Papel de la FR en las complicaciones pulmonares postoperatorias

1 abril 2024

 

AUTORES

  1. María Sánchez Gómez. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Estefanía Latorre Badía. Hospital San Jorge (Huesca)
  3. Blanca Pueyo Acin. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Esmeralda Aguas García. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  5. Belén Rueda Martin. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
  6. María Pilar Cambra Linés. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las complicaciones pulmonares postoperatorias, en adelante CPP, son una serie de anomalías pulmonares que se producen en el postoperatorio de determinadas cirugías principalmente de tórax y abdomen. No existe como tal una definición estandarizada de la CPP, pero se entiende como la aparición o exacerbación de patología respiratoria ocurrida tras el proceso quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, complicaciones pulmonares, cuidados postoperatorios.

ABSTRACT

Post-surgery pulmonary complications, hereinafter PPC, are a series of pulmonary anomalies that occur in the postoperative period of certain surgeries, mainly of the thorax and abdomen. There is no standardized definition of PPC, but it is understood as the appearance or exacerbation of respiratory pathology that occurs after the surgical process.

KEY WORDS

Physical therapy, physiotherapy, pulmonary complications, post-surgery.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La cirugía y la anestesia provocan cambios en la función respiratoria del paciente lo que conlleva un aumento en el riesgo de sufrir CPP. Estas anomalías provocan enfermedades determinadas o disfunciones significativas que afectarán a corto o largo plazo en la morbi-mortalidad del paciente. Dentro de las múltiples causas que afectan a la morbilidad y mortalidad del paciente destacan el fallo respiratorio, exacerbación del EPOC, neumonías y atelectasias. Estas complicaciones aumentan la incidencia de ingreso en unidades de críticos y aumentan la duración de estancia hospitalaria1.

Las CPP son la segunda causa de morbilidad postquirúrgica detrás de la infección de la herida quirúrgica. La incidencia de CPP está entre el 2 y el 5,6% de las intervenciones quirúrgicas2, llegando a un 30-40% si hablamos de cirugía abdominal o torácica. 1 de cada 5 pacientes con CPP tiene un riesgo mayor de fallecimiento en los siguientes 30 días asociado muchas veces a una reintubación temprana3.

Tenemos que tener en cuenta que existen unos factores de riesgo asociados, modificables o no, que aumentan el riesgo de CPP

Estos factores agrupan los cambios anatómicos y fisiológicos provocados por la edad, como la disminución de la contractilidad de los músculos respiratorios. También influenciará negativamente los hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, estando suficientemente comprobado la relación del consumo activo de tabaco con el aumento de la posibilidad de padecer CPP. La obesidad no se considera como tal un factor de riesgo, pero sí que está demostrado que aumenta la comorbilidad del paciente, puesto que influye en la función respiratoria, incrementando el trabajo necesario para obtener una buena mecánica.

En el otro extremo también aumentaría el riesgo de padecer CPP bajo peso o una pérdida brusca de peso por estar relacionados con un pobre estado nutricional.

Otros factores de riesgo asociados a aumentar el riesgo de padecer CPP serían patologías previas del aparato respiratorio como puede ser la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infecciones respiratorias recientes de la vía aérea o la apnea de sueño4.

Durante la intervención quirúrgica, donde el enfermo está bajo los efectos de la anestesia, la caja torácica tiende a hundirse y disminuye la acción del diafragma que realiza una respiración tipo superficial. Esto se suma a una disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Por estos factores es muy común que surjan pequeñas atelectasias basales. También es usual que aumente la cantidad de secreciones y su espesor, que unidos al dolor del paciente causa una modificación del calibre bronquial pudiendo producir una broncoconstricción.

Esta sensación de dolor del enfermo provoca una respiración rápida y superficial y una abolición de la tos. Todo esto conlleva un aumento de la hipoxia y la obstrucción de las vías respiratorias favoreciendo la aparición de CPP.

En cuanto al enfoque del tratamiento tendríamos que tener en cuenta si se trata de una cirugía programada o no. En el caso de que se trate de una cirugía programada llevaremos a cabo siempre que se pueda una pre-habilitación. Esta pre habilitación la entenderemos como un proceso asistencial que da lugar entre el diagnóstico y el tratamiento correspondiente, en este caso quirúrgico. Tiene como objetivo la preparación física y psicológica del paciente.

Según el tipo de cirugía está pre habilitación tendrá diferentes opciones, pero en general incluiría el ejercicio físico, optimización nutricional, soporte psicológico y cese de hábitos tóxicos. A nivel de fisioterapia en general, incluirían técnicas de fisioterapia respiratoria, ejercicio aeróbico y de fuerza.

Por lo tanto, una de las mejores maneras de reducir las CPP es la prevención. Dentro de esta prevención cabría destacar el papel fundamental que tendrá la fisioterapia respiratoria que se llevará a cabo con la enseñanza y realización de una batería de ejercicios respiratorios. Como objetivos de la fisioterapia en esta fase de pre habilitación estaría; ayudar a la eliminación de secreciones, mejorar la ventilación, disminuir las resistencias periféricas y mejorar la capacidad funcional pulmonar. La fisioterapia respiratoria jugará un papel fundamental en el pre y peri operatorio como prevención y también en el tratamiento de las posibles complicaciones que pudieran acaecer5.

En el periodo preoperatorio, siempre que se pueda según las características de la intervención, habrá que instruir al paciente en el aprendizaje y realización de una serie de ejercicios y técnicas de re expansión pulmonar e incentivación de la musculatura respiratoria principalmente del diafragma. Esto es necesario para que el paciente conozca los ejercicios que tendrá que realizar en el postoperatorio. También va a aportar un reentrenamiento muscular y una adaptación más rápida después de la intervención6.

La segunda fase del tratamiento de este perfil de pacientes sería el postoperatorio inmediato en pacientes con cirugías programadas que se ha podido realizar la pre habilitación. Si no hubiera podido realizarse la pre habilitación, se instruirá al paciente en cuanto tenga estabilidad hemodinámica tras la cirugía.

Los objetivos principales a nivel de fisioterapia en esta fase de postoperatorio inmediato son7:

  • Evitar la aparición de atelectasias.
  • Favorecer el reclutamiento alveolar.
  • Mejorar la distensión del parénquima pulmonar.
  • Mejorar la ventilación de bases pulmonares.
  • Mejorar el patrón respiratorio.
  • Movilización de secreciones.

 

Como técnicas de fisioterapia respiratoria en el postoperatorio inmediato de este tipo de pacientes susceptibles a que aparezcan CPP incluiremos las siguientes, siempre precedidas de una valoración adecuada8.

  • Posicionamiento del paciente, comenzando por una elevación del cabecero en posición de semifowler (30-45º), progresando hasta 60ª. De esta posición en decúbito supino iremos progresando a sedestación.
  • Inspiraciones profundas y lentas, abdomino-diafragmáticas y costales según el tipo de intervención.
  • Ventilaciones dirigidas.
  • Enseñanza de un correcto manejo del incentivador de volumen.
  • Técnicas espiratorias lentas como el ETGOL.
  • Técnicas espiratorias rápidas, huffing.
  • Reeducación de la tos, para que esta sea productiva y eficaz en el caso de que el paciente tenga secreciones.
  • Control del dolor.
  • Movilización activa del paciente, primero en decúbito enseñaremos batería de ejercicios de movilidad activa en las extremidades y conforme vaya recuperando autonomía tras la cirugía, bipedestación y deambulación precoz.

 

Dado que las CPP son una de las complicaciones más frecuentes después de muchos tipos de cirugías, habría que considerar la importancia de la organización y tratamiento de este perfil de pacientes para realizar en el mayor número de ellos la prehabilitación, ya que la prevención juega un papel primordial para evitar este tipo de complicaciones. También cabría destacar la importancia de la presencia de fisioterapeutas en las unidades de críticos (UCI, URPA.) para hacer el tratamiento postoperatorio de la manera más precoz posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cerón Polanco, María Carolina, Montealegre Suarez Diana Paola. Complicaciones pulmonares asociadas al procedimiento de cirugía cardiovascular en la Unidad de Cuidados Intensivos: Revisión de literatura. Revista de Investigación e Innovación en Ciencias de la Salud. 2019, 1(2), 4-13.
  2. Karim L, Vidal Melo MF, McLean MJ, Wanderer JP, Grabitz SD, Kurth T et al. Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications: hospital based registry study. BMJ 2015;351:h3646.
  3. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J; ARISCAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50.
  4. Jimenez Capel Y. Complicaciones pulmonares postoperatorias: Factores predictivos y escalas de riesgo. Medicina respiratoria. 2014, 7(1):65-74.
  5. Argent AC, Morrow BM. What does chest physiotherapy do to sick infants and children? Intensive Care Med. 2004;30(6):1014-6.
  6. Brasher PA, Mcclelland KH, Denehy L, Story I. Does removal of deep breathing exercises from physiotherapy programs including pre-operative education and early mobilization after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49(3):165-73.
  7. Ahmad AM. Essentials of Physiotherapy after Thoracic Surgery: What Physiotherapists Need to Know. A Narrative Review. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;51(5):293-307.
  8. Martí Romeu JD, Vendrell Relat M. Balañá Corberó A, del Corral Núñez-Flores T, Gimeno-Santos E, Herrero Cortina B, López Fernández D, et al. Manual SEPAR de Procedimientos 27: Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales. SEPAR 2013.

 

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