Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.61.69.002
AUTORES
- Dr. Carlos León Pérez. Licenciado en Odontología UIC. Máster en Cirugía e Implantología CEU. Máster en Medicina Estética UCC. Postgrado en Periodoncia SCOE. Postgrado en Cirugía SCOE. Diplomado en Odontología Legal y Forense UB. Diplomado en Peritación y Valoración del Daño Bucodental UCM. Máster en Peritación y Valoración del Daño UCC. Diplomado en Fisioterapia ULA. Barcelona, Cataluña, España.
RESUMEN
Presentamos el tratamiento rehabilitador de una paciente, realizado íntegramente en una sesión. Para este caso se ha utilizado un protocolo quirúrgico digital y guiado mediante la Plataforma de Planificación Bego Guide®. Así mismo, se han diseñado digitalmente unas prótesis de carga inmediata atornilladas e impresas con resina Bego TriniQ®. Se trata de un caso, cuyo tratamiento precisa diferentes fases efectuadas, todas ellas, el mismo día. De forma sencilla y cómoda para la paciente y el odontólogo, se han obtenido unas rehabilitaciones fijas, funcional y estéticas.
PALABRAS CLAVE
Cirugía guiada, implantología oral guiada, cirugía sin colgajo, férula quirúrgica, rehabilitación fija maxilar, impresión digital, escáner intraoral, implantes dentales.
ABSTRACT
We present the rehabilitation treatment of a patient, carried out in full in one session. For this case, a digital surgical protocol was used by Bego Guide® Planning Platform. Likewise, immediate loading prostheses have been digitally designed, screwed and printed with Bego TriniQ® resin. This is a case whose treatment requires different phases, but all of them, carried out on the same day. In a simple and comfortable way for the patient and the dentist, a fixed, functional and aesthetic rehabilitations have been obtained.
KEY WORDS
Guided-surgery, guided-implant dentistry, flapless surgery, surgical template, maxillary fixed rehabilitation, digital impressions, intraoral scanner, dental implants.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ESTADO PREVIO Y NECESIDAD TERAPÉUTICA:
Paciente de sexo femenino, de 65 años. Mediante anamnesis constatamos que no presenta antecedentes médicos de interés, no medicada, sin reacciones adversas medicamentosas, ni hábitos tóxicos referidos.
Exploración Intraoral: Presenta un estado oral deficitario. Parcialmente edéntula, con colapso de mordida, migración dental patológica, restauraciones de resina antiguas fisuradas y filtradas, transparencia y exposición de cámara pulpar secundaria a desgastes con pérdida de estructura e integridad de tejido dental importante (Figs. 1 a 4). Portadora a tiempo parcial de prótesis removibles desadaptadas de más de 10 años de antigüedad, refiriendo incapacidad de adaptación a este tipo de prótesis.
Exploración Extraoral: Se constata reducción del tercio facial inferior produciendo a nivel estético una apariencia envejecida por formación de surcos en las comisuras labiales (“líneas de marioneta”) secundarias a una disminución de la Dimensión Vertical por desgaste dental (Figs. 5 y 6).
Exploración radiológica: Mediante CBCT constatamos atrofias óseas severas y disminución de soporte óseo periodontal en relación con las piezas dentales.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DIGITAL:
A tenor del estado oral, proponemos múltiples opciones terapéuticas, consensuando entre paciente y facultativo, una rehabilitación implanto protésica fija superior e inferior. Derivado de la lejana residencia de la paciente, y motivados por las necesidades estéticas que esta exige, consideramos realizar una carga inmediata impresa con resina definitiva el mismo día de la cirugía.
Tras escaneado intraoral (Figs. 7 y 8) y realización de CBCT, subimos los ficheros a la plataforma Bego Guide®, procediendo a realizar una solicitud de encargo a través de un formulario. Antes de 72 horas recibimos una propuesta terapéutica. En ella se facilitan vistas 3D detalladas, así como valoraciones y consideraciones a tener en cuenta durante el fresado y la inserción de los implantes (Figs. 9 a 19). Decidimos realizar extracción de todas las piezas remanentes, dada su nula viabilidad a corto-medio plazo y en BEGO (a través del portal) proponen mantener 3 piezas (las más viables técnicamente) en cada arcada para proporcionar el anclaje óptimo de la férula. Tras la aceptación del caso envían a la clínica una férula quirúrgica en el interior de un blíster estéril, junto con un protocolo de secuencia de fresado e inserción.
PREOPERATORIO:
Previa a la intervención, nos reunimos con la paciente. Mediante las ilustraciones tridimensionales obtenidas de la planificación, se expone el caso. Las imágenes facilitan la compresión del tratamiento y ayuda a solventar dudas. Ello permite la adhesión de la paciente al tratamiento, aumenta la confianza médico-paciente y reduce la resistencia, inseguridades y miedos, habituales en este tipo de intervenciones.
Confeccionamos, e individualizamos un documento de consentimiento informado, el cual leemos conjuntamente, solventamos dudas, realizamos aclaraciones pertinentes y firmamos juntamente, con el tiempo suficiente, previo a la intervención.
EJECUCIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA MEDIANTE FÉRULA GUIADA:
Bajo anestesia infiltrativa realizamos extracciones atraumáticas de todas las piezas a excepción de los dientes que actúan como anclaje o pilares para la fijación de la férula quirúrgica (Figs. 20 y 21). Seguidamente insertamos la férula comprobando una buena adaptabilidad y estabilidad (Figs. 22 y 23). Se realiza fresado transgingival mínimamente invasivo y guiado hasta la inserción de los implantes, siguiendo el protocolo preestablecido e indicado (Figs. 24 a 26).
Durante la colocación de los implantes comprobamos una inserción con torque superior a 35 N/cm2. Retiramos la férula y comprobamos una correcta estabilidad primaria mediante mediación de valores ISQ favorables en la mayoría de los implantes. Seguidamente se extraen los dientes remanentes que han actuado de medio retentivo para la férula quirúrgica.
Dentro de la fase quirúrgica propiamente dicha, una vez terminada la inserción de los implantes y comprobada su estabilidad primaria, colocamos pilares transepiteliales Multiplus® para registrar una impresión digital mediante escaneado sobre ellos (Figs. 27 a 29).
EJECUCIÓN TÉCNICA PROTÉSICA:
Dado que la estabilidad primaria se ha conseguido en la mayoría de los implantes, coincidiendo con la previsión propuesta en la planificación, procedemos ahora a la fase protésica. En el caso que nos ocupa, la paciente reside lejos, por lo tanto, colocamos tapones sobre los pilares transepiteliales y descansa en la sala de recuperación. (Fig. 30).
El procedimiento de diseño, impresión, pulido y cementación de aditamentos consume aproximadamente una hora y media. Usamos resina Bego Varseo Smile TriniQ® para puentes definitivos. Aunque en este caso la vamos a usar para confeccionar unas prótesis fijas atornilladas provisionales de larga duración dado al aumento de dimensión vertical que vamos a realizar a la paciente. De esta forma, obtendremos una neuroprogramación de la ATM reinstaurando una Dimensión Vertical apropiada y mejorando la estética facial de la paciente. Excluimos de la carga aquellos implantes que no obtuvieron una estabilidad primaria superior a 35 N/cm2. El material permite la realización de una carga inmediata en material definitivo en puentes. (Figs. 31 a 38).
DISCUSIÓN
España es uno de los países de la Unión Europea donde más implantes dentales se colocan. Concretamente entre 1.200.000 y 1.400.000 millones de implantes al año. En cuanto a la franja de edad, dos de cada diez personas de entre 25 y 79 años tienen colocado un implante dental1. Los implantes dentales se encuentran entre los tratamientos odontológicos más solicitados, junto a los tratamientos estéticos y ortodónticos2.
A todo ello, debemos sumar que en los últimos 15 años la presión legal de los pacientes se ha convertido en un hecho de intensidad creciente que preocupa cada vez más a los profesionales3. De hecho, la odontología es la cuarta actividad sanitaria más reclamada en los tribunales españoles4. Por lo tanto, debemos realizar los tratamientos implantológicos con la máxima precisión (y normo praxis) posible.
Hecho que nos convenció a utilizar un sistema guiado, es la baja tasa desviación que presentan los implantes. Si bien la cirugía a mano alzada es completamente válida, no estamos exentos de que se produzca una desviación de 11. 2º ± 5. 6º5, mientras que, usando sistemas guiados, dicha desviación se reduce significativamente a un 2.1° ± 1°6.
Otro factor favorable es, que contempla la posición tridimensional ideal7, 8, contemplando el espacio de confort, así como una rehabilitación protésicamente guiada a partir de un encerado diagnóstico digital efectuada sobre referencias anatómicas obtenidas de un CBCT y modelos de estudio tridimensionales a través de un escaneado intraoral. Su uso, sin duda facilita la fase protésica y reduce significativamente los cambios en el plan de tratamiento protésico, teniendo claro desde el inicio el tipo de prótesis y aditamentos a utilizar, permitiendo así una comunicación con el laboratorio mucho más fluida.
La planificación digital previa permite prever los pilares transepiteliales necesarios para registrar una impresión digital sobre ellos, no volviéndolos a desatornillar, siguiendo la filosofía de trabajo “one abutmen one time”. De este modo se minimiza la posible pérdida ósea marginal periimplantaria que todo implante pude sufrir, así como posibles patologías periimplantarias. Ya que la conexión y reconexión de los pilares en los tejidos blandos produce modificaciones y pérdidas en los implantes con cambio de plataforma9.
Nos decantamos por realizar una carga inmediata el mismo día de la cirugía, no solo por los beneficios que aporta al paciente (rapidez y comodidad), sino porque al obtener una correcta estabilidad primaria, el hecho de rehabilitar tempranamente parece favorecer la estabilidad de los tejidos blandos, pudiendo contribuir a reducir la pérdida ósea marginal10, 11.
Decidimos realizar una prótesis impresa ya que permite trabajar bajo el concepto “chair side”, es decir, de ser necesario, desde la misma consulta, con el paciente en ella (en nuestro caso descansando desde la sala de recuperación), sin necesidad de intermediarios se puede confeccionar una prótesis completamente personalizada con una adaptación y pasividad total. Así mismo parece ser que la impresión 3D produce coronas permanentes con una precisión dimensional superior12.
Finalmente nos sorprendió la pronta recuperación de la paciente, refiriendo un mínimo dolor percibido (más bien descrito como mínimas molestias), sin apenas precisar analgésicos ni antiinflamatorios postoperatorios (salvo en las primeras 12 horas), distando mucho del postoperatorio estándar en casos de cirugía convencional13.
CONCLUSIONES
La cirugía con técnica guiada disminuye drásticamente el rango de desviación de los implantes dentales y permite una colocación tridimensional óptima, respetando el espacio de confort y bajo el concepto de implantología protésicamente guiada.
La cirugía guiada, registra físicamente la correcta realización de un diagnóstico, estudio y planificación previos, así como un protocolo de ejecución detallado. La existencia de un documento médico legal y técnico (que se debe adjuntar a la historia médica) acredita una correcta normopraxis.
Las ilustraciones tridimensionales proporcionadas, facilitan la comunicación interprofesionales y médico-paciente.
La planificación previa, así como el encerado digital, permite conocer de antemano los aditamentos protésicos necesarios para no requerir posteriores cambios de estos, fomentando así, la filosofía “one abutmen one time”.
La cirugía guiada en combinación con la impresión 3D, permite la confección protésica el mismo día de la intervención, siempre y cuando se obtenga estabilidad primaria.
La cirugía guiada en combinación con la impresión 3D permite reducir el riesgo de pérdida ósea marginal periimplantaria y por ende futuras patologías periimplantarias asociadas.
Permite realizar cirugías mínimamente invasivas, con baja morbilidad, limpias, suponiendo un beneficio significativo para el paciente, con dolor mínimo, reduciendo la administración de analgésicos y antinflamatorios.
De forma sencilla y cómoda para la paciente y el odontólogo, se obtiene una rehabilitación fija, funcional y estética.
Es un tratamiento estable, fiable y predecible.
BIBLIOGRAFÍA
- Salinas N. España, uno de los países europeos donde más implantes dentales se colocan. El periódico de España. Madrid. [Internet]. 2023. [Consultado 17 Ene 2024]. Disponible en: https://www.epe.es/es/sanidad/20230904/espana-paises-europeos-implantes-dentales-91682576.
- Llodra JC, Bourgeois D. La salud bucodental en España 2020. Consejo Dentistas. Madrid. [Internet]. 2020 [Consultado 17 Ene 2024] Disponible en: https://consejodentistas.es/wp-content/uploads/2023/05/Salud-Bucodental-2020.pdf
- Perea-Pérez B, Labajo-González ME, Santiago-Sáez A, Abarrán-Juan ME. Responsabilidad profesional en odontología. Rev Esp Med Legal. 2013; 39:149- 156.
- Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, Labajo-González ME, Albarrán-Juan ME, Sánchez-Sánchez JA. Análisis de las consecuencias medicolegales de las reclamaciones judiciales de pacientes. Estudio comparativo de los casos de traumatología, ginecología y obstetricia, anestesia y reanimación y odontoestomatología. Trauma Fund Mapfre. 2009; 20:264-268.
- Hoffmann J, Westendorff C, Gomez-Roman G, Reinert S. Accuracy of navigation-guided socket drilling before implant installation compared to the conventional free-hand method in a synthetic edentulous lower jaw model. Clin Oral Implants Res. 2005;16(5):609-14.
- Brandt J, Lauer HC, Peter T, Brandt S. Digital process for an implant-supported fixed dental prosthesis: A clinical report. The Journal of Prosthetic Dentistry, 2015 2015, 4469-473.
- Jivraj S, Chee W, Corrado P. Treatment planning of the edentulous maxilla. British Dental Journal. 2006. (201); 261–279.
- Buser D, Martin W, Belser U. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. (19); 43-61.
- Becker K, Mihatovic I, Golubovic V, Schwarz F. Impact of abutment material and dis-/re-connection on soft and hard tissue changes at implants with platform-switching. J Clin Periodontol. 2012 Aug;39(8):774-80.
- Pérez-Sayans M, Vianna-Camolesi GC, Vieira-e Silva FF, Pérez-Jardón A. Impact of abutment geometry on early implant marginal bone loss. A double-blind, randomized, 6-month clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2022 Oct;33(10):1038-48.
- M Pérez-Sayáns, GC Vianna-Camolesi, FF Vieira-e Silva, A Pérez-Jardón. New approaches in the control of peri implant marginal bone loss. Av Odontoestomatol vol.39 no.3. Madrid 2023 Epub 06-Nov-2023.
- Kumotica. Un nuevo estudio encuentra que la impresión 3D es más precisa que el fresado en la creación de coronas dentales. 2022. [Internet]. Valenia [Consultado 17 Ene 2024]. Disponible en: https://kumotica.es/blog/sector-dental-u-odontologico/estudio-encuentra-impresion-3d–mas-precisa-que-fresado-en-la-creacion-coronas-dentales.
- Pozzi A, Tallarico M, Marchetti M, Scarfò B, Esposito M. Computer-guided versus free-hand placement of immediately loaded dental implants: 1-year post-loading results of a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2014 Autumn;7(3):229-42.
IMÁGENES:
Ilustración 1: Visión intraoral oclusal maxilar.
Ilustración 2:Visión lateral izquierda intraoral.
Ilustración 3: Visión intraoral oclusal mandibular.
Ilustración 4: Visión intraoral frontal.
Ilustración 5: Visión extraoral lateral sonrisa.
Ilustración 6: Visión extraoral frontal sonrisa
Ilustración 7: Escaneado intraoral maxilar.
Ilustración 8: Escaneado intraoral mandibular.
Ilustración 9: Propuesta de planificación maxilar con encerado diagnóstico digital. Se visualiza emergencia de los implantes y emergencia protésica con pilares angulados.
Ilustración 10: Propuesta de planificación maxilar con encerado diagnóstico digital. Destaca la angulación del implante 1.6 esquivando el seno maxilar con un ángulo de inserción de 30º y una emergencia protésica verticalizada.
Ilustración 11: Encerado diagnóstico digital sobre maxilar superior.
Ilustración 12: Encerado diagnóstico digital teniendo en consideración un aumento de la dimensión vertical.
Ilustración 13: Representación gráfica de la futura colocación de los implantes y su relación con la rehabilitación.
Ilustración 14: Representación tridimensional. Destaca la protección de estructuras nobles (nervio mentoniano) al presentar un implante angulado con íntima relación.
Ilustración 15: Visión general tridimensional. Destaca uniformidad en la disposición de los implantes. En amarillo emergencia implantológica y en gris emergencia protésica mediante pilares transepiteliales angulados multiplus®.
Ilustración 16: Superposición radiológica implante 45 angulado, teniendo en consideración el encerado diagnóstico y preservando estructuras nerviosas.
Ilustración 17: Implante 31 en posición ideal.
Ilustración 18: Implante 14.
Ilustración 19: Superposición radiológica considerando encerado diagnóstico en el 1r cuadrante.
Ilustración 20: Extracciones dentales.
Ilustración 21: Conservación de dientes estratégicos para fijar la férula quirúrgica.
Ilustración 23: Férula quirúrgica inferior.
Ilustración 24: Fresado guiado con férula y cucharilla.
Ilustración 25: Inserción de implante RSX® de Bego a través de férula quirúrgica.
Ilustración 26: Implante insertado en lecho a través de férula quirúrgica.
Ilustración 27: Conexión de pilar angulado multiplus® sobre implante.
Ilustración 28: Muestra del perfecto paralelismo tras la colocación de pilares angulados multiplus®.
Ilustración 29: Escan Body sobre pilares transepiteliales.
Ilustración 30: Tapones de cicatrización sobre pilares transpiteliales.
Ilustración 32: Diseño digital a través de Exocad®.
Ilustración 33: Diseño digital de una prótesis impresa full arch formato all on six. a través de Exocad®.
Ilustración 34: Rehabilitación superior impresa en resina Bego Varseo Smile TriniQ® lista para atornillar. Se han anulado de la oclusión aquellos implantes que no obtuvieron una estabilidad primaria superior a 35 N/cm2.
Ilustración 35: Visión gingival de la rehabilitación impresa.
Ilustración 36: Carga inmediata provisional recién atornillada.
Ilustración 37: Resultado final visión frontal.
Ilustración 32: Resultado final visión lateral.
Fotografías 32 y 33: Cortesía Bego Iberia.
Resto de fotografías: Elaboración propia.
