Encefalitis producida por herpes simple

AUTORES

1. Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061. Zaragoza.

RESUMEN

La encefalitis se define como la inflamación del parénquima cerebral, causada por múltiples etiologías, principalmente predominan las causadas por agentes infecciosos o a través de un proceso autoinmune que puede ser postinfeccioso, paraneoplásico o idiopático¹.

Frecuentemente suelen acompañarse de inflamación meníngea o de la médula espinal denominándose meningoencefalitis o encefalomielitis².

La encefalitis más representativa tanto en frecuencia como en gravedad es la encefalitis herpética provocando la invasión del sistema nervioso central (SNC) por diversas vías siendo la más frecuente la vía hematógena.

El virus del herpes simple pertenece a la familia herpesviridae, los más frecuentes son herpes tipo 1 y 2 (VHS 1 y VHS 2), el virus de varicela-zoster (V-Z), el virus Ebstein-Barr (E-B) y el citomegalovirus (CMV)^3,4

Se caracteriza por la triada de fiebre, cefalea y cambios en el comportamiento, la asociación de estos síntomas unidos a pruebas complementarias como la tomografía computarizada, resonancia magnética, electroencefalograma y muestra de líquido cefalorraquídeo son imprescindibles para un diagnóstico precoz y tratamiento inmediato⁵.

PALABRAS CLAVE

Encefalitis, herpes simple tipo 1, adultos.

ABSTRACT

Encephalitis is defined as inflammation of the cerebral parenchyma, caused by multiple etiologies, mainly those caused by infectious agents or through an autoimmune process that may be postinfectious, paraneoplastic or idiopathic¹.

It is often accompanied by meningeal or spinal cord inflammation called meningoencephalitis or encephalitis².

The most representative encephalitis in both frequency and severity is herpetic encephalitis causing invasion of the central nervous system (CNS) by various routes, the most frequent being the hematogenous route.

Herpes simplex virus belongs to the herpesviridae family, the most frequent are herpes type 1 and 2 (HSV 1 and HSV 2), chickenpox-zoster virus (V-Z), Ebstein-Barr virus (E-B) and cytomegalovirus (CMV)^3,4

It is characterized by the triad of fever, headache and behavioral changes, the association of these symptoms coupled with complementary tests such as computed tomography, magnetic resonance, EEG and CSF samples are essential for early diagnosis and immediate treatment⁵.

KEY WORDS

Encephalitis, herpes simplex type 1, adults.

INTRODUCCIÓN

El virus del herpes simple (VHS-1) tiene una alta prevalencia en la población actual provocando desde entidades leves hasta cuadros graves como la encefalitis con elevada morbimortalidad.

La encefalitis por herpes simple es una enfermedad aguda o subaguda que viene asociada por una disfunción cerebral focal o global. Se asocia a una morbilidad y muerte significativas a pesar del tratamiento con terapia antiviral.

Las manifestaciones clínicas y el curso de la infección vienen asociadas por el estado inmunológico del huésped y la edad en los que determinan la virulencia y la invasividad⁶.

La extensión del VHS al SNC se produce por vía neurógena, hematógena o mucosa nasal respiratoria. En el LCR se observa predominio de linfocitos, eritrocitos y PCR positiva a VHS.

La biopsia cerebral se reserva cuando el PCR resulta negativo y no existe respuesta al tratamiento con aciclovir⁷.

EPIDEMIOLOGÍA:

La encefalitis herpética es la causa más común de encefalitis viral en los países occidentales, afecta a ambos sexos por igual. Su incidencia es de 1-4 casos/1.000.000 habitantes/año. Existe un ligero predominio en varones y la edad se situó en torno a los 50 años³.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las principales manifestaciones clínicas que la acontecen comienzan con una fase prodrómica de cuadro febril, malestar, dolor de cabeza y náuseas que preceden a los síntomas neurológicos graves como un cuadro confusional y deterioro del nivel de vigilia, desde la obnubilación hasta el coma⁶.

Pueden aparecer síntomas como afasia, hemiparesia, crisis epilépticas, según el lóbulo o hemisferio que se encuentre afectado acompañado de cuadro sintomatológico de hipertensión endocraneana (cefalea, vómitos, edema de papila)⁴.

TRATAMIENTO:

El tratamiento empírico de elección hasta la confirmación con certeza es el aciclovir dada su baja toxicidad y alta eficacia. Debe ser lo más precoz posible y la dosis debe ajustarse según la función renal del paciente^3.

Es necesario incluir la evaluación de vías respiratorias, respiración y circulación y adoptar medidas adecuadas y en dependencia de ello, realizar intubación para facilitar la protección de las vías respiratorias⁶.

Ante crisis convulsivas se recurre al empleo de fármacos anticomiciales. Se tratan inicialmente con benzodiazepinas, con agentes de acción más prolongada añadidos posteriormente. El uso de corticoides adyuvantes es controvertido⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 62 años, de Zaragoza, sin antecedentes médicos, independiente en las necesidades básicas de la vida diaria que comienza con clínica de malestar y fiebre asociada, con progresivo deterioro neurológico, apareciendo cuadro confusional agudo y habla farfullante, por lo que decide acudir a Urgencias. A su exploración, no se evidencian alteraciones neurológicas significativas ni datos analíticos de interés, por lo que recibe alta médica.

Al día siguiente, ante disminución de nivel de conciencia, es llevado a urgencias.

A la exploración neurológica resulta mutista, con mirada perpleja, tendencia a la desviación oculocefálica hacia la izquierda. No obedece órdenes ni emite lenguaje. Si rigidez de nuca.

Se realiza TAC cerebral donde se objetiva hipodensidad temporal profunda izquierda con afectación hipocámpica.

Ante sospecha de proceso infeccioso se realiza PLR con salida de LCR.

Se realiza RM craneoencefálica en la que se observa afectación de sustancia blanca y sustancia gris. Estos hallazgos son compatibles con encefalitis herpética con afectación frontotemporal izquierda con pequeñas zonas de sangrado.

Ingresa en UCI con Glasgow 8, no verbaliza, no obedece órdenes sencillas. Tiene hipo. Se extrae AS completa, serología de atípicas, PCR de virus respiratorios y se inicia tratamiento con Aciclovir, asociando Levetiracetam para el control anticomicial. Realiza dos picos febriles de hasta 38, 5º.

Filmarray de LCR: VHS-1. Se decide IOT y pseudorelajación. A los 5 días se inicia destete evidenciándose hemiparesia derecha. Ante empeoramiento de la movilidad, realizan TAC cerebral en el que se evidencia ictus isquémico con desplazamiento leve de la línea media. Se descarta tratamiento quirúrgico. Se coloca PICC para medición de la presión intracraneal.

Respuesta nula del paciente ante la ausencia de sedación, BIS en torno a 30-40 y al estímulo doloroso en torno a 50-60. 21 días de administración de Aciclovir IV según dosis/ peso del paciente sin mejoría clínica del paciente, cese de crisis convulsivas. No abre ojos, pupilas isocóricas, mióticas, con reflejo fotomotor y corneal negativos. Presencia continua de hipo.

Tras valoración con Neurología en varias ocasiones y ante la ausencia de más tratamientos posibles debido a la gran afectación del tejido cerebral el paciente fallece.

DISCUSIÓN

La encefalitis herpética se considera la encefalitis aguda más frecuente en el territorio europeo. Hay un ligero predominio en varones y se sitúa en un intervalo de edad amplio, en torno a los 50 años. Si la infección del VHS ocurre en lugares cercanos al SNC por la migración del virus a través del nervio olfatorio o trigémino llegando a áreas frontobasales o temporales provoca abscesos cerebrales y con ello la propagación a través del SNC. Alternativamente el virus puede llegar a través del torrente sanguíneo o vías intraneurales, lo que resulta en encefalitis. La mayoría de pacientes presentan síntomas relacionados con la afectación de las áreas temporales y/o frontales siendo las más habituales, cefalea, alteración del nivel de conciencia, o crisis convulsivas entre otros. El ingreso de Uci viene determinado por la gravedad de dichos síntomas⁸.

El caso aportado se manifiesta como una presentación atípica que evoluciona rápidamente a muerte encefálica y aunque el pronóstico ha evolucionado tras la disponibilidad de diferentes terapias antivirales, el retraso de 48h o más al inicio del tratamiento se asocia a un mal pronóstico. El resultado insatisfactorio muestra que la ausencia de tratamiento temprano con aciclovir ante un cuadro de encefalitis provoca la irreversibilidad de la enfermedad, a pesar de la administración de corticoides y el antiviral adecuado en el momento del diagnóstico. Se observan mejores resultados en pacientes más jóvenes, menores de 30 años y en aquellos en los que la duración de la encefalitis es menor a 4 días y la escala Glasgow es mayor a 6 cuando se inicia el tratamiento con aciclovir. La encefalitis provocada por el virus del herpes simple todavía tiene una mortalidad alta⁹.

CONCLUSIÓN

El manejo adecuado de la encefalitis por VHS-1 requiere una coordinación entre el equipo interprofesional. La coordinación de varias especialidades mejora los resultados de los pacientes. Todos los profesionales deben de tener unos registros precisos de sus intervenciones para que puedan intervenir rápidamente en caso de complicaciones. Se trata de una emergencia neurológica que requiere un alto grado de sospecha para lograr un diagnóstico rápido y precoz y de este modo iniciar el tratamiento con aciclovir IV antes de que exista una situación irreversible y disminuir la morbilidad y mortalidad¹⁰.

En este caso, debido al diagnóstico tardío de la enfermedad, el empeoramiento es irreversible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alam AM, Easton A, Nicholson TR, Irani SR, Davies NW, Solomon T, Michael BD. Encefalitis: diagnóstico, manejo y avances recientes en el campo de las encefalitis. Postgrado Med J. 2022 Jun 23:postgradmedj-2022-141812. doi: 10.1136/postgradmedj-2022-141812. Epub antes de la impresión. PMID: 35738892.
2. Tinoco Racero I, Pérez Cano R, Martín Aspas A,. Encefalitis. concepto. clasificación. etiopatogenia. clínicas. pronóstico. Terapeútica. Med Int [Internet]. 2013 Apr; 97 (8): 5242-5246. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541203709743
3. Burón Mediavilla F. J., Rodríguez Borregan J. C., Miñambres E., González Fernández C., González Castro A., Holanda Peña M. S. et al . Encefalitis herpética en adultos: 23 casos. An. Med. Interna (Madrid) [Internet]. 2005 Oct [citado 2023 Mar 15] ; 22( 10 ): 473-477. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992005001000005&lng=es.
4. Salamano Ronald, Lewin Sara. Las encefalitis herpéticas: Encefalitis producidas por la familia herpes. Arch. Med Int [Internet]. 2011 Dic [citado 2023 Mar 14] ; 33( 3 ): 49-58. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2011000300001&lng=es.
5. Alves-de Farias L, Galvão-Silva D, Reyes-Cancino C, Málaga G. Herpes simplex virus type 2 encephalitis in a healthy adult patient: an unusual case. Rev Peru Med Exp Salud Publica [internet]. 2020 Jul. 28 [cited 2023 Mar. 16];37(3):566-70. vailable from: https://rpmesp.ins.gob.pe/index.php/rpmesp/article/view/4752
6. AK AK, Méndez MD. Encefalitis por herpes simple. [Actualizado el 8 de octubre de 2022]. En: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557643/
7. 3. Cherry JD, Demmler-Harrison, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez P. FEIGIN AND CHERRY’S TEXTBOOK OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES. 7.a ed. Saunders; 2012. p. 1933-1968.
8. Archibald LK, Quisling RG. Infecciones del sistema nervioso central. Libro de texto de cuidados neurointensivos. 2013 mayo 7:427–517. doi: 10.1007/978-1-4471-5226-2_22. PMCID: PMC7122753. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7122753/
9. Kennedy PG, Chaudhuri A. Herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Sep;73(3):237-8. doi: 10.1136/jnnp.73.3.237. PMID: 12185148; PMCID: PMC1738005.
10. Rabinstein AA. Encefalitis por el virus del herpes en adultos: conocimiento actual y mitos antiguos. Neurol Clin. 2017 Nov;35(4):695-705. doi: 10.1016/j.ncl.2017.06.006. Epub 2017 10 de agosto. PMID: 28962808.