Parálisis del VI par y meningitis

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología Clínica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Andrea Yuba Francia. Medico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. Javier Yuba Francia. Enfermero en el Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 43 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acudió al servicio médico por un cuadro de 4 días de evolución de fiebre termometrada junto con diplopía horizontal intermitente de aparición progresiva. A la exploración se objetivó una parálisis del VI par craneal (abducens) sin otras alteraciones neurológicas agudas. Se decidió el ingreso en el servicio de Neurología, para ampliar estudio, posteriormente se confirmó el diagnóstico de una meningitis vírica como posible causa desencadenante (En el laboratorio se objetiva en LCR un 64 % de linfocitos) y se confirmó la positividad para SARS COV 2 con un CT elevado. Tras el ingreso el paciente fue recuperando completamente la movilidad de dicho ojo. El VI par (abducens) inerva el recto lateral de los ojos, que es el músculo encargado de la abducción del ojo. Su etiología más probable suele ser el compromiso de la vascularización del nervio afectado, la inflamación de la zona (meningitis), traumas, tumores y causas idiopáticas. Se han descrito casos posteriores a infecciones como el SARS COV 2, por lo tanto, es importante realizar un buen diagnóstico diferencial ya que la causa de dicha parálisis puede estar originada en cualquier parte del recorrido del nervio.

PALABRAS CLAVE

Diplopía, fiebre, oftalmoplejía.

ABSTRACT

We present the case of a 43-year-old patient, with no relevant medical history, who attended the medical service due to a 4-day history of thermometer fever along with intermittent horizontal diplopia of progressive onset. The examination revealed palsy of the VI cranial nerve (Abducens) without other acute neurological alterations. It was decided to admit him to the Neurology service, to expand the study, subsequently the diagnosis of viral meningitis was confirmed as a possible triggering cause (64% lymphocytes were detected in the CSF in the laboratory) and the positivity for SARS COV2 was confirmed with a high CT. After admission, the patient completely recovered the mobility of said eye. The VI nerve (abducens) innervates the lateral rectus eye, which is the muscle responsible for abduction of the eye. Its most likely etiology is usually compromised vascularization of the affected nerve, inflammation of the area (meningitis), trauma, tumors, and idiopathic causes. Cases have been described following infections such as SARS COV 2, therefore, it is important to make a good differential diagnosis since the cause of said paralysis can originate anywhere along the route of the nerve.

KEY WORDS

Diplopia, fever, ophthalmoparesis.

INTRODUCCIÓN

La parálisis del sexto par es la parálisis oculomotora aislada más frecuente. En los adultos mayores está causada frecuentemente por patología microvascular. En niños la parálisis del sexto par está asociada a infecciones virales, incluyendo Epstein- Barr y enterovirus, así como con vacunas1.

Presentamos el caso de un adulto que debutó con una diplopía binocular horizontal, objetivándose una parálisis del VI par en contexto de una meningitis viral por SARS COV-2. Algunos informes anteriores de SARS-COV 2 sugieren que los síntomas neurológicos pueden deberse a la afectación viral del SNC, porque varios análisis postmortem de pacientes infectados con síntomas neurológicos detectaron ácidos nucleicos virales en el líquido cefalorraquídeo y en el tejido cerebral1.

Se ha detectado la presencia de SARS-CoV-2 en el tejido cerebral y en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con síntomas neurológicos graves, lo que sugiere una posible invasión directa del virus a través de vías hematógenas. Sin embargo, no es un fenómeno universal para COVID-19 y se necesitan más investigaciones para entender mejor el impacto del virus en el sistema nervioso 2. Las manifestaciones neuro oftalmológicas pueden incluir tanto de la vía aferente como eferente (alteración de los pares craneales).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 43 años que acude derivado por su médico de atención primaria al presentar cuadro de variasis de 4 días de evolución junto con fiebre termometrada de hasta 39,2ºC y sensación de visión borrosa. A la exploración presenta diplopía horizontal binocular intermitente desde hace 2 días Asocia cefalea y congestión nasal. No odinofagia, no dolor torácico, no disnea. No alteración del comportamiento.

Dada la clínica presentada, el paciente decidió acudir al oftalmólogo privado el día previo por diplopía intermitente con visión lejana y al mirar a la izquierda. Le realizaron un fondo de ojo sin alteraciones, no presentaba edema de papila. Sin embargo, ante la persistencia de la clínica se opta por derivación al servicio de urgencias.

Exploración: Paciente con buen estado general, normocoloreado y normohidratado, afebril. Habla conservada, fluida y coherente. Neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales sin alteraciones salvo una paresia del VI par izquierdo (Recto externo). La diplopía empeoraba con la mirada hacia la izquierda. Campimetría por confrontación normal. Fuerza y sensibilidad conservadas. Romberg-. No nistagmus. No hay dismetría. No ataxia. No signos meníngeos.

Orientación diagnóstica: Diplopía binocular por posible paresia del VI par izquierdo en contexto de cuadro febril, se solicita valoración por neurología.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Tc cerebral urgencias: Sin alteraciones agudas.
  • Analítica: Bioquímica: Glucosa 97, creatinina 0.82, iones y transaminasas sin alteraciones de interés. PCR 0.9. Hemograma: Hb 15.4, leucocitos 7900, plaquetas 240000. Coagulación: AP 75%, INR 1.2, TTPA 49.9. Anticoagulante lúpico +.
  • PCR coronavirus: Positivo CT 38
  • PCR virus respiratorios: Negativos.
  • Punción lumbar LCR: Aspecto claro y cristalino, hematíes 5, leucocitos 28 (61% linfocitos), glucosa 52 proteínas totales 0.49.
  • PCR filmarray meningoencefalitis: Negativo.
  • Serología: Negativa.
  • RMN CEREBRAL: Sin alteraciones agudas salvo grandes quistes de retención en ambos senos maxilares.

 

Exploración oftalmológica: Cover test: Endoforia alternante, ve peor con la mirada a la izquierda. No presenta francas tropias en el momento. Al romper fusión parece alguna endotropia izquierda. Posteriormente nuevo control normal.

Con los resultados obtenidos la orientación diagnóstica es una meningitis viral asociada a una parálisis del VI par en contexto infeccioso, como primera opción diagnóstica por SARS COV 2. El paciente presentó una buena evolución durante el ingreso. El estudio no mostró complicaciones neurológicas. El único hallazgo de la RM es la presencia de quistes de retención mucosa maxilar. Se completó el rastreo infeccioso sin alteraciones y pendiente de inmunidad en LCR.

 

DISCUSIÓN

Ante un paciente con una diplopía aguda, es decir una visión doble que acuda a los servicios de urgencias hay que descartar múltiples causas. Puede deberse a un trastorno de la motilidad ocular (Nervios oculomotores, pares craneales III, IV, VI) o bien por alteraciones nucleares o infranucleares, de la unión neuromuscular o por disfunción de los sistemas de control de la mirada conjugada (sistemas supranucleares e internucleares).

Las causas de diplopía son numerosas y algunas de ellas, potencialmente graves, por lo tanto, hay que tener en cuenta las siguientes: Mononeuropatías isquémicas, Suele ser la causa más frecuente, sobre todo en mayores de 50 años con FRCV. La miastenia grave, es una diplopía fluctuante e intermitente con fatigabilidad. Los aneurismas de compresión del III par craneal, los ACV o procesos expansivos intracraneales (con disartria, disfagia, vértigo, ataxia, déficit sensitivo o motor), la oftalmoplejía internuclear o supranuclear, las meningitis crónicas ( fiebre o síndromes meníngeos, trastornos de conducta, parálisis unilateral o bilateral), el síndrome de la base del cráneo, las trombosis fístulas o aneurismas del seno cavernoso, la hemorragia subaracnoidea, la esclerosis múltiple, la arteritis de la temporal, la lesión ocupante de espacio infraorbitaria o la inflamación de los músculos extraoculares.

Generalmente a la exploración hay que tener en cuenta que la diplopía empeora al mirar al músculo parético (En nuestro caso a la izquierda con el ojo izquierdo). Al inicio de la parálisis, el déficit de abducción suele ser únicamente en la mirada extrema y progresivamente aparecerá una endotropía en posición primaria.

Las diplopías monoculares rara vez suelen ser de causa neurológica. Hay que tener siempre en cuenta los síntomas asociados y los antecedentes patológicos.

En general salvo los pacientes que presentan como única afectación un solo par craneal sin otros síntomas asociados que no precisarían ingreso, el resto, precisan ampliar estudio etiológico.

El paciente del caso es un paciente joven, con un cuadro de meningitis aguda con fiebre y en dicho contexto presenta una parálisis del recto externo, inervado por el VI par craneal o abducens en contexto de una positividad para el SARS COV 2. El trayecto del VI par, por su cercanía a las meninges, puede verse afectado por la inflamación próxima. A la exploración oftalmológica nuestro paciente presentaba una desviación latente, con el cover test, se objetiva una endoforia por parálisis del VI par. El músculo antagonista se contrae (recto interno), por lo tanto, dado que el recto lateral no funciona, solo está activo el recto medio y por lo tanto en la mirada horizontal se ve que el ojo tiende a ir hacía el lado contrario a la parálisis (En este caso a la derecha) y se objetiva una limitación para la movilidad a la izquierda, es decir un estrabismo incomitante por parálisis del VI par.

En cuanto al SARS COV 2 y sus afectaciones del sistema nervioso periférico se engloban el síndrome. Guillain Barré, síndrome miasténico, miastenia, miositis, neuropatía de los nervios periféricos y neuropatía de los nervios craneales.

Hay numerosas teorías del potencial mecanismo causante de las secuelas neurológicas incluida la transmisión a través del bulbo olfatorio. El receptor ACE-2 es la llave de entrada de la mayoría de los coronaviridae, incluyendo el SARS- COV2 que está presenta en múltiples tejidos de órganos del cuerpo, concretamente en las neuronas3.

La parálisis del VI par se determina como hemos visto por una parálisis horizontal con imposibilidad para abducir el ojo, por lo que se ve doble. En los adultos es el que se afecta con mayor frecuencia.

En nuestro caso el paciente no tenía FRCV, ni diabetes, por lo que descartamos causa microvascular. Con el TC y el fondo de ojo se descartó aumento de presión intracraneal y tampoco presentaba traumatismos previos. Lo que presentó fue una infección aguda viral, que como hemos visto, puede afectar a la funcionalidad de dicho nervio.

 

CONCLUSIONES

Ante un paciente que acude a nuestro servicio por una parálisis del VI par deberíamos realizarle una buena historia clínica, lo esencial es saber si se acompaña más sintomatología concomitante o no y si tiene alguna otra enfermedad asociada. Respecto a la causa neurológica, habría que descartar que existieran signos o síntomas de aumento de presión intracraneal, con una buena exploración neurológica y oftalmológica, así como realizar pruebas de imagen que nos puedan guiar y descartar algunas causas del origen maligno. La mayoría de las veces la recuperación espontánea es la evolución general en aquellas cuya causa no es un trauma. Como hemos comentado, es posible que exista una vía de entrada del SARS COV 2 al SNC retrógrada transtimpánica, a través de las neuronas olfativas y una vía hematógena por disrupción de la barrera hematoencefálica, Las parálisis oculomotoras son también afectaciones frecuentes del SARS-CoV-2, la más frecuente la del VI par seguida de la del III par4.

La fisiopatología de la afectación de los nervios craneales sigue siendo difícil de conocer, pero se puede especular que la afectación de un nervio craneal resulta de la captación del virus en el espacio intracelular de las neuronas en una ubicación distal, seguida del transporte retrógrado de las partículas del virus al cerebro. Un argumento a favor de esta hipótesis es que en un estudio de autopsia de 43 pacientes fallecidos por COVID-19 se detectaron proteínas virales del SARS-CoV-2 en los nervios craneales que se originan en la parte inferior del tronco encefálico y en células aisladas del tronco encefálico4.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Falcone MM, Rong AJ, Salazar H, Redick DW, Falcone S, Cavuoto KM. Acute abducens nerve palsy in a patient with the novel coronavirus disease (COVID-19). Journal of AAPOS. 2020 Aug 1;24(4):216–7.
  2. Wang L, Shen Y, Li M, Chuang H, Ye Y, Zhao H, et al. Clinical manifestations and evidence of neurological involvement in 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Vol. 267, Journal of Neurology. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH; 2020. p. 2777–89.
  3. Valiuddin HM, Kalajdzic A, Rosati J, Boehm K, Hill D. Update on neurological manifestations of SARS-CoV-2. Western Journal of Emergency Medicine. 2020 Oct 6;21(6).
  4. Finsterer J, Scorza FA, Scorza CA, Fiorini AC. COVID-19 associated cranial nerve neuropathy: A systematic review. Vol. 22, Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. Association of Basic Medical Sciences of FBIH; 2022. p. 39–45.

 

 

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