlceras por presión.

Actividades:

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

– Eliminar la humedad excesiva en la piel.

– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

– Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.

– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

– Utilizar colchón antiescaras.

NANDA [00004] Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

NOC

[01101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110111] Perfusión tisular: Extremadamente comprometido.

[110113] Piel intacta: Extremadamente comprometido.

NIC

[6540] Control de infecciones

Actividades:

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

– Usar guantes estériles, si procede.

– Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

– Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

– Asegurar una técnica adecuada para los cuidados de heridas.

– Administrar terapia de antibióticos, si procede.

[1876] Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

– Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.

– Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

– Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.

– Limpiar la zona dérmica genital.

– Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.

– Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.

– Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.

– Anotar las características de la orina.

– Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.

– Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.

– Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.

– Observar si hay distensión de la vejiga.

CONCLUSIONES

El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos en una situación muy grave de shock cardiogénico secundario a un Infarto Agudo de Miocardio, tras la inestabilidad hemodinámica del paciente y cumplir con los criterios establecidos se decide poner al paciente en prioridad nacional para trasplante cardíaco. Es muy importante en estos tipos de pacientes tan complejos el conocimiento y manejo por parte de Enfermería de los dispositivos de asistencia ventricular.

Es de gran relevancia que las enfermeras reconozcan la sintomatología del shock y que conozcan las intervenciones a realizar para un mejor y eficaz manejo de la complicada situación clínica del paciente. ⁴

BIBLIOGRAFÍA