Pericarditis purulenta pediátrica secundaria a perforación esofágica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.70.31.001

AUTORES

1. Franco Alexis Ramello. Residente de Cirugía Cardiotorácica del Sanatorio del Salvador. (Córdoba, Argentina).
2. Daniela Abigail Carrera Factos. Universidad Central del Ecuador.
3. Iván Alexander Roblez Quezada. Universidad Central del Ecuador.
4. Gustavo Alejandro Caicedo Peñafiel. Médico residente del Centro de Especialidades BAMAS, Fuerza Aérea Ecuatoriana «FAE» (Quito – Ecuador). Universidad Central del Ecuador.
5. Giovanny Marcelo Recalde Zurita. Hospital Marco Vinicio Iza. Universidad Central del Ecuador
6. Ximena Rocío Zabala Valdez. Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal de Cascales. Escuela Superior Politécnica del Chimborazo.
7. María Alejandra Chicaiza Luna. Hospital General Marco Vinicio Iza. Universidad Central del Ecuador.

RESUMEN

Las infecciones mediastinales, como la pericarditis purulenta, son infrecuentes y de evolución catastrófica. La respuesta médica combina un tratamiento antibiótico y de soporte hemodinámico intensivo sumado la mayoría de los casos a procedimiento quirúrgico invasivo. Comunicamos el caso clínico de una paciente pediátrica con fallo multiorgánico a partir de una pericarditis purulenta con taponamiento cardíaco.

PALABRAS CLAVE

Pericarditis infecciosa, perforación esofágica, pericardio.

ABSTRACT

Mediastinal infections, such as purulent pericarditis, are rare and have a catastrophic course. The medical response combines antibiotic treatment and intensive hemodynamic support, added in most cases to an invasive surgical procedure. We report the clinical case of a pediatric patient with multiple organ failure from purulent pericarditis with cardiac tamponade.

KEY WORDS

Infectious pericarditis, esophageal perforation, pericardium.

INTRODUCCIÓN

El pericardio es la capa serosa que envuelve al corazón, la cual se encuentra compuesta por dos hojas, la visceral y la parietal. La capa parietal mide aproximadamente 2 milímetros de grosor, entre estas dos capas se encuentra un espacio de 15-35 mililitros de contenido líquido seroso que es un ultrafiltrado del plasma.

La pericarditis consiste en la inflamación del pericardio, que puede presentarse con derrame en escasa cantidad (pericarditis seca), o con aumento del volumen de líquido pericárdico llegando incluso a causar taponamiento cardíaco. Esta patología se considera aguda cuando presenta una duración menor a 12 semanas. Es una cardiopatía poco frecuente, al momento no existen datos estadísticos oficiales sobre la incidencia en Argentina o Latinoamérica, sin embargo, en EEUU se estima que representan el 0.1 % de las causas de hospitalización.

Esta Patología puede presentar un rápido deterioro clínico del paciente con posible fallecimiento del mismo, por lo que se decide presentar a la comunidad médica el caso clínico de una paciente pediátrica con pericarditis purulenta.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta una paciente femenina de 6 años, con antecedentes de nacimiento prematuro (26 semanas), trastorno madurativo severo, displasia broncopulmonar y neumonías a repetición. En la anamnesis familiar tardía, se obtiene información acerca del comportamiento de la niña, destacándose el hecho de que habitualmente ingiere elementos cortopunzantes.

Ingresa a terapia intensiva por cuadro clínico de 48 horas de evolución, con fiebre persistente, deterioro del sensorio, signos incipientes de shock cardiogénico. En mayor detalle se destacan los tres componentes de la Tríada de Beck (Hipotensión con una presión de pulso disminuida, distensión venosa yugular y ruidos cardíacos hipofonéticos). En pocas horas evoluciona a fallo multiorgánico con falla renal, insuficiencia respiratoria refractaria, alteraciones hematológicas y hepática. Lo que requiere complejizar al paciente con asistencia ventilatoria mecánica y elevada dosis de vasoactivos y vasopresores.

En los exámenes complementarios, tomografía de tórax, ecocardiograma Doppler y radiografía se observa signos de derrame pericárdico severo (Figura 1).

Se comienza con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, y se realiza pericardiocentesis evacuadora de manera oportuna^3,4,5. De la misma se obtiene líquido purulento con desarrollo polimicrobiano con predominio de flora Gram negativa.

La paciente presenta mejoría clínica y hemodinámica, pero transitoria que recidiva con nuevo derrame pericárdico 5 días posteriores. Se decide intervención quirúrgica, se practica, mediante esternotomía mediana, pericardiectomía completa con toilette quirúrgico evidenciando pericardio severamente engrosado con contenido purulento. En las muestras obtenidas en dicha cirugía se detecta similar resultado al obtenido en el drenaje percutáneo.

La paciente presenta una recuperación favorable y se externa luego de dos meses, en buen estado general. En control ambulatorio se realiza tránsito esófago-gastro-duodenal, donde se detecta pseudodivertículo esofágico, posiblemente asociado a perforación esofágica (Figura 2). Se realiza una videoendoscopia digestiva alta confirmando fístula esófago mediastínica.

DISCUSIÓN

La pericarditis y los derrames pericárdicos tienen muchas etiologías, incluyendo inflamación, infección, trastornos inmunológicos, malignidad, mixedema, uremia, embarazo, disección aórtica, ruptura cardiaca, traumatismo, infarto de miocardio, cirrosis y cardiopatía falla. Las tres etiologías más comunes son neoplasia, uremia y causas idiopáticas. El taponamiento generalmente es causado por sangrado, seguido de otras fuentes de derrames crónicos, extremadamente infrecuente para el resto de las etiologías.

Los síntomas de derrame pericárdico incluyen disnea, fiebre y dolor torácico, aunque muchos de los derrames son asintomáticos. Los signos incluyen una lesión por fricción, cambios en el electrocardiograma (ECG) y pulso paradójico. El taponamiento se presenta como hipotensión, disminución de los ruidos cardíacos y presión venosa elevada; dicho cuadro se denomina tríada de Beck.

La ecocardiografía es el Gold Standard para el diagnóstico. La tomografía es útil para identificar el engrosamiento del saco pericárdico, aunque la resonancia magnética es más sensible y específica en el diagnóstico de pericarditis constrictiva.

Los derrames pericárdicos se tratan más fácilmente con drenaje, pericardiocentesis o ventana pericárdica. La terapia médica adyuvante puede ser exitosa, dependiendo de la etiología del derrame, siendo las causas infecciosas habitualmente insuficientes¹.

La pericarditis purulenta es una enfermedad infrecuente, especialmente en pediatría. Casi siempre producto de la diseminación hematógena de un foco séptico a distancia, aunque puede estar relacionada a diseminación por continuidad de un foco próximo. El pronóstico es sombrío, con una evolución ominosa en la mayoría de los casos, incluso con tratamiento médico óptimo².

En este caso muestra una paciente pediátrica con pericarditis aguda purulenta, con rápido deterioro del estado hemodinámico, probablemente secundaria a perforación esofágica autolimitada, que evolucionó favorablemente con tratamiento oportuno médico-quirúrgico. La gran mortalidad a corto plazo de este cuadro fue contrarrestada con un accionar precoz y efectivo. No debe demorarse en ninguna instancia la resolución quirúrgica, al mínimo indicio objetivo de falla de tratamiento conservador médico farmacológico. El abordaje interdisciplinario y la cooperación entre los diferentes profesionales médicos especializados conforma un contexto médico científico óptimo para la mejor toma de decisiones^6,7,8,9.

CONCLUSIONES

La pericarditis infecciosa, es una emergencia médica con elevada morbimortalidad, que requiere un abordaje precoz, asociando tratamiento médico de soporte vital y tratamiento antibiótico dirigido, sumado a tratamiento quirúrgico. En el caso presentado la paciente requirió un abordaje multidisciplinario, logrando una evolución favorable.

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