Perforación rectal traumática accidental: causa grave y extraordinaria de neumoperitoneo.

10 diciembre 2022

AUTORES

  1. Cristina Marco López. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Blanca Hernández Labrot. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Yasmina Sánchez Prieto. Médico de Familia en Centro de Salud de Alhama de Aragón, Zaragoza.
  6. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las lesiones penetrantes son una causa grave y rara de lesión anorrectal, pudiendo ser de etiología accidental, psiquiátrica, yatrogénica o por prácticas sexuales. Se presenta un caso de traumatismo directo accidental rectal con perforación intestinal en un hombre de 55 años, que acudió al servicio de urgencias sin el objeto causante de la lesión y con un cuadro de abdomen agudo, debido a una perforación de colon-recto. Como en cualquier paciente politraumatizado en un servicio de Urgencias, se requiere de inicio estabilización hemodinámica, realización de prueba de imagen para confirmar diagnóstico y examen y tratamiento quirúrgico posterior.

 

PALABRAS CLAVE

Perforación intestinal, neumoperitoneo, traumatismo rectal.

 

ABSTRACT

Penetrating injuries are a serious and rare cause of anorectal injury, and can be of accidental, psychiatric, iatrogenic or sexual aetiology. A case of accidental direct rectal trauma with intestinal perforation is presented in a 55-year-old man, who came to the emergency department without the object causing the injury and with an acute abdomen, due to a perforation of the colon-rectum. As in any polytraumatized patient in an emergency department, hemodynamic stabilization is required at the beginning, an imaging test is performed to confirm diagnosis and examination and surgical treatment.

 

KEY WORDS

Bowel perforation, pneumoperitoneum, rectal trauma.

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones penetrantes son una causa excepcional del traumatismo anorrectal. La lesión por empalamiento es un tipo específico de trauma definido como una herida penetrante causada por un objeto con punta roma, relacionada principalmente con caídas, actividades sexuales peligrosas o deslizamiento con una fuerza externa fuerte1. La tasa de mortalidad es del 20-50%; por ello, cualquiera que sea la causa del empalamiento, el diagnóstico preciso de las lesiones asociadas no es fácil y la ausencia de una herida externa superficial del margen anal no refleja la verdadera gravedad del daño2. El objetivo de este artículo es presentar el traumatismo accidental como agente etiológico de lesión anorrectal y manifestación grave y extraordinaria, que requiere una actuación rápida y tratamiento quirúrgico urgente definitivo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de un hombre de 55 años, de origen eslavo, con dificultad para la comunicación por barrera idiomática durante la anamnesis, de profesión camionero, que acude a urgencias por dolor abdominal agudo y en región anal tras lesión accidental con un tornillo de unos 10 cm de diámetro mientras cambiaba una rueda del camión.

A su llegada a urgencias presenta fiebre de 39ºC, taquicardia a 120 latidos por minuto, tensión arterial: 102/72 mmHg y saturación de oxígeno: 95%; se encuentra eupneico en reposo, normocoloreado, sudoroso a la exploración y con dolor y defensa a la palpación de hipogastrio.

Se solicita analítica completa que muestra hiperlactacidemia sin leucocitosis ni aumento de otros reactantes de fase aguda ni alteraciones en la coagulación, con radiografía simple de abdomen donde se objetiva neumoperitoneo (Figura 1), por lo que se realiza posteriormente una tomografía computarizada (TC) abdominal confirmando neumoperitoneo por perforación de colon-recto (Figura 2). Se inicia estabilización hemodinámica y antibioterapia de amplio espectro y es valorado por Cirugía General de guardia, quien decide intervención quirúrgica urgente con realización de sutura primaria de perforación rectal, sutura por cirugía mínimamente invasiva transanal (TAMIS) e ileostomía de protección de fosa iliaca derecha, requiriendo las primeras 48 h colocación de sonda Foley por ileostomía con extracción de abundante contenido ileal; así como colocación de sonda nasogástrica (SNG) por congestión de la ileostomía e íleo, con evolución posterior favorable, pudiendo retirar la SNG, con la ileostomía en asa funcionante, afebril y hemodinámicamente estable, por lo que finalmente es dado de alta para revisión en su país de origen.

 

DISCUSIÓN

El cuadro clínico sugiere de entrada una perforación de víscera abdominal. La exploración radiológica corrobora la sospecha diagnóstica.

Se trata de un dolor brusco ( 90%), súbito, definido como “en puñalada”. El dolor es de características continuas y aumenta con la respiración y los movimientos. Inicialmente puede localizarse en epigastrio o en la mitad superior del abdomen. En ocasiones, podrá irradiarse al hombro por irritación subdiafragmática del nervio frénico, sobre todo en las perforaciones altas. A veces el dolor se extiende a la fosa ilíaca derecha, cuando el contenido escapado al peritoneo llega a la pelvis a lo largo del canal paravertebral derecho. Es muy rara la localización en la espalda, pues sólo excepcionalmente se afecta al retroperitoneo3.

El alcance de la lesión no solo depende del tamaño, la fuerza y ​​la dirección del objeto empalado, también del aspecto regular o irregular del objeto y la longitud penetrante.

Después del estado general del paciente y el examen abdominal, debemos incluir examen perineal y la radiografía simple de abdomen que puede ayudar a determinar si hay perforación intestinal.

El tratamiento definitivo no es universal, depende del tipo de lesión anorrectal, y debemos realizar siempre una atención individualizada, para decidir si una colostomía es necesaria o no. En nuestro caso, debido a la perforación de colon-sigma, se decide realizar una ileostomía de protección, asociado a un tratamiento antibiótico de amplio espectro, que resulta fundamental.

La mayoría de los pacientes con lesiones intraperitoneales se someten a reparación o resección directa, así como a derivación; la colostomía en asa o terminal sigue teniendo un importante papel en el tratamiento, pero su uso sistemático puede ser evitado en muchos casos de lesión rectal intraperitoneal y en algunos casos de lesión extraperitoneal y/o anal con rotura esfinteriana4.

 

CONCLUSIONES

Ante la presencia de aire libre en el interior de la cavidad abdominal, debemos pensar en primer lugar en una enfermedad diverticular complicada, perforación intestinal o úlcera péptica perforada.

En nuestro paciente, el cuadro clínico es altamente sugerente de perforación intestinal y la radiología de tórax diagnóstica de neumoperitoneo, confirmando el diagnóstico definitivo mediante TC abdominal, la mejor prueba de imagen para evaluar el traumatismo rectal, que se debe realizar rutinariamente, si las condiciones clínicas del paciente lo permiten, ante la sospecha de perforación rectal4.

El traumatismo penetrante es una causa rara de trauma anorrectal. Puede tener una elevada mortalidad, por lo que es necesario hacer un rápido diagnóstico y establecer medidas generales de soporte vital para minimizar riesgos, asociado inicialmente a una antibioterapia profiláctica endovenosa de amplio espectro.

El tratamiento definitivo de la perforación libre en la cavidad abdominal es fundamentalmente quirúrgico y de urgencia3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Oya S, Miyata K, Yuasa N, Takeuchi E, Goto Y, Miyake H, et al. Impalement injury to the left buttock with massive bleeding: a case report. Nagoya J Med Sci. 2013;75:147-52.
  2. Lozada I, Periñan Á, Núñez G, Bolaño M, Muñoz W. Perforación de colon secundaria a empalamiento autoinfligido: a propósito de un caso. Cir. 2020;88(S2):31-34.
  3. Benayas Pagán M, et al. Neumoperitoneo. Semergen. 2003;29(8):440-1.
  4. Torres JT. Traumatismos anorrectales. Protocolo de actuación. Cirugía Andaluza. 2018; 29 (4): 462-466.

 

ANEXOS

Figura 1: Imagen radiológica de neumoperitoneo.

 

Figura 2: Imagen del TC abdominal de neumoperitoneo por perforación de colon-recto.

 

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