Patología vascular del intestino

AUTORES

1. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Berdún (Huesca).
2. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
4. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera (La Rioja).
5. Sara de Gracia Nájera. Médico Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau de Vilanova (Lérida).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

La isquemia intestinal define el cuadro clínico-patológico que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para los requerimientos del intestino.

El envejecimiento de la población ha provocado un aumento de los casos de isquemia mesentérica que mantiene tasas de mortalidad elevadas. Por ello es fundamental un alto grado de sospecha clínica. Su forma más grave es la isquemia mesentérica aguda; la isquemia mesentérica crónica o angina intestinal es menos frecuente y se asocia a arterioesclerosis. La colitis isquémica es el grupo más frecuente.

PALABRAS CLAVE

Isquemia intestinal, trombosis venosa

ABSTRACT

Intestinal ischemia defines the clinical symptoms that appear when the blood flow is not enough to cover all the requirements the small and large intestine need. The aging population has led to an increase in the frequency of mesenteric ischemia. This disease has high mortality rates, so a high index of suspicion is required in order to make an early diagnosis. Acute mesenteric ischemia is the most severe form of intestinal ischemia and ischemic colitis represents the most common cause of intestinal ischemic injury. Chronic mesenteric ischemia is less frequent and is associated with atherosclerosis.

KEY WORDS

Intestinal ischemia, venous thrombosis

DESARROLLO DEL TEMA

La lesión isquémica del intestino puede ser aguda o crónica, y su origen arterial o venoso, siendo las agudas y arteriales las más frecuentes. En la crónica, el desarrollo de colaterales impide la necrosis intestinal, mientras que en la aguda puede quedar comprometida la viabilidad del intestino.

Los tipos de isquemia intestinal se pueden clasificar en tres grandes grupos: isquemia mesentérica aguda (IMA), isquemia mesentérica crónica (IMC) y colitis isquémica (CI).

La colitis isquémica (CI) es la más frecuente (65-70%) y se produce por fenómenos oclusivos arteriales (ateromas, émbolos, arteritis), fenómenos oclusivos venosos (hipercoagulabilidad, pancreatitis aguda, hipertensión portal, cáncer de colon) o fenómenos no oclusivos (situaciones de bajo gasto) en el territorio de la arteria mesentérica inferior o de las venas mesentéricas inferior o superior¹. Es más frecuente en el colon izquierdo y puede manifestarse como una isquemia transitoria y autolimitada con hemorragia mucosa y submucosa (la más frecuente); una isquemia fulminante transmural (necrosis de la pared colónica); o una isquemia de evolución tórpida, parcialmente reversible (estenosis colónica tardía)².

La isquemia mesentérica aguda (IMA) (25-30%) puede ser de origen oclusivo (75%) causada por orden de frecuencia por embolia arterial (fibrilación auricular, valvulopatías…), trombosis arterial (aterosclerosis generalizada e historia previa de “angina intestinal “), o trombosis venosa (anticonceptivos, estados de hipercoagulabilidad); o no oclusivo (25%) por espasmo mesentérico en situaciones de bajo gasto (síndrome de robo aortoiliaco)^1,4.

La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una entidad infrecuente (5%), y en más del 95% de casos se asocia a aterosclerosis.

CLÍNICA:

Colitis isquémica:

Formas leves (no gangrenosas):

Suelen manifestarse por la tríada: 1) dolor abdominal de inicio brusco, localizado en cuadrante inferior e izquierdo y de intensidad leve-moderada; 2) urgencia para defecar; y 3) emisión de sangre roja-brillante, hematoquecia o diarrea sanguinolenta, generalmente a las 12-24 horas del inicio del dolor.

Formas graves (gangrenosas):

Se asocian a una mortalidad del 50% y son más frecuentes cuando la isquemia afecta al colon derecho. Cursan con fiebre de más de 38 °C, anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal por íleo paralítico, hipotensión y obnubilación. Un 10-15% de los pacientes presentan signos de peritonitis al inicio del cuadro.

La rectorragia es mucho menos frecuente en estas formas (<30%) y suele acompañarse de anemización importante. La evolución natural es hacia la perforación con peritonitis, sepsis y fracaso multiorgánico.

La presencia de comorbilidades, la afectación aislada del colon derecho, los signos de peritonismo y la persistencia de síntomas durante más de dos semanas son factores de gravedad y criterios de mal pronóstico de la CI⁵.

Isquemia mesentérica aguda:

La isquemia mesentérica aguda presenta ciertas características que nos deben hacer sospechar: el síntoma predominante es el dolor abdominal de aparición brusca e intensidad desproporcionada con respecto a los pocos hallazgos en la exploración abdominal. Al inicio del cuadro suele ser un dolor cólico localizado en epigastrio o mesogastrio, haciéndose continuo y difuso cuando la viabilidad del intestino se ve comprometida. Puede aparecer distensión abdominal, vómitos y, con menos frecuencia, diarrea³.

Se presenta en enfermos en edades superiores a 60 años, que suelen tener antecedentes de patología cardiaca (arritmia, valvulopatía, isquemia o bajo gasto), vascular (isquemia aguda en MMII, angor intestinal, ACVA) o situaciones de bajo gasto (enfermo de UCI con drogas vasoactivas)⁴.

La sintomatología y la exploración física, así como las pruebas diagnósticas son muy variables en su presentación; de ahí la dificultad en su diagnóstico precoz y su alta mortalidad.

Isquemia mesentérica crónica (angina intestinal):

Se manifiesta en forma de episodios recurrentes de dolor abdominal cólico o sordo, que aparecen típicamente tras las comidas (especialmente las ricas en grasas), disminuyendo en intensidad a las 2-3 horas de la ingesta. Suele localizarse en epigastrio/mesogastrio, pudiendo irradiarse a la espalda. Con frecuencia se asocia a pérdida de peso progresiva (el enfermo evita comer por el dolor) y, en ocasiones, a distensión abdominal, diarrea y malabsorción⁹.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Analítica sanguínea: Puede observarse leucocitosis y acidosis metabólica (en casos de lesión avanzada). Aumento de FA, LDH, amilasa y D-dímero.
• Rx simple de abdomen: En general es inespecífica, con dilatación de asas colónicas y borramiento de haustras. El característico signo de la huella (“thumbprinting”), está presente en menos del 25% de los casos. En fases tardías, cuando la isquemia o el infarto intestinal ya se han establecido, puede observarse gas en la pared intestinal y en la luz vascular.
• Ecografía: Se trata de una técnica útil para realizar el diagnóstico diferencial del dolor abdominal. El modo Doppler es muy específico, pero menos sensible para identificar oclusiones vasculares. Por lo que dado el tiempo que se requiere para realizar el estudio y la probabilidad de no hallar resultados, no se recomienda en el diagnóstico de la patología isquémica intestinal.
• Colonoscopia: prueba de elección en la colitis isquémica, en la que se destaca la presencia de ulceraciones, friabilidad y engrosamiento por hemorragias submucosas. El diagnóstico se completa con la toma de biopsias.
• Angiografía mesentérica: Es la exploración más importante en el diagnóstico y localización de la isquemia mesentérica aguda y crónica, en ocasiones puede ser incluso terapéutica.

TRATAMIENTO:

1. Colitis isquémica:

• En los episodios transitorios se recomiendan medidas conservadoras como corregir los posibles desencadenantes y suprimir fármacos vasoconstrictores.
• Si la clínica es más grave y prolongada se recomienda reposo intestinal, fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro para evitar la traslocación bacteriana y la sepsis.
• La cirugía puede plantearse en caso de necrosis extensa, variantes fulminantes con peritonitis, diarrea o hemorragia digestiva persistente más de dos semanas, y en complicaciones postisquémicas con estenosis².

2. Isquemia mesentérica aguda: Estabilización hemodinámica, angiografía y se planteará trombolisis, embolectomía o resección quirúrgica del intestino necrótico^6,7.

3. Isquemia mesentérica crónica: Angiografía. Tras esta, se planteará cirugía de revascularización o la angioplastia mesentérica transmural subcutánea.

Tratamiento médico: (sobre todo para IMA y Colitis isquémica con mal pronóstico)⁴:

– Control de TA, frecuencia cardiaca y Tª.

– Suprimir fármacos vasoconstrictores.

– Reequilibrio hidroelectrolítico.

– Antibióticos: para prevenir los efectos de la translocación bacteriana secundaria a la isquemia intestinal. Se recomiendan pautas que cubran gérmenes anaerobios y gramnegativos como son: ertapenem (1 g/12-24 h, iv); piperacilina tazobactam (4-0,5 g/6-8h, iv); amoxicilina-clavulánico (2-0,2 g/6-8 h, iv); asociación de cefotaxima (1-2 g/8 h, iv, o ceftriaxona (2 g/24 h, iv) con metronidazol (500 mg/8h, iv).

– Anticoagulación con heparina sódica en perfusión.

– Control de la acidosis metabólica: gasometrías seriadas, perfusión de bicarbonato 250 cc 1/6 M. a pasar en 2 horas sí PH < 7.20 o HCO3 < 20 mEq.

– Colocación de sonda nasogástrica para descompresión intestinal.

CONCLUSIÓN

La patología vascular del intestino comprende varios cuadros clínicos, pero en ocasiones difíciles de diagnosticar por la poca especificidad de los síntomas que pueden presentar. Es por ello que es de vital importancia tenerlos en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico diferencial del dolor abdominal, para así poder iniciar el tratamiento lo más precozmente posible y evitar complicaciones derivadas del retraso diagnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Liao, Guanyi et al. “Review: Acute Superior Mesenteric Artery Embolism: A Vascular Emergency Cannot Be Ignored by Physicians.” Medicine, Wolters Kluwer Health, Feb. 2019.
2. JO N. Ischaemic colitis: uncertainty in diagnosis, pathophysiology and management. – PubMed – NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. 2019
3. Tilsed J, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2016;42(2):253-270.
4. Kärkkäinen JM, Lehtimäki TT, Manninen H, Paajanen H. Acute Mesenteric Ischemia Is a More Common Cause than Expected of Acute Abdomen in the Elderly. J Gastrointest Surg 2015; 19:1407.
5. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000; 118:951.
6. Yun WS, Lee KK, Cho J, et al. Treatment outcome in patients with acute superior mesenteric artery embolism. Ann Vasc Surg 2013; 27:613.
7. Plumereau F, Mucci S, Le Naoures P, et al. Acute mesenteric ischemia of arterial origin: importance of early revascularization. J Visc Surg 2015; 152:17.
8. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg 2010; 23:4.
9. Oderich GS. Current concepts in the management of chronic mesenteric ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2010; 12:117.