Papel de enfermería en el abordaje inicial del gran quemado.

21 junio 2022

AUTORES

Ana García Sanz. Enfermera en servicio de cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Jara García Gimeno. Enfermera en servicio de medicina interna. Hospital Universitario Miguel Servet.
Marta Pastor Pueyo. Enfermera en servicio de urología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Laura Sanz Moreno. Enfermera en servicio de urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Paula Sánchez Tornos. Enfermera en servicio de medicina interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Sandra Madrigal González. Enfermera en servicio de medicina interna. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El síndrome del gran quemado es una patología crítica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones tempranas y tardías. Por lo que el hecho de lograr una atención temprana, sistemática y efectiva, reducirá la extensión y profundidad de la quemadura y minimizará la morbimortalidad de estos pacientes. El objetivo del trabajo fue la actualización de conocimientos sobre la actuación inmediata en la fase prehospitalaria del gran quemado, mediante una revisión sistemática en diferentes fuentes de información. Tras la búsqueda, se obtuvo que el manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente traumatizado, y la valoración de un paciente como tal, con lesión térmica, se divide en evaluación primaria y secundaria: la primaria consiste en un rápido abordaje sistemático para identificar y tratar condiciones de riesgo vital; y la secundaria, es una evaluación más completa, “de la cabeza a los pies”. Al comparar los diferentes artículos, guías y manuales, se comprobó que la unificación de criterios de actuación es casi total por parte de los profesionales ante este tipo de patología. Así como, que la coordinación entre los diferentes niveles de salud y su trabajo en equipo, es de vital importancia.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, gran quemado, manejo prehospitalario.

ABSTRACT

The big burn syndrome is a critical pathology where burns come to the background, since we are dealing with an unstable patient with numerous early and lately complications. Therefore, achieving early, systematic and effective care will reduce the extent and depth of the burn and minimize the morbidity and mortality of these patients. The objective of the work was to update knowledge on immediate action in the prehospital phase of the large burn, through a systematic review of different sources of information. After the search, it was found that the initial management of the burned patient is like a traumatized patient, and the evaluation of a patient as such, with thermal injury, is divided into primary and secondary evaluation: the primary consists of a rapid systematic approach to identify and treat life threatening conditions; and the secondary one, is a more complete evaluation, “from head to toe”. When comparing the different articles, guides and manuals, it was confirmed that the unification of performance criteria is almost complete by professionals in this type of pathology. As well, the coordination between the different levels of health and their teamwork is of vital importance.

KEY WORDS

Burns, big burn syndrome, prehospital management.

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más grande del cuerpo. Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa más profunda. Entre sus principales funciones está la protección, y protege al organismo de factores externos como bacterias, sustancias químicas y temperatura¹. También protege de las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos, así como impedir la pérdida de agua y líquido extracelular mediante la formación de una barrera entre el medio externo y el interior del cuerpo².

Una quemadura es definida, según la Real Academia Española (RAE)³, como “La descomposición de un tejido orgánico, producida por el contacto del fuego o de una sustancia cáustica o corrosiva”. La Organización Mundial de la Salud (OMS), lo define como “Una lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos” ⁴. Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial, ocupando el quinto lugar como causa de mortalidad, provocando alrededor de 180.000 muertes al año, de las cuales la mayoría se producen en los países de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia Sudoriental de la OMS^4,5. Además, se estima que cada año ingresan en las Unidades de Grandes Quemados hasta 1.000 pacientes. En España más de 120.000 personas sufren quemaduras, de las cuales, aproximadamente un 5% precisan hospitalización. De todo esto se deduce que el paciente gran quemado constituye un gran reto para los profesionales sanitarios por las implicaciones biopsicosociales que requiere su abordaje: atención médica para su supervivencia, atención psicológica por el importante riesgo de sufrir alteraciones, asistencia rehabilitadora y fisioterapéutica destinada a su activación funcional y atención social⁶.

Las quemaduras pueden estar producidas por diferentes sustancias o energías destructivas frío (congelaciones), ácidos y bases (quemaduras químicas), alto y bajo voltaje eléctrico (quemaduras eléctricas) y radiaciones (quemadura solar, por radiación UVA, e ionizante), y aunque todas presentan diferentes características, causan un efecto fisiopatológico de las mismas características, precisan un tratamiento similar y evolucionan dejando secuelas a las de las quemaduras térmicas⁷.

Existen diferentes sistemas de clasificación de las quemaduras: por grados (según su profundidad) y por su extensión. La clasificación por grados considera tres niveles: primer grado (o superficiales), segundo grado (superficiales y profundas) y tercer grado (también denominadas hipodérmicas). Actualmente, también se puede añadir un grado más, quemadura de cuarto grado o carbonización, término que se emplea a la hora de referirse a las quemaduras que afectan a estructuras profundas como músculos, tendones y huesos, aunque no se utiliza en la práctica clínica. Y, la clasificación según su extensión, considera otros tres niveles: quemaduras menores, moderadas y graves, en función de la superficie corporal quemada (SCQ)^8,9. Se consideran quemaduras menores a las de primer grado o segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión (10% en niños) y del tercer grado con menos del 1% de extensión; quemaduras moderadas, aquellas de segundo grado con un 15 – 30% de extensión o las de tercer grado con menos del 10% de extensión; y quemaduras graves, son las de segundo grado con una extensión superior al 30%, las de tercer grado con más del 10% de extensión y las eléctricas profundas. Para calcular la SCQ existen diversos métodos. Los más usados son el de Lund Browder, sobre todo para niños (15 años o menos) por su mayor precisión; la regla de los 9 de Wallace, para una valoración rápida en adultos; y la regla del 1 o de la palma de la mano, para una evaluación de la superficie de quemaduras poco extensas, equivaliendo la palma de la mano de la persona afectada a un 1% de la superficie corporal, y se puede emplear en cualquier edad.

Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin afectación sistémica, y el síndrome del gran quemado que es una patología crítica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones tempranas y tardías^7,10. Por tanto, cuando se habla de gran quemado (GQ) o quemado crítico se refiere a aquella persona que necesita de manera urgente e inmediata ser trasladada a una unidad especializada para ser tratada, ya que se debe considerar como un síndrome con afectación sistémica, de alta morbimortalidad, que requiere un manejo integral y multidireccional¹¹. Existen unos criterios de referencia¹²:

Pacientes pediátricos menores de dos años o adultos mayores de 65 años con quemaduras de segundo grado profundas o tercer grado con más del 10% de SCQ.
Cualquier paciente con quemaduras de segundo grado profundas y tercer grado en más de 20% SCQ.
Quemadura de segundo grado profunda o tercer grado en áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, periné).
Quemaduras eléctricas, químicas o de vías aéreas.
Quemaduras en paciente con enfermedad previa que puedan complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
Cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fractura) en el que la quemadura incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Lesiones que no han sanado en más de 14 días o con presencia tardía de dolor, fiebre y exudados.

Por lo que determinar la gravedad de una quemadura es importante para el manejo inicial y posterior del quemado, y puede estar definida por su afectación, ya sea ésta local o sistémica; la gravedad local estará determinada tanto por la profundidad como por la localización de la lesión, mientras que la gravedad sistémica vendrá dada por la extensión de la quemadura, la presencia de inhalación, las lesiones asociadas e infección¹³. Además, se deben valorar parámetros como: el mecanismo lesional, zonas de afectación, presencia de patologías previas y edad del paciente^11,14:

Mecanismo lesional: existen diferencias entre quemarse con líquido caliente que con fuego, ya que el agua caliente puede alcanzar los 100°C y, la llama puede superar los 400°C. Por esta razón, la escaldadura produce predominantemente lesiones de espesor parcial y el fuego causa lesiones de espesor total. La electricidad de alto voltaje es grave independiente de su extensión.
Zonas de afectación: existen localizaciones “especiales” debido a que suelen evolucionar con secuelas estéticas o funcionales importantes, éstas son: cara, cuello, manos, pies, pliegues articulares, periné, genitales y mamas.
Presencia de patologías previas: siempre se deben tener en cuenta ya que, al ser un síndrome de afectación sistémica, suele provocar descompensaciones de las comorbilidades tales como EPOC, IC, DM, etc.
Edad del paciente: el pronóstico de las quemaduras es menos favorable en niños menores de 2 años y mayores de 65 años.

Desde el punto de vista fisiopatológico, a nivel local, la quemadura presenta una zona necrótica rodeada de una zona de estasis y ésta a su vez de una zona de hiperemia. Una mala perfusión sanguínea puede hacer que la zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por eso es fundamental realizar una adecuada reanimación en los quemados críticos¹⁵. Además, estos pacientes presentan un cuadro de hipovolemia secundaria a la extravasación de líquidos al espacio intersticial, debido a que se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular (tanto en las zonas quemadas como en las que no lo están), lo que determina una caída del gasto cardíaco, oliguria y edemas. El objetivo de la reanimación es mantener el volumen intravascular para lograr una adecuada perfusión tisular y preservar así la función orgánica. El control de la reanimación se basa en la presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo diurético. La formación del edema luego de la quemadura es máxima a las 6h y comienza a resolverse pasadas las 24h, pero su resolución no se completa hasta los 6 – 7 días¹⁶.

Prevenir es la mejor forma de tratar quemaduras. Es difícil orientar a la población en general ya que su comportamiento suele estar sujeto a determinantes específicos, que están marcados por sus tendencias culturales, ocio, situación geográfica e industria, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Los accidentes se clasifican en dos grandes grupos: en el ámbito doméstico y en el lugar de trabajo, por lo que la prevención comienza por todo lo que nos rodea, el hogar es el ambiente más inmediato que nos circunscribe y el de mayor incidencia⁹.

Desde la segunda mitad del siglo XX se han logrado grandes avances en el tratamiento de esta patología, lo que ha reducido la mortalidad en todos los grupos etáreos y ha generado una mayor demanda al sistema de salud. Por tanto, actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo, que está involucrando el tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea¹⁷. La complejidad de estos pacientes no permite que sean tratados por un solo especialista de forma eficiente, por lo que un enfrentamiento multidiscipliario que permita la integración de los conocimientos y experiencia de múltiples expertos en la materia es lo recomendado^18,19.

La enfermería es la disciplina del cuidado por excelencia, y es en las situaciones de emergencia donde puede demostrar aún más la valía de su ciencia. Esto es así porque, aunque la enfermera de los servicios de emergencias prehospitalarios muy probablemente sea la que menos tiempo está con el paciente, deberá desarrollar todo un abanico de conocimientos, actuaciones, actitudes y aptitudes que ayudarán a su futura recuperación física y rehabilitación psicológica²⁰.

El presente trabajo se basa en la actualización de los conocimientos acerca de la atención prehospitalaria en el paciente gran quemado, ya que el hecho de lograr una atención temprana, sistemática y efectiva, reducirá la extensión y profundidad de la quemadura y minimizará la morbimortalidad, reduciendo a su vez el número de complicaciones tempranas y tardías y, consiguiendo que los pacientes recuperen la mayor calidad de vida tras la quemadura²¹.

OBJETIVOS

Principal:

Revisar la documentación existente sobre la actuación de enfermería ante un paciente gran quemado en fase prehospitalaria.

Secundarios:

Obtener información sobre cómo realizar las valoraciones iniciales de manera correcta para asegurar un tratamiento adecuado, precoz y eficaz.
Conocer las actuaciones más adecuadas para reducir el número de complicaciones precoces y tardías para que el paciente recupere la mayor calidad de vida posible.
Aprender y adquirir el conocimiento y las competencias de enfermería más actualizadas para actuar de manera adecuada ante estas situaciones.

MATERIAL Y MÉTODO

La metodología a seguir ha sido una revisión bibliográfica en diferentes fuentes documentales, entre las cuales se han empleado bases de datos como Scielo, Pubmed, Cochrane Plus, Cuiden, Medline, Dialnet, Elsevier, analizando tanto artículos como protocolos de actuación, así como guías de práctica clínica (GPC) de hospitales especializados en la atención al Paciente gran quemado como son: Guía Clínica AUGE. Manejo del paciente gran quemado. Santiago (Chile, marzo 2016); Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras del Servicio Andaluz de Salud (2011). También se han consultado diferentes manuales entre los que se encuentra el Manual de Urgencias quirúrgicas del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (4ª Ed. 2011) y, empleado el buscador científico Google académico. Tras la búsqueda en todas estas fuentes, se han analizado un total 153 publicaciones, entre las cuales, hemos utilizado 31 (26 artículos, 2 GPC, 2 manuales y 1 protocolo).

Las búsquedas se han realizado entre los meses de septiembre a diciembre de 2021, y se recopilaron aquellos que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:

Publicaciones realizadas entre 2011 – 2021.

Y quedando excluidos aquellos que:

Superaron los años de antigüedad.
Carecían de fecha de publicación.
No estaban publicados en bases científicas.
Duplicados.

RESULTADOS

En función de la bibliografía analizada podemos concluir que la muerte precoz en el gran quemado se produce por obstrucción de vía aérea, insuficiencia respiratoria producto del síndrome de injuria inhalatoria y shock del quemado. La muerte tardía es por insuficiencia renal, sepsis y fallo multiorgánico, que muchas veces deriva del shock; de ahí la importancia de su manejo. El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente traumatizado, y la valoración de un paciente traumatizado con lesión térmica se divide en evaluación primaria y secundaria: la primaria consiste en un rápido abordaje sistemático para identificar y tratar condiciones de riesgo vital; y la secundaria, es una evaluación más completa, “de la cabeza a los pies” del paciente, incluye: cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho, abdomen, perineo, genitales, espalda, glúteos, músculo esquelético, vascular y neurológico. Por tanto, los pilares fundamentales son^{22 – 26}:

Detener el proceso de combustión.
Valoración primaria: Protocolo ABCDE+F.
Valoración secundaria:
1. Examinar la historia médica previa, medicaciones, alergias, estado de inmunización (tétanos).
2. Intentar documentar el mecanismo de la lesión (agente causal, cómo, cuándo y dónde sucedió, tiempo de exposición y tratamiento previo administrado), posibilidad de inhalación de humo, lesiones asociadas.
3. Determinar el área quemada.
4. Asegurar vía venosa.
5. Reemplazo de líquido precoz (reposición hídrica).
6. Control del dolor.
7. Colocar sonda nasogástrica.
8. Administración de protector gástrico.
9. Realizar sondaje vesical.
10. Prevenir la hipotermia.
11. Profilaxis antitetánica.
12. Tratamiento quirúrgico urgente.
13. No administrar antibioterapia de forma sistémica.

Detener el proceso de combustión:

El objetivo inicial es detener el progreso de la quemadura, mediante la interrupción del agente causal. Pero antes de iniciar el rescate y el manejo inicial, es de suma importancia que el personal sanitario mantenga medidas de seguridad para reducir su propio riesgo de exposición a infección y contaminación química. El Equipo de Protección Individual (EPI) es la forma más efectiva e incluye guantes, gafas, batas y protección respiratoria.

Además, los pacientes con quemaduras tienen un alto riesgo de infección, por lo que el uso de EPIs también ayuda a una protección inversa hacia el paciente.

Los primeros en atender a la víctima no deben permitir que progrese la quemadura. Por tanto, en el momento del rescate, es necesario retirar a la víctima de la fuente causante, con el fin de detener el progreso de la lesión. Dependiendo del agente causal, variará la actuación²⁶:

Quemadura por llama:
- La prioridad debe ser extinguir la llama, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios.
- Retirar las ropas quemadas. Si la ropa está adherida a la piel, no debe tirarla, sino recortarla.
- Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema.
- No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia).
Quemaduras químicas (ácidos/bases):
- Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico.
- Irrigar copiosamente con agua para reducir la concentración del agente y la duración de la exposición, ya que la lesión se seguirá produciendo en la medida que el agente siga en contacto con la piel. Si el químico es en polvo, se debe cepillar y luego lavar con agua.
- No utilizar sustancias neutralizantes.
- Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.
Quemaduras por frío:
- Prevenir y tratar la hipotermia.
Quemaduras eléctricas:
- Desconectar la corriente eléctrica.
- Retirar al paciente de la red.
- Utilizar siempre materiales no conductores.
- En quemadura por electricidad de alto voltaje con caída de altura, movilizar al paciente considerando los riesgos de lesión de columna.

Valoración primaria: Protocolo ABCDE+F (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure + Fluids, por sus siglas en inglés).

La valoración inicial o primaria del GQ es idéntica a la del paciente traumatizado, como ya se ha comentado anteriormente: primero hay que reconocer y tratar aquellas lesiones que amenacen la vida del paciente. El objetivo es garantizar la supervivencia inmediata prestando atención a la vía aérea, la respiración, la circulación y la inmovilización de la columna cervical. Las prioridades inmediatas son descritas por el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos (The American College of Surgeons Committee on Trauma) y promulgado en el Curso Avanzado de Soporte Vital para traumas (The Advanced Trauma Life Support Course). La evaluación primaria consta del protocolo ABCDE+F:

Mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical.
Respiración y ventilación.
Circulación y estado cardíaco con control de hemorragia.
Discapacidad/Déficit neurológico.
Exposición y control ambiental.
Reposición de fluidos.

A. Mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical:

Valorar el estado de la vía aérea (mucosa nasal y oral). Se debe sospechar lesión por inhalación en caso de fuego en espacios cerrados, hollín en las fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal chamuscado, quemadura en la cara, lengua, faringe, cuello, quemaduras circunferenciales del tórax y si existe estridor, ronquera o sibilancias.

Retirar cuerpos extraños y/o aspirar si es preciso.

Valorar la necesidad de apertura de esta mediante:

Maniobra frente – mentón.
Colocación de cánula de Guedel en aquellos pacientes inconscientes.

Hay que evaluar si existe compromiso de la vía aérea, y considerar intubación endotraqueal. La exposición directa al calor produce generalmente lesión de la vía aérea superior (edema o laceración de la mucosa); el humo origina traqueobronquitis y neumonitis debido a las partículas en combustión incompleta. Por ello, habrá que tener preparado para realizar si fuese necesario intubación, traqueotomía y ventilación mecánica:

Intubación endotraqueal: si está inconsciente, si existe insuficiencia respiratoria, trabajo respiratorio importante, si el edema de boca o faringe compromete la vía aérea, o si existen dos o más signos de lesión térmica de la vía aérea. Si se retrasa la intubación en estos casos puede dar problemas serios en la misma o que sea imposible.
Realizar traqueotomía si la intubación naso-orotraqueal no es posible.

La premedicación sedante para intubación de la tráquea es la habitual (no existe contraindicación para usar succinilcolina en el momento inmediato al trauma). Elegir el tubo traqueal de mayor diámetro y asegurarse de una buena fijación.

B. Respiración y ventilación:

Para una correcta ventilación pulmonar se requiere de un adecuado funcionamiento de los pulmones, la pared torácica y el diafragma. Para ello habrá que:

Auscultar el tórax y verificar si los sonidos respiratorios son iguales en ambos pulmones.
Evaluar la frecuencia y la profundidad de la respiración.
Utilizar mascarilla con reservorio a alto flujo de oxígeno (100%) si hay sospecha de lesión por inhalación.
Las quemaduras circunferenciales alrededor del tronco y del cuello pueden afectar a la ventilación.

Se debe monitorizar la oxigenación con un pulsioxímetro.

C. Circulación y estado cardíaco con control de hemorragia:

En quemaduras extensas la presión arterial media se mantiene en valores normales durante las fases más iniciales del shock, gracias al efecto vasoconstrictor derivado de la liberación masiva de vasopresores endógenos, por lo que no es el método más preciso de monitorizar al gran quemado en esta fase. La presión sanguínea arterial puede ser difícil de determinar debido al edema de las extremidades.

Se debe verificar la existencia de pulso, ya que la circulación en una extremidad con una quemadura circunferencial o casi circunferencial de espesor completo, puede verse afectada por formación de edema. Los indicadores típicos de circulación comprometida (dolor, palidez, parestesia) pueden no ser fiables en una extremidad quemada. Por otro lado, la ausencia de un pulso radial distal, en una extremidad de éstas características, sugiere problemas de circulación.

D. Discapacidad/Déficit neurológico:

Normalmente, el paciente GQ está inicialmente alerta y orientado. En caso de encontrarlo estuporoso, desorientado o inconsciente, hay que considerar que hay alguna lesión asociada como: envenenamiento por monóxido de carbono, abuso de sustancias (alcohol y/o drogas), hipoxia o afecciones médicas preexistentes. Para determinar el nivel de conciencia del paciente, se puede emplear el método AVPU:

A – Alerta (Alert).

V – Responde a estímulos verbales (Verbal stimuli).

P – Responde sólo a estímulos dolorosos (Pain stimuli).

U – No responde (Unresponsive).

La Escala de Coma de Glasgow (GCS), a pesar de utilizarse para valorar el nivel de conciencia del paciente, no es útil en estos casos, ya que puede verse falsamente reducido por hipoxia, hipotensión e intoxicación; y en pacientes intubados, la incapacidad para hablar disminuye automáticamente la respuesta verbal a una puntuación de 1. Además, también puede verse afectado el valor de la respuesta ocular, debido al edema periorbitario que a menudo producen las quemaduras.

E. Exposición y control ambiental:

Es necesario quitar al paciente toda la ropa y joyería, para una mejor exploración y optimización del tratamiento. Es de suma importancia mantener la temperatura corporal del enfermo, manteniendo el cuarto de reanimación con buena temperatura, mantas de aire caliente o convencionales, así como infusión de sueros calientes deben ser suficientes para lograr este objetivo. Posterior a la exploración detallada, se cubre al paciente con sábanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la reanimación. Mantener la cabecera elevada a 30° para limitar la formación de edema facial y elevar las extremidades quemadas por encima del tórax.

F. Reposición de fluidos:

Los objetivos de la reanimación son restaurar el volumen intravascular, mantener la perfusión y función de los órganos y prevenir las complicaciones de la herida. En pacientes grandes quemados, la reposición de líquidos debe realizarse antes de 2 horas desde la ocurrencia de la quemadura, para evitar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes.

Durante el período prehospitalario, hasta calcular la SCQ con más exactitud, las tasas de fluidos iniciales para los pacientes con quemaduras visiblemente grandes, se basan en la edad del paciente:

0 – 5 años: 125 ml/h de Ringer Lactato (RL).
6 – 13 años: 250 ml/h de RL.
14 años y adultos: 500 ml/h de RL.

El cálculo definitivo de las tasas de fluidos por hora (denominados «tasas de fluidos ajustados») se produce durante la valoración secundaria. Hay que tener presente que para los efectos de los cálculos de reposición en 24h, la hora 0 es el momento del accidente.

Durante la evaluación, realización del protocolo ABCDEF y reanimación inicial, se deben buscar lesiones que puedan generar síndrome compartimental o que requieran manejo quirúrgico urgente, como las quemaduras en cara, manos, pies, genitales, ojos, oídos. Aquellas asociadas a traumatismos (craneoencefálico, hemotórax, neumotórax) o fracturas a cualquier nivel deben ser valoradas por otros especialistas¹².

Valoración secundaria: el objetivo es considerar otros traumas asociados, más allá de la quemadura evidente. Descartada una situación inmediata de riesgo vital, la evaluación secundaria se puede realizar antes de mover a un paciente.

1. Examinar la historia médica previa, medicaciones, alergias, estado de inmunización (tétanos).
2. Intentar documentar el mecanismo de la lesión (agente causal, cómo, cuándo y dónde sucedió, tiempo de exposición y tratamiento previo administrado), posibilidad de inhalación de humo, lesiones asociadas.
3. Determinar el área quemada: estimar la superficie corporal quemada con la regla de Wallace del 9 o la de lund browder en caso de niños, excluyendo eritema. Cortar el pelo próximo a las zonas quemadas para valorar los límites.
4. Asegurar vía venosa: Insertar una vía periférica de gran calibre o, en caso de que la SCQ sea > al 20%, se deberán canalizar dos catéteres venosos de gran calibre (en área no quemada, si es posible), y/o central por vía percutánea si no es posible, debido al riesgo de colapso vascular precoz; en niños menores de 5 años, valorar la vía intraósea. No está contraindicado aplicar acceso venoso en área quemada; sin embargo, hay que considerar que los detritus de la zona quemada pueden pasar al torrente sanguíneo y causar émbolo séptico. No intentar colocar vías venosas centrales en el medio extrahospitalario.
5. Reemplazo de líquido precoz (reposición hídrica): Una vez concluida la evaluación y reanimación inicial del paciente, se debe iniciar la reanimación con fluidos como parte fundamental y más importante del tratamiento. Fisiopatológicamente en el GQ existe una mezcla de shock hipovolémico, distributivo y cardiogénico. El objetivo es tratar el shock hipovolémico, la deshidratación y el fallo orgánico múltiple, evitando la sobrehidratación y sus consecuencias, como edema pulmonar, demora en la cura de las lesiones, íleo intestinal y síndrome compartimental abdominal. Para guiar la reposición en las primeras 24 horas se recomienda el uso de la fórmula de Parkland (3 – 4 ml x Peso (kg) x % SCQ), por lo que la determinación exacta del área quemada es de mayor importancia, ya que es la base sobre la que se calcula el volumen de líquidos a infundir. En esta fórmula el máximo de SCQ a considerar es el 50% de la SCQ, para evitar deshidratación. El aporte total calculado para las primeras 24 horas: se administra la mitad en las primeras 8 horas y la segunda mitad en las 16 horas siguientes. Luego de las primeras 24 horas, los requerimientos de líquidos suelen ser de 2/3 del volumen administrado el primer día. Aproximadamente 1/3 de esa cantidad se administra en forma de Ringer Lactato y los 2/3 restantes, en forma de albúmina al 5% o plasma. La fluidoterapia puede variar en función de la diuresis e ionograma del paciente. Si bien no se ha demostrado diferencia entre el uso de coloides y cristaloides, por su costo y disponibilidad se recomienda el uso de estos últimos. De estos, la solución de Ringer lactato es la más recomendada actualmente (IA), debido a que provoca menos desórdenes electrolíticos cuando se usan altos volúmenes, en comparación con otras soluciones. Se ajustará el volumen a las condiciones clínicas del paciente como ritmo diurético (RD), presión arterial media, exceso de bases y lactato en sangre. Con un objetivo de RD de 0,5 a 1 ml/kg/hora en adolescentes y 1 – 2 ml/kg/hora en lactantes y niños (que debe monitorizarse a través de sondeo vesical), lactato menor a 2 mmol/L, y presión arterial media mayor a 65 mmHg en adolescentes y adultos y menos a 2 desvíos estándar en pediatría. También hay que valorar dopamina en perfusión si se requiere volumen > 6 ml/kg/SCQ^11,16.
6. Control del dolor: En la fase aguda, los opioides son considerados la piedra angular del manejo farmacológico de los pacientes quemados. La morfina es el gold estándar, aunque también son de utilidad el Fentanilo o Remifentanilo, si están en ventilación mecánica; y la metadona, como alternativa en el manejo del dolor basal, por sus similares propiedades farmacológicas a la morfina, aunque con vida media más larga²⁷.

La vía subcutánea o intramuscular no debería utilizarse porque el patrón de absorción es impredecible.

Colocar sonda nasogástrica: no es indispensable la colocación de la SNG en la fase prehospitalaria, podría demorarse y realizarse en el medio hospitalario. No obstante, a su llegada al hospital, será de las primeras acciones a realizar, con el objetivo de evitar el vómito y la aspiración en pacientes con quemaduras >20%, ya que con frecuencia presentan íleo paralítico; cuando existen lesiones asociadas o taquipnea marcada. Además, se aconseja iniciar una nutrición enteral precoz (en las primeras 6 horas tras la quemadura), siempre y cuando no existan complicaciones que puedan interferir de forma negativa como: náuseas, vómitos, distensión abdominal y/o pérdida de consciencia; con ello se contribuye a preservar los procesos fisiológicos de la digestión y mantiene la barrera intestinal, factor que evita la translocación bacteriana y las complicaciones sépticas²⁸.
Administración de protector gástrico: Los grandes quemados suelen presentar úlceras de estrés, por tanto y si hay oportunidad, es factible la indicación médica prehospitalaria de Omeprazol o Ranitidina²⁰.
Realizar sondaje vesical: con el objetivo de monitorizar la diuresis, ajustar la fluidoterapia y vigilar la instauración de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Es una maniobra carente de interés vital en el ámbito extrahospitalario (exceptuando quemaduras genitales) que, al igual que la SNG, no debe suponer un retraso en el traslado²⁰.
Prevenir la hipotermia: el paciente quemado es propenso a la hipotermia durante este período, especialmente con la infusión de fluidos fríos, por tanto, es recomendable infundirlos cercanos a los 37°C. El descenso en la temperatura favorece la inestabilidad hemodinámica y empeora la perfusión y el pronóstico. Además, la termorregulación es anormal en los pacientes quemados. El objetivo es una temperatura normal en este período (36 – 37°C). Para ello, hay que tomar medidas activas para reducir la pérdida de calor al mínimo. Cubrir al paciente con mantas, considerar la utilización de manta térmica, y controlar la temperatura durante el transporte. La hipotermia sistémica (35°C) también puede aumentar la profundidad de la lesión por vasoconstricción, disminuye la actividad enzimática, deprime los reflejos musculares, interfiere con los mecanismos de coagulación y la respiración, y puede causar arritmias cardíacas y la muerte. Esto es especialmente cierto en un paciente pediátrico que tiene una capacidad limitada para mantener la temperatura corporal central. Por tanto, mantener la temperatura corporal del paciente es una prioridad.

En quemaduras extensas no irrigar ninguna solución, únicamente cubrir con apósitos Water – Jel^®: el objetivo es limitar la profundidad de la lesión y disminuir el dolor. Los hidrogeles disminuyen de 4 a 5°C la superficie quemada en menos de 15 minutos y mantienen esa temperatura alrededor de 6 horas:

Si la ropa está adherida, mantienen su efectividad aplicando sobre la tela.
En caso de no disponer de apósitos hidrocoloides, lavar la herida con SSF templado o utilizar apósitos húmedos, pero nunca irrigar agua en quemaduras de extensión superior al 10%.

Cubrir con gasas/apósitos estériles (previene infecciones y disminuye el dolor al tapar las terminaciones nerviosas expuestas) y tapar las lesiones, nunca vendando²⁰.

Si la quemadura se ha enfriado, retirar todos los apósitos húmedos y reemplazarlos con una cubierta limpia y seca. Aplicar mantas para recalentar al paciente. Las quemaduras de alquitrán y asfalto son una excepción al enfriamiento progresivo, ya que estos productos deben enfriarse inmediatamente con grandes cantidades de agua.

Profilaxis antitetánica: tanto la inmunoglobulina como la vacuna debe administrarse cuanto antes. Sin embargo, hay actuaciones vitales previas por lo que podría tener lugar en medio hospitalario. En todos los casos, ha de basarse en la historia de inmunización del paciente.
Tratamiento quirúrgico urgente: hay que evitar fasciotomías y escarotomías en el medio extrahospitalario, aunque se valorará en caso de quemaduras que afectan al tórax y no permiten movimientos torácicos adecuados²⁰. Si fuese preciso la realización de las mismas, una escarotomía podría llevarse a cabo mediante un bisturí, sin afectar al tejido blando subyacente para liberar la presión, considerándose un procedimiento poco doloroso debido a la insensibilidad resultante de este tipo de quemaduras tan profundas.

Una vez instaurados en el centro hospitalario, habrá que realizar escisión temprana de las zonas quemadas, ya que la quemadura es un excelente medio de cultivo para bacterias y además libera mediadores de la inflamación. Seguida de cobertura con materiales sintéticos, piel de cadáver o autoinjertos. Esto impide la pérdida de líquidos y la entrada de microorganismos¹⁵. El tratamiento posterior que incluye aseos quirúrgicos repetidos, amputaciones, escarectomías e injertos no se realiza en las fases iniciales, salvo que sean urgentes para la sobrevida del paciente¹¹.

No administrar antibioterapia de forma sistémica, salvo en quemaduras eléctricas.

Finalmente, tendrá lugar el traslado del paciente. La seguridad durante el traslado es más importante que la velocidad. El paciente quemado, a diferencia del politraumatizado con sangrado activo, es poco probable que desarrolle shock u obstrucción de la vía aérea en los primeros 30 minutos tras la quemadura. Por tanto, una vez que se inicia la oxigenoterapia en la escena hay dos opciones:

Trasladar directamente al centro con Unidad de Quemados de referencia, si se encuentra a menos de 30 minutos.
Trasladar al Servicio de Urgencias más próximo para iniciar tratamiento. El objetivo de este paso previo es garantizar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.

Sea cual sea el modo de transporte (terrestre/aéreo), debe permitir la continuidad asistencial: ser de tamaño apropiado, con equipo de emergencia disponible y personal capacitado.

En la mayoría de los accidentes con grandes quemados el transporte terrestre de las víctimas al hospital está disponible y es adecuado. El helicóptero de transporte sanitario es de mayor utilidad cuando la distancia es larga o hay que garantizar la condición de un paciente.

Durante este tiempo, se debe repetir la evaluación primaria y secundaria para evaluar el deterioro, notificar al servicio de destino la llegada del paciente y registrar la actividad asistencial inicial.

Por otro lado, es de suma importancia, el seguimiento desde el punto de vista psicológico, el estrés del accidente, las múltiples curaciones y tratamientos quirúrgicos, el aislamiento de su familia, la larga estadía hospitalaria y las múltiples secuelas postquemaduras, le ocasionan al paciente cambios en su vida personal, social y laboral; como consecuencia suelen presentar trastornos psicológicos, que requieren seguimiento por psiquiatría³⁰.

Es muy importante el papel que puede jugar el personal de enfermería en identificar la prevalencia de ansiedad, depresión y síntomas de estrés postraumático para determinar la calidad de vida de los pacientes quemados, puesto que son muchas las horas que conviven ambos en una relación estrecha durante el período de ingreso.

A pesar del ingente esfuerzo, sacrificio y gasto de recursos que conlleva el tratamiento de un paciente quemado, no siempre la percepción, descripción y respuesta adecuada a las manifestaciones emocionales del paciente son llevadas a cabo de una manera clara, coherente y ordenada, como un pilar más, junto a todo lo que se hace en la reanimación, prevención y tratamiento de la enfermedad por quemadura y sus complicaciones³¹.

DISCUSIÓN

Al comparar los diferentes artículos, guías y manuales sobre el manejo del gran quemado y la actuación inicial, se ha comprobado que la unificación de criterios de actuación es casi total por parte de los profesionales ante este tipo de patología.

Todos los profesionales coinciden en considerar al GQ como un tipo más de paciente politraumatizado y, que la actuación inmediata al llegar al lugar de los hechos es de retirar al paciente del foco generador de la quemadura, retirar ropa y/o recortar aquella que esté adherida, anillos y joyas que puedan causar efecto torniquete, etc. Además de seguir el protocolo ABCDE como evaluación inicial, llevando a cabo una valoración individualizada que cuente con una continua reevaluación, con especial interés sobre la vía aérea y la circulación, proporcionando unos cuidados esenciales de forma coordinada y precoz, para una mayor efectividad, mejorando el pronóstico, evolución y recuperación de la víctima y, reduciendo así la morbimortalidad del paciente como las posibles complicaciones tempranas y tardías ^22,24,25.

Hay que destacar que la gran mayoría de artículos, GPC y protocolos consultados, han obviado la actuación por parte de los profesionales sanitarios para su propia protección mediante la utilización de los EPIs adecuados, información que fue obtenida del Manual de la American Burn Association “Advanced Burn Life Support Course. Provider manual 2018 update” ²³.

También coinciden en muchas ocasiones, en que la actuación inicial va dirigida a garantizar la supervivencia de la víctima, quedando así el tratamiento local de las quemaduras pospuesto hasta la estabilización del paciente y el traslado del mismo a una unidad especializada.

En la gran mayoría, se menciona que debido a los avances en el manejo inicial y la adecuada atención temprana, han cambiado de forma radical el pronóstico y la causa de muerte en estos pacientes, siendo la obstrucción de la vía aérea por edema, la principal causa de mortalidad precoz, de ahí la importancia de comprobarla continuamente^5,22.

También, se ha observado que el uso de la meperidina estaba indicado en el tratamiento del dolor en fase aguda, y que era aconsejado por varios autores no hace más de 10 años. Sin embargo, es en los artículos más recientes, en los que se desaconseja su uso, ya que además de tener la décima parte de la potencia de la morfina, su metabolito, la normeperidina (que se acumula en niños, ancianos y en pacientes con fallo renal) se asocia a convulsiones, confusión y mioclonías. Asimismo es, de los opioides, el que mayor potencial adictivo tiene. Y, por otro lado, se ha descrito un alto porcentaje de erupciones cutáneas tras su administración endovenosa en pacientes quemados²⁷.

Resulta de gran importancia conseguir canalizar al menos un catéter de gran calibre (en área no quemada) para iniciar de forma precoz la fluidoterapia con soluciones cristaloides (Ringer Lactato) o suero fisiológico al 0,9%, aunque “ante la imposibilidad de lograr un acceso IV, no debe retrasarse el traslado del paciente a un Servicio de Urgencias”, tal y como nos menciona el documento realizado por la Unidad de Quemados, Servicio de Cirugía plástica, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC) y el Servicio Gallego de Saúde (SERGAS)²⁴.

Varios autores coinciden en que el uso del apósito de hidrogel ha demostrado tener numerosos beneficios en su uso en prehospitalaria entre los cuales se encuentra la disminución del proceso de la quemadura y su efecto analgésico²⁰.

Respecto a la reanimación con fluidos, existe una amplia variabilidad en dosis y líquidos a infundir. Tras coincidir en la utilización de la fórmula Parkland durante las primeras 24 h, transcurridas éstas, pocos documentos mencionan el uso de albúmina. Posiblemente porque estudios iniciales sugerían aumento de la mortalidad asociada a la administración de ésta, sin embargo, han sido refutados y aunque la evidencia no es concluyente, se ha planteado que el uso de albúmina disminuye el volumen de fluidos necesarios en la fase inicial de resucitación y no aumenta la mortalidad¹⁶.

Para finalizar, cabe destacar que en muchos de los documentos consultados, se considera adecuada la escala de coma de Glasgow (GCS) para valorar el estado de conciencia de la víctima, sin embargo y tal y como desarrolla el manual “Advanced Burn Life Support Course” de la ABA²³, resulta más práctico y adecuado el método AVPU, por su simpleza y rapidez para valorar al paciente en el lugar de los hechos y evitar así, una menor puntuación, falsamente disminuida, que nos puede dar lugar si empleamos la GCS.

LIMITACIONES

En cuanto a las limitaciones detectadas en el estudio nos encontramos con:

La variabilidad de % de SCQ en los distintos documentos analizados.
Los distintos grados de gravedad de la quemadura.
La subjetividad en la determinación y la falta de precisión para el cálculo de la fluidoterapia en los pacientes quemados pasadas las primeras 24h tras la quemadura.
Limitar las acciones propias de la fase prehospitalaria, por la ausencia de tiempos explícitos en las fuentes consultadas.

CONCLUSIONES

El paciente gran quemado precisa de unos cuidados muy específicos y que requieren de gran conocimiento para poder abordarlos por completo y de la mejor manera posible, para conseguir una atención temprana adecuada, rápida y eficaz, reduciendo las posibles complicaciones precoces y tardías y, mejorando el pronóstico de la víctima. Esto es posible gracias a la formación de equipos multidisciplinares en los diferentes Servicios de Urgencias y Emergencias, en los que su actuación coordinada y su trabajo en equipo, constituyen un eslabón esencial en la atención a estas víctimas.

Se ha observado que hay una gran cantidad de información actualizada y basada en la evidencia para proporcionar una atención de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

Vyas JM. Capas de la piel. MedlinePlus [revista en Internet]. 2019 [Accesado el 02 de abril de 2020. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/8912.htm)
Jiménez R, García FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos. 2018; 29(1):45-51.
Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. 23ª ed. Madrid: Espasa Libros, S.L.U.; 2014.
Organización Mundial de la Salud. Quemaduras [Internet]. Actualizado el 6 de marzo de 2018 [Accesado el 15 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns
Ramírez CE, Ramírez CE, Díaz LA. Causas y sobrevida en pacientes quemados en el centro de referencia del nororiente de Colombia. Cir.plást.iberolatnoam. 2017; 43 (1): 59 – 67.
Gallach E, Pérez del Caz MD, Vivó C. Perfil psicológico del paciente gran quemado: prevalencia psicopatológica y variables asociadas. Cir.plást.iberolatinoam. 2015; 41(4):427-436.
Baltá L, Valls MM. Quemaduras. AMF. 2011; 7(10): 584 – 590.
Yoshino Y, Ohtsuka M, Kawaguchi M, Sakai K, Hashimoto A, Hayashi M et al. The wound/burn guidelines – 6: Guidelines for the management of burns. Journal of Dermatology. 2016; 43: 989 – 1010.
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Sevilla: Artefacto; 2011.
Moraleda E. García R. Marín M, Sánchez A. Tratamiento de las quemaduras. En: Lobo E, editor. Manual de Urgencias Quirúrgicas. 4ª ed. Madrid: SaludMadrid; 2011. p. 399 – 406.)
Polo S, Mendoza VA. Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado en un hospital de tercer nivel de atención del municipio de La Paz. 2018; 29 (97): 7 – 15.
Gorordo LA, Hernánde GD, Zamora SE, García MTA, Jiménez A, Tercero BI. Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex. 2015; 82(1): 43 – 48.
Marín S. Tratamiento de las quemaduras térmicas: medidas básicas de evacuación y traslado en un gran quemado. Pulso [Internet]. 2017 [Acceso el 19 de octubre de 2021]; (90):33-39. Disponible en: https://issuu.com/colegioenfermerianavarra/docs/pulso_90
Manual IFSES. Preparación enfermería. Valoración y cuidados de enfermería en Urgencias y Emergencias. 6ª Edición. Madrid: Instituto de Formación Sanitaria, S.L. (IFSES); 2017.
Sánchez M, García A. Fluidoterapia en los pacientes quemados críticos. Infocolloids. 2011; 11: 1 – 19.
Ambrosoni M, Telechea H, Cristiani F, Manaro B, Pizarro M, Menchaca A. Propuesta de tratamiento del gran quemado en la unidad de cuidados intensivos del CHPR. Arch Pediatr Urug. 2018; 89(2): 129 – 134.
Gómez KA. Valoración preanestésica del paciente gran quemado. Revista mexicana de Anestesiología. 2014; (37):212 – 214.
Faroni N, Fernández R, Tonegusso J, Vera L, Levy R, Taljame ML. Manejo interdisciplinario de pacientes quemados. Pilar fundamental para la reducción de secuelas funcionales. Rev. Méd. Rosario. 2018; 83: 26 – 29.
Arrigada C. Manejo multidisciplinario del gran quemado. Rev. Med. Clin. Condes. 2016; 27(1): 38 – 41.
López MI. Atención de enfermería al paciente quemado: asistencia prehospitalaria. RE. 2016; 8(1):417 – 464.
Shrivastava P, Goel A. Pre-hospital care in burn injury. Indian J Plast Surg. 2010; 43: 15 – 22.
Muñoz A. Reanimación del paciente gran quemado adulto. Rev Chil Anest. 2015; 44: 62 – 77.
American Burn Association. Initial Assessment and Management. En: Ahrenholz DH, Conlon KM, Carrougher GJ, editores. Advanced Burn Life Support Course. Chicago: ABLS Provider Manual; 2018. p. 7 – 22.
Galeiras RM, García JJ. Manejo pre – hospitalario. En: Galeiras RM, García JJ, López ME, coordinadores. Asistencia inmediata al paciente quemado crítico. 1ª ed. A Coruña: Complexo Hospitalario Universitario A Coruña; 2011. p. 13 – 18.
Valerón ME, Pérez Q. Protocolo del Manejo de los pacientes quemados. SECIP (Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos). Las Palmas de Gran Canaria; 2010.
Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Guías Clínicas AUGE. Gran quemado. 2ª ed. Santiago: Minsal; 2016.
Larrea A, Ávila M, Raddatz C. Manejo del dolor en pacientes quemados. Rev Chil Anest. 2015; 44: 78 – 95.
Collado CM, Pérez V. Aspectos básicos de la nutrición enteral en el paciente. Revista Cubana de Cirugía. 2013;52(4): 332 – 341.
Valdés S, Palacios I, Mariño JA. Tratamiento integral del paciente gran quemado. Rev Cubana Med Mil. 2015; 44 (1):130 – 138.
Fernández FL, Puebla I, Carrillo L. Alteraciones psicológicas en pacientes ingresados por quemadura. Multimed. 2015; 19(1)
Sánchez F, Menchaca P, Gloria C. Manejo inicial del niño quemado: lo que el médico general debe saber. Revista Pediatría Electrónica [revista en Internet]. 2014 [Accesado el 03 de noviembre de 2021]; 11(2). Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2014/vol11num2/pdf/MANEJO_INICIAL_NINO_QUEMADO.pdf