Papel de la trombectomía mecánica como tratamiento del tromboembolismo pulmonar. A propósito de un caso.

23 febrero 2024

AUTORES

  1. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es el tercer síndrome cardiovascular en cuanto a incidencia después del infarto agudo de miocardio y el ICTUS. Es fundamental una sospecha clínica inicial desde las urgencias hospitalarias para poder instaurar precozmente el tratamiento correspondiente.

Una vez diagnosticado, es importante hacer una adecuada clasificación del riesgo puesto que esto determinará el tratamiento correspondiente. Una de las opciones terapéuticas en los TEP de riesgo alto con presencia de inestabilidad hemodinámica es la trombectomía mecánica. Aunque no está exenta de riesgos, puede generar un beneficio significativo para la estabilización y manejo del paciente agudo.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar agudo, inestabilidad hemodinámica, trombectomía mecánica.

ABSTRACT

Acute pulmonary thromboembolism (PTE) is the third most common cardiovascular syndrome after acute myocardial infarction and stroke. Initial clinical suspicion from the hospital emergency department is essential for early initiation of treatment.

Once diagnosed, it is important to make an adequate risk classification since this will determine the corresponding treatment. One of the therapeutic options in high-risk PTE with the presence of hemodynamic instability is mechanical thrombectomy. Although it is not risk-free, it can generate a significant benefit for the stabilization and management of the acute patient.

KEY WORDS

Acute pulmonary embolism, hemodynamic instability, mechanical thrombectomy.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es una condición médica grave que se produce por la presencia de un coágulo que obstruye el flujo sanguíneo en las arterias pulmonares. Las complicaciones derivadas de esta patología abarcan desde síncope, hemoptisis, insuficiencia respiratoria grave, hasta el fallecimiento en los casos más severos.

Existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a sufrir un TEP, los principales son la inmovilización prolongada, antecedentes de trombosis venosa profunda, cáncer y alteraciones genéticas de la coagulación.

Principalmente, el tratamiento de esta patología se basa en la administración de anticoagulantes. En los casos más graves en los que el paciente presente inestabilidad hemodinámica, se podrá recurrir a la terapia trombolítica o a la eliminación del coágulo mediante trombectomía.

Es fundamental realizar un diagnóstico rápido y un tratamiento dirigido y orientado en función de la gravedad para mejorar el pronóstico y reducir así la morbimortalidad asociada al TEP agudo.

A continuación, presentamos el caso de una mujer de 71 años que ingresa en el servicio de urgencias con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo de riesgo intermedio alto, con una posterior inestabilización hemodinámica que requirió de trombectomía urgente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas y fumadora ocasional. Sin otros datos demográficos de interés para el caso.

Como antecedentes médicos reseñables, presenta importantes factores de riesgo cardiovascular como obesidad, hipertensión arterial y dislipemia. Consta un ingreso de cardiología hace un año aproximadamente con diagnóstico de miocardiopatía de estrés o también conocida como síndrome de Tako-Tsubo.

Es atendida en urgencias tras episodio de síncope en domicilio que se acompaña de disnea y desaturación objetivada de hasta el 75%. Inicialmente, presenta una tensión arterial de 143/84, una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y una saturación de oxígeno en torno a 93% con un reservorio a 15L.

En la exploración física destaca una taquipnea a 24 respiraciones por minuto a pesar del flujo suplementario de oxígeno. Presenta una auscultación cardiopulmonar anodina, pero llama la atención un cordón indurado y doloroso a la palpación del gemelo derecho.

Dados los hallazgos, aunque son muchas las opciones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, la principal sospecha es un tromboembolismo pulmonar agudo por lo que se procede a calcular la probabilidad clínica pretest con las escalas de Wells y la escala de Ginebra obteniendo una puntuación de 7.5 puntos y 13 puntos respectivamente y, en consecuencia, mostrando una alta probabilidad de confirmar la primera sospecha diagnóstica.

A continuación, se solicitó toda la batería de pruebas complementarias. El electrocardiograma mostraba un patrón clásico de esta patología como es el S1Q3T3, si bien no es patognomónico, es altamente sugestivo de un tromboembolismo pulmonar. Analíticamente destacaban unos niveles de troponinas elevadas (TrTUS 107,6), elevación del NT-proBNP (7638) y un dímero D de 12621. Todos estos valores apoyaban fuertemente la posibilidad de que realmente se tratase de un tromboembolismo pulmonar agudo.

Para poder realizar un diagnóstico definitivo, es fundamental una prueba de imagen, la angiotomografía computarizada es a día de hoy de elección. Las imágenes mostraron importantes defectos de repleción en el tronco pulmonar en morfología de silla de montar, en arterias pulmonares derecha e izquierda y en ramas segmentarias y subsegmentarias, confirmando el diagnóstico de sospecha. Asociaba aumento de cavidades derechas con una ratio superior a 1 lo cual indicaba signos de sobrecarga derecha.

Con todo esto, el siguiente paso fue el cálculo de la severidad mediante la escala de PESI simplificada en la cual se obtuvo una puntuación de 1 punto implicando un riesgo elevado. Es fundamental calcular la gravedad global de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte precoz tanto hospitalaria como a los 30 días. Para ello, se tiene en cuenta la presencia o no de inestabilidad hemodinámica, la puntuación en la escala de PESI simplificada, la disfunción de las cavidades derechas cardiacas en las pruebas de imagen y los valores de troponinas cardiacas obtenidos en la analítica de sangre.

En este caso, la paciente presentaba un tromboembolismo pulmonar agudo de riesgo intermedio alto definido por la ausencia de inestabilidad hemodinámica a pesar de una puntuación igual o mayor a 1 en la escala de PESI simplificada, elevación de troponinas y signos de sobrecarga de cavidades derechas en la prueba de imagen.

Se considera fundamental clasificar adecuadamente los pacientes con esta patología puesto que de ello dependerá optar por un tratamiento u otro. Dadas las características de esta paciente, se decidió un tratamiento anticoagulante con Bemiparina 10,000 UI subcutáneas diarias.

Durante su estancia en urgencias presenta una disminución brusca de las cifras de tensión arterial hasta una tensión arterial sistólica de 90 mmHg. Esto se considera indicativo de inestabilidad hemodinámica y, en consecuencia, cambiaría por completo el manejo y el tratamiento.

En ocasiones así, hay que reclasificar la severidad de la patología. Dadas las alteraciones en las cifras de tensión arterial, la puntuación de PESI simplificada es ahora de 2 puntos lo que implica igualmente un riesgo elevado.

Por otra parte, se clasifica de nuevo la gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte precoz siendo ahora un tromboembolismo pulmonar de riesgo elevado.

Una vez clasificado adecuadamente, se puede pasar al tratamiento. Se recurrió a una fibrinólisis sistémica en la unidad de cuidados intensivos continuando posteriormente con un tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular. A las 48 horas de la intervención, pasó a la unidad de cuidados intermedios y tras una semana de ingreso hospitalario fue dada de alta.

DISCUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar agudo es una condición médica que puede presentar una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde síntomas leves como la disnea o el dolor torácico, hasta situaciones potencialmente mortales a nivel cardiovascular1. La clínica dependerá fundamentalmente del tamaño y de la localización del coágulo, así como de la respuesta del paciente a la obstrucción del flujo sanguíneo1,2.

Para evaluar la gravedad y el pronóstico en los pacientes se puede recurrir a las escalas de clasificación del riesgo, como la escala de Wells y la escala de Ginebra, estas dos establecen fundamentalmente la probabilidad clínica pretest que existe de padecer realmente un tromboembolismo pulmonar2. La mayoría de las escalas que se emplean tiene en cuenta factores como la presencia de síntomas, la presencia de factores de riesgo y la probabilidad de otras causas para los síntomas1,2.

En cuanto a las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento se incluye la terapia anticoagulante, la terapia trombolítica y la trombectomía mecánica2,3. La trombectomía mecánica se ha posicionado como una alternativa cada vez más utilizada en pacientes con TEP grave y de alto riesgo, especialmente en aquellos que presentan contraindicaciones para la terapia trombolítica o no responden adecuadamente a la anticoagulación3.

La trombectomía mecánica tiene como objetivo principal la extracción del trombo de las arterias pulmonares, restaurando así el flujo sanguíneo y mejorando la perfusión pulmonar4. Aunque es un procedimiento invasivo, se ha demostrado que puede ser efectivo para estabilizar a los pacientes hemodinámicamente inestables y mejorar el pronóstico en casos seleccionados. Sin embargo, es importante destacar que la trombectomía mecánica no está exenta de riesgos y complicaciones, por lo que su indicación debe ser cuidadosamente evaluada por un equipo médico especializado4,5.

La trombectomía mecánica consiste en la extracción mecánica del coágulo de sangre que obstruye las arterias pulmonares, con el objetivo de restaurar el flujo sanguíneo y mejorar la perfusión pulmonar5.

Este procedimiento se realiza a través de un catéter que se introduce en el sistema vascular y se dirige hacia el sitio de la obstrucción5. Una vez posicionado en el lugar adecuado, se utiliza un dispositivo especial para fragmentar y aspirar el trombo, permitiendo abrir la arteria y restablecer el flujo sanguíneo5.

La trombectomía mecánica se considera una opción terapéutica prometedora en pacientes con TEP grave y hemodinámicamente inestables3,4. Se ha demostrado que este procedimiento puede mejorar la perfusión pulmonar, reducir la presión en la arteria pulmonar y disminuir la mortalidad en determinados casos.

Sin embargo, la trombectomía no está exenta de riesgos y complicaciones, como la embolizacion de fragmentos de trombo, perforación vascular o daño en la pared arterial. Por lo tanto, su indicación debe ser cuidadosamente evaluada por un equipo mutidisciplinar especializado en enfermedades tromboembólicas6.

En resumen, la trombectomía mecánica representa una herramienta terapéutica innovadora en el manejo del TEP grave y de alto riesgo, que puede ofrecer beneficios significativos en la estabilización hemodinámica y la recuperación de los pacientes6.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  4. Chandra, V. M., Khaja, M. S., Kryger, M. C., Sista, A. K., Wilkins, L. R., Angle, J. F., & Sharma, A. M. (2022). Mechanical aspiration thrombectomy for the treatment of pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Vascular Medicine (London, England), 27(6), 574–584. doi:10.1177/1358863×221124681
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  6. Toma, C., Bunte, M. C., Cho, K. H., Jaber, W. A., Chambers, J., Stegman, B., … Pollak, J. S. (2022). Percutaneous mechanical thrombectomy in a real‐world pulmonary embolism population: Interim results of the FLASH registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 99(4), 1345–1355. doi:10.1002/ccd.30091

 

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