AUTORES

1. Raquel Carmen Uriel Sánchez, Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria.
2. Silvia Carnicero Alonso, Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria.
3. Elisa Rubio Hernández. Enfermera en Quirófano en Hospital Ernest LLuch, Calatayud, Zaragoza.
4. Estrella Santamaria Sanz, Enfermera en Atención Primaria en Centro de Salud Orcoyen, Pamplona, España.
5. Paula Molina Carrero, Enfermera de hospitalización en hospital San Pedro, Logroño, La Rioja.
6. Laura Abián Cebrián. Enfermera de Hospitalización en Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una enfermedad multisistémica que aparece como complicación de un trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos. Es la causa de muerte más frecuente asociada a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos¹.

El trasplante hematopoyético es de utilidad en inmunodeficiencias, anemia aplásica, hemoglobinopatías y neoplasias malignas como la leucemia aguda, leucemia crónica, mielodisplasia, linfoma, mieloma y tumores sólidos, entre otros. En el mundo se estima que se llevan a cabo unos 20000 trasplantes por año, tras los cuales, a calidad de vida de los pacientes se ve comprometida, pudiendo presentar ansiedad, aislamiento social por el mayor tiempo de hospitalización, depresión, falta de autoestima por la modificación de su imagen corporal, trastornos en el patrón del sueño, etc. Es por ello que el papel de enfermería juega un rol fundamental en la atención de estos pacientes, identificando e interactuando de manera temprana y participando en todas las etapas del mismo^2,3.

La EICH puede ser aguda si comienza poco tiempo después del trasplante o crónica si comienza más tarde y dura mucho tiempo. La posibilidad de que se presente varía en función del grado de parentesco entre el donante y el receptor. Para evitar esta y otras complicaciones postrasplante, es importante proteger a los pacientes de posibles contactos con microorganismos patógenos. Una medida importante para lograrlo son las precauciones inversas^4,5,6.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad injerto contra huésped, trasplante de médula ósea, trasplante homólogo, atención de enfermería.

ABSTRACT

Graft-versus-host disease (GVHD) is a multisystem disease that occurs as a complication of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. It is the most frequent cause of death associated with an allogeneic transplant of hematopoietic progenitors.

Hematopoietic transplantation is useful in immunodeficiencies, aplastic anemia, hemoglobinopathy, and malignant neoplasms such as acute leukemia, chronic leukemia, myelodysplasia, lymphoma, myeloma, and solid tumors, among others. It is estimated that some 20,000 transplants are carried out in the world per year, after which the quality of life of patients is compromised, and they may present anxiety, social isolation due to the longer hospitalization, depression, lack of self-esteem due to the modification of your body image, disorders in the pattern of sleep, etc. That is why the role of nursing plays a fundamental role in the care of these patients, identifying and interacting early and participating in all stages of it.

GVHD can be acute if it starts soon after transplant or chronic if it starts later and lasts a long time. The possibility of it occurring varies depending on the degree of kinship between the donor and the recipient. To avoid this and other post-transplant complications, it is important to protect patients from possible contact with pathogenic microorganisms. An important measure to achieve this is reverse precautions.

KEY WORDS

Graft vs host disease, bone marrow transplantation, transplantation, homologous, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Los primeros casos de trasplante de médula ósea de los que se tiene conocimiento datan del siglo XIX, cuando en 1891 Brown-Sequard administra a sus pacientes médula ósea por vía oral como tratamiento para trastornos hematológicos. En 1939 Rasjek y Osgood intentaron la recuperación de la función hematopoyética en una paciente afectada de anemia aplásica mediante la infusión de células de la sangre de un hermano. En 1957, E. Donnall Thomas, Premio Nobel de medicina en 1990, demostró la posibilidad de administrar médula ósea en los humanos. A finales de la década de los 60, existía ya un soporte adecuado de plaquetas, una mejoría en el tratamiento antibiótico y un desarrollo mayor de los agentes antineoplásicos².

La médula ósea es un tejido esponjoso que se encuentra en las cavidades interiores de los huesos planos, rica en células germinales o progenitoras que con el tiempo se convertirán en eritrocitos, leucocitos o plaquetas. La producción de células sanguíneas es una actividad permanente, por el promedio de vida corto de glóbulos y plaquetas. Este mecanismo es lo que conocemos como hematopoyesis⁶.

El trasplante de médula ósea es un proceso terapéutico bien consolidado en la práctica cotidiana de los servicios de oncología-hematología. Tras un trasplante de células madre o médula ósea pueden surgir varias complicaciones como: mucositis, náuseas y vómitos, infecciones, hemorragias, neumonitis, enfermedad veno-oclusiva hepática, fracaso de injerto, Enfermedad injerto contra huésped (EICH), etc. En esta revisión vamos a centrarnos en la EICH^6,4.

La EICH puede ocurrir en pacientes alotrasplantados cuando las células del sistema inmunitario del donante ven a su cuerpo como un cuerpo extraño. Consiste en una respuesta inmunitaria celular dirigida contra los tejidos del receptor cuando este se encuentra inmunodeprimido. Se considera la principal causa de morbimortalidad en los pacientes trasplantados. La EICH puede ser aguda o crónica según la presentación clínica^4,3,7.

OBJETIVOS

General:

• Identificar el papel de enfermería en el trasplante de médula ósea y sus complicaciones.

Específicos:

• Conocer la evolución del trasplante hematopoyético y sus aplicaciones.
• Definir la enfermedad injerto contra huésped (EICH).
• Describir el papel de enfermería en la prevención diagnóstico y tratamiento de la EICH.
• Indicar los cuidados de enfermería antes, durante y posteriores al trasplante hematopoyético.

METODOLOGÍA

La metodología de la presente revisión bibliográfica se ha basado en una búsqueda de la literatura para obtener información contrastada acerca de los tipos de trasplante hematopoyéticos, sus aplicaciones y complicaciones, centrándonos principalmente en una de ellas, la enfermedad injerto contra huésped (EICH). Para dicha búsqueda he utilizado bases de datos y buscadores como PubMed, Medline, CUIDEN, Cochrane y ScienceDirect, durante los meses de noviembre y diciembre, así como literatura de libros y artículos de revistas.

Los criterios de inclusión fueron artículos cuyo texto completo estuviese disponible, en el idioma español o inglés, publicados en los últimos 10 años. Como artículos de exclusión artículos cuyo tema no sea relevante para la presente revisión bibliográfica, cuyo texto no estuviese disponible al completo o artículos escritos en un idioma diferente al español o el inglés.

RESULTADOS

Un trasplante de médula ósea hoy en día puede realizarse persiguiendo objetivos:

• Realizar la sustitución de una médula ósea no funcional por una sana o funcional
• Acabar con una población celular no deseada ya sea de naturaleza neoplásica o displásica

Existen dos tipos de trasplante de médula ósea:

• Autólogo: donde tras un periodo de acondicionamiento, se introduce en el paciente su propia médula criopreservada. Es decir, el paciente es su propio donante
• Alogénico: El paciente recibe la médula ósea de otra persona. Es en este tipo de trasplante donde puede producirse la EICH. Hay tres tipos clasificados según la clase del donante:

Singénico: el donante es el gemelo univitelino del paciente

Relacionado: el donante es familiar del paciente, normalmente un hermano por Antígeno leucocitario Humano (HLA) compatible.

No relacionado: el donante no tiene parentesco con el receptor, pero es HLA compatible⁶.

Previamente a un trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, el receptor recibe un tratamiento de acondicionamiento en el cual su sistema inmunitario es destruido en su mayor parte y no puede contraatacar. Por ello, tras el trasplante las nuevas células madre del donante forman la mayor parte del sistema inmunitario después del trasplante⁴.

La EICH es una complicación potencialmente mortal que puede ocurrir después de un trasplante de médula ósea. Solo puede ocurrir en el trasplante alogénico. Consiste en que las nuevas células trasplantadas toman al cuerpo del receptor como extraño y, cuando esto sucede, las células atacan al cuerpo del receptor. Por tanto, la EICH no ocurre cuando la persona recibe sus propias células, es decir, el trasplante Autólogo. Los sistemas más afectados son la piel (81%), el gastrointestinal (54%) y el hígado (50%)^5,3.

Antes de un trasplante se analizan el tejido y las células de los posibles donantes para ver qué tan compatibles son con el receptor. La posibilidad de que se presente el EICH es:

• 35-45% cuando el donante y el receptor están emparentados
• 69-80% cuando el donante y el receptor no están emparentados⁵.

EICH aguda.

La EICH aguda ocurre dentro de los primeros días hasta 6 meses después de un trasplante alogénico. La forma aguda se manifiesta típicamente con la triada de exantema, diarrea e hiperbilirrubinemia¹.

Se calcula que una tercera parte de la mitad de los receptores de alotrasplantes padecerá EICH aguda. Los primeros signos suelen ser irritación de la piel en las palmas de manos y pies, que puede propagarse a todo el cuerpo. Otros signos sobre los cuales enfermería debe realizar educación para la salud, y que los pacientes deben reconocer como signos de alarma por los cuales acudir a urgencias son⁴:

• Diarrea que no desaparece o se presenta con sangre.
• Náuseas intensas, vómitos o inapetencia.
• Incapacidad para comer o beber.
• Enrojecimiento, hinchazón o exudado de los accesos venosos de los que el paciente sea portador.
• Fiebre, escalofríos, sudores.
• Ictericia. Prestar atención a cualquier alteración de la piel, como erupción cutánea, ampollas o enrojecimiento de la piel.
• Tos que empeora progresivamente.
• Debilidad extrema.
• Dolor en el área del estómago³.

Algunas medicaciones que se suministran para suprimir el sistema inmunitario y evitar la EICH aguda son: glucocorticoides, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus o determinados anticuerpos monoclonales.

Si se produce, la EICH aguda puede ser desde leve a grave, pudiendo el peligro incluso la vida⁴.

EICH crónica.

La EICH crónica comienza más tarde de 3 meses después del trasplante y puede durar toda la vida. Los síntomas crónicos pueden incluir:

• Sequedad de ojos, de boca o vaginal.
• Fatiga, debilidad muscular y dolor crónico.
• Erupción cutánea o engrosamiento de la piel.
• Dificultad para respirar por daño pulmonar.
• Cabello quebradizo o daño a glándulas sudoríparas.
• Reducción del flujo de la bilis desde el hígado.
• Citopenia (disminución del número de células sanguíneas maduras).
• Pericarditis que causa dolor en el tórax⁵.

Factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad injerto contra huésped:

• Disparidad de sexo entre donante y receptor.
• Intensidad del régimen de acondicionamiento.
• Edad avanzada del receptor o del donante.
• Mujeres donantes multíparas.
• Profilaxis ineficaz del EICH.
• Compatibilidad de los antígenos HLA entre donante y paciente menos semejantes.
• Presencia de EICH previa^7,1.

Prevención de la EICH.

• Minimizar los factores de riesgo con la selección de donantes.
• Régimen preparatorio: la combinación de ciclosporina y un ciclo corto de metotrexato es la forma más común de profilaxis, y ha demostrado una mayor supervivencia en comparación con cualquiera de los dos fármacos por separado⁷.

Diagnóstico de la EICH:

Se pueden hacer pruebas como: radiografías de abdomen, TAC, Exámenes de la función hepática, Tomografía por emisión de positrones (TEP), Resonancia magnética, cápsula endoscópica, biopsia del hígado, piel o membranas mucosas, etc.⁵.

El diagnóstico de la EICH requiere:

• La presencia de al menos un síntoma diagnóstico.
• La exclusión de otros posibles diagnósticos.
• El diagnóstico diferencial. No debemos olvidar que no todas las lesiones cutáneas son debidas a la EICH, sino que puede haber otras causas¹.

Tratamiento:

Generalmente se toman medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, como la prednisona, para reducir la gravedad del EICH. Estas medicaciones requieren controles regulares porque pueden tener efectos secundarios como daño renal o hepático⁵.

Factores de mal pronóstico.

• El inicio progresivo.
• La afectación cutánea mayor del 50% al diagnóstico.
• Trombocitopenia menor de 100.000.
• Afectación pulmonar (bronquiolitis) o de múltiples órganos¹.

Cuidados durante el trasplante:

Esta etapa abarca desde el día del trasplante hasta que el paciente se va de alta de la unidad.

Entre las actividades que enfermería debe hacer se encuentra: administrar la premedicación pautada. Mantener a el paciente en ayunas, comprobar el correcto funcionamiento del catéter venoso central, extracción de analítica completa, control de constantes vitales, monitorización del paciente antes, durante y después de la infusión de cada bolsa, colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera elevada, preparar en la habitación material y medicación de urgencia por si hubiera efectos secundarios, control de diuresis)².

Cuidados post-trasplante:

Medición de signos vitales cada hora, control diario de peso y balance hídrico, control de la temperatura, vigilar la presencia de erupciones en la piel, realizar recuentos de elementos formes en sangre, administración de la medicación pautada y animar al paciente a deambular por la habitación y realizar ejercicios con las extremidades.

Una vez que termina el trasplante, cuando el paciente recupere unas cifras predeterminadas de neutrófilos (cifras superiores a 500 mm³), saldrá del aislamiento y pasará a una habitación individual normal hasta su alta².

Aislamiento protector. Precauciones inversas.

Los cuidados postrasplante son muy importantes, ya que en ese momento los pacientes están gravemente inmunodeprimidos, y son especialmente sensibles a infecciones. Por ello debemos tomar una serie de medidas para minimizar al máximo el contacto con microorganismos patógenos.

• Preparación del personal: el personal debe vestirse con mascarilla, gorro, calzas, bata estéril y guantes, tanto personal sanitario como de limpieza. Todo ello desechable. Previo a la colocación de los guantes y tras su retirada hay que lavarse las manos con jabón antiséptico y después aplicar solución alcohólica. Los guantes hay que desecharlos tras atender a cada paciente y cambiarlos al pasar de áreas contaminadas y no contaminadas de un mismo paciente. Todo este material es desechable.
• Instrumental: el material que no sea desechable, como tensiómetro, termómetro etc., debe ser de uso exclusivo y desinfectarse tras cada uso. Los nebulizadores y humidificadores serán desechables.
• Habitaciones individuales dotadas con sistema de ventilación a presión positiva, con sistemas de aire mediante filtros HEPA (filtros absolutos) y filtros en grifos y duchas. Habrá dos puertas, una para las visitas a través de un cristal y otra interior por donde entrará el personal.
• Dieta: no consumir alimentos crudos. Y beber agua embotellada.
• Evitar tareas de mantenimiento dentro, fuera o cerca de la habitación.
• Los residuos no requieren medidas especiales.
• Traslado del paciente: solo si es estrictamente necesario y evitando estancias en salas de espera. Deberá ir con mascarilla FFP2.
• Visitas: se atenderán a través de la zona dedicada para ello, a través de una puerta con cristal siempre cerrada y un intercomunicador.
• Acompañante: será siempre la misma persona, se vestirá con los pijamas del hospital, no presentará signos de enfermedades infecciosas y no saldrá nunca de la habitación⁶.

Otras recomendaciones para pacientes trasplantados son evitar la exposición solar, usar crema de protección solar y gafas de sol, mantener buena hidratación cutánea y realizar ejercicio físico moderado¹.

CONCLUSIONES

Con el paso de los años, el trasplante de células hematopoyéticas tiene un uso más extendido y se aplica como tratamiento para un mayor número de patologías. Tras el trasplante son muchas las complicaciones que pueden surgir, como mucositis, náuseas y vómitos, infecciones, hemorragias, neumonitis, enfermedad veno-oclusiva hepática, fracaso de injerto o la EICH. La EICH es una complicación propia del trasplante alogénico muy frecuente entre los pacientes trasplantados. Dado el alto impacto que esto tiene en su calidad de vida, es fundamental la educación para que el propio paciente sepa identificar los signos de alarma por los que acudir a urgencias, para una detección temprana de cualquier complicación. Respecto a la EICH distinguimos dos tipos: aguda y crónica, dependiendo de su momento de aparición y de sus manifestaciones clínicas. Existen conductas preventivas, para reducir la incidencia de aparición lo máximo posible, como evitar las aglomeraciones, mantener una buena higiene y alimentación, no ingerir alimentos crudos, mantener la piel hidratada y vigilar la aparición de manchas, evitar la exposición al sol, mantener el menor contacto posible con las mascotas o jardinería, ser cuidadoso para no hacerse cortes o heridas,etc ^2,4.

En el caso de la EICH aguda, su gravedad puede oscilar entre leve hasta ser mortal. Y en el caso de la EICH crónica, habrá secuelas con las que el paciente debe aprender a vivir de por vida.

Podemos concluir que el trasplante de células hematopoyéticas tiene grandes aplicaciones, pero no está exenta de riesgos y complicaciones, las cuales el paciente debe conocer. Enfermería debe mantenerse actualizada en conocimientos, y estar presente y cerca del paciente, administrando cuidados pre-trasplante, durante y posteriormente a dicho procedimiento.

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