AUTORES
- Paula Francos Pascual. Enfermera Hospital Obispo Polanco Teruel, España.
- Delia Beatriz Pérez Torán. Enfermera Hospital Obispo Polanco Teruel, España.
- Gemma Boloix Peiro. Médico de Atención Primaria CS Sarrión, Teruel, España.
- Jean Franco Miguez Moya. MIR MFyC Unidad Docente de Teruel, España.
- Miguel Oliver Serrano. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco Teruel, España.
- Lluch Esparza de la Guía. FEA Psiquiatría Hospital Obispo Polanco Teruel, España.
RESUMEN
La placenta previa es una complicación obstétrica caracterizada por la implantación anómala de la placenta en el segmento uterino inferior, lo que conlleva una obstrucción parcial o completa del orificio cervical interno. Esta condición representa aproximadamente el 20% de las hemorragias del tercer trimestre del embarazo y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materno-fetal. Su manifestación clínica más frecuente es el sangrado vaginal de sangre roja brillante, típicamente indoloro.
Se presenta el caso de una gestante de 34 años, primigesta, que a las 32 semanas de gestación es diagnosticada de placenta previa oclusiva parcial tras consultar por metrorragia. Se decide el ingreso hospitalario para vigilancia clínica, maduración pulmonar fetal y actitud expectante. Tras estabilización, se le da el alta, pero reingresa cinco días después por nuevo episodio hemorrágico. Finalmente, ante la persistencia de la patología y el riesgo de complicaciones, se realiza una cesárea programada a las 34 semanas con resultado favorable materno-fetal.
La actuación de enfermería resulta clave en el seguimiento y atención de estas pacientes, siendo fundamentales la monitorización continua, la detección precoz de complicaciones, el apoyo emocional y la coordinación multidisciplinar.
PALABRAS CLAVE
Placenta previa, hemorragia del tercer trimestre, cesárea, embarazo de alto riesgo, enfermería obstétrica.
ABSTRACT
Placenta previa is an obstetric complication in which the placenta abnormally implants in the lower uterine segment, partially or completely covering the cervical os. It accounts for approximately 20% of third-trimester bleeding and is a major cause of maternal and fetal morbidity and mortality. The most frequent clinical manifestation is painless vaginal bleeding with bright red blood.
We present the case of a 34-year-old primigravida at 32 weeks of gestation diagnosed with partial previa after presenting with painless vaginal bleeding. She was admitted for monitoring and fetal lung maturation. After clinical stabilization, she was discharged but returned five days later with a recurrent bleeding episode. A scheduled cesarean delivery was performed at 34 weeks due to the persistent condition and risk of complications, with favorable maternal and neonatal outcomes.
Nursing care plays a crucial role in monitoring and managing these patients, focusing on early detection of complications, emotional support, and coordinated multidisciplinary care.
KEY WORDS
Placenta previa, obstetric hemorrhage, cesarean section, pregnancy, high-risk, obstetrical nursing.
INTRODUCCIÓN
La placenta previa es una complicación del embarazo en la que la placenta se implanta en la parte inferior del útero, cubriendo parcial o completamente el cuello uterino1.
La incidencia ha aumentado en los últimos años y se estima que actualmente acontece en 1 de cada 200 gestaciones1. La placenta previa, representa el 20% de las hemorragias del tercer trimestre de gestación lo que supone una elevada morbimortalidad materno- fetal.
Esta condición puede provocar sangrados vaginales y complicaciones durante el embarazo y el parto, especialmente si la placenta obstruye la salida del bebé. El sangrado suele ser indoloro y es uno de los principales síntomas de la placenta previa, que generalmente se presenta en el tercer trimestre del embarazo1.
La placenta previa se clasifica según su relación con el orificio cervical interno en2:
- Placenta oclusiva total: La placenta cubre por completo el orificio cervical interno.
- Placenta oclusiva parcial: La placenta cubre parcialmente el orificio cervical interno.
- Placenta marginal: La placenta llega hasta el borde del orificio cervical interno pero no lo sobrepasa.
- Placenta de inserción baja: el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno.
Sin embargo, de cara al parto esta clasificación se debe simplificar en2:
- Oclusiva: no permite el parto vaginal. Incluye la placenta oclusiva parcial y la placenta oclusiva total.
- No oclusiva: puede permitir el intento de parto vaginal. Incluye la placenta marginal y la placenta de inserción baja.
El diagnóstico temprano y el manejo adecuado son esenciales para prevenir complicaciones graves tanto para la madre como para el bebé, y suelen involucrar un seguimiento estrecho con ecografías y otras intervenciones médicas.
El manejo de la placenta previa depende de la gravedad de la condición, el momento del embarazo, la cantidad de sangrado y el bienestar fetal. Generalmente, se considera un embarazo de alto riesgo, y el tratamiento puede incluir reposo, vigilancia estrecha y, en muchos casos, cesárea programada.
Etiología:
Se desconoce la causa de la placenta previa, pero se han relacionado factores etiológicos ovulares y maternos que parecen intervenir en su desarrollo2:
- Factores ovulares: un retraso en la maduración del blastocisto podría condicionar su implantación en las zonas bajas del útero.
- Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a cicatrices, embarazos previos o legrados vigorosos reducen el área adecuada para la implantación de la placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el segmento uterino inferior. Algunos de ellos son2:
- Incisiones uterinas previas. El riesgo de placenta previa se incrementa de forma exponencial a medida que aumenta el número de cesáreas.
- Legrados previos.
- Edad materna. El riesgo de placenta previa es 5 veces más elevado en mujeres >35 años que en mujeres menores de 20 años.
- Multiparidad. Se relacionan edad avanzada y multiparidad, por lo que la paridad puede ser un factor de confusión.
- Tabaquismo.
- Raza. La incidencia de placenta previa es mayor en mujeres de raza negra y asiática que en mujeres de raza blanca.
Morbimortalidad:
La placenta previa conlleva una importante morbilidad para la madre por el aumento de las transfusiones, de las cesáreas, de la mayor necesidad de realizar histerectomías posparto, así́ como de las complicaciones infecciosas y tromboembólicas2.
La morbimortalidad fetal es secundaria sobre todo a la prematuridad debida a la necesidad de finalizar la gestación antes del término en casos de hemorragias importantes. La edad media del parto en pacientes con placenta previa se estima en 34 ± 3 semanas1.
Clínica:
El síntoma característico de la placenta previa es la hemorragia indolora de sangre roja brillante (60%) y de intensidad variable. Los episodios de sangrado pueden repetirse e ir aumentando en intensidad según avanza la gestación3.
Un tercio de las pacientes presentan el primer episodio de hemorragia antes de la semana 30; otro tercio lo presentan entre las semanas 30−35 y el resto después de la semana 36. Cuanto más precoz sea el primer episodio de sangrado, mayor es la intensidad de éste y mayor es el riesgo de recurrencia2,3.
El inicio de la hemorragia parece deberse a la formación del segmento uterino inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta insertada a ese nivel, que se desprende en parte, ocasionando roturas vasculares responsables de la hemorragia. Este sangrado puede irritar el útero y originar contracciones que podrían aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado2.
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la intensidad del sangrado sobre todo en casos de placenta oclusiva total. En los casos de placenta marginal anterior, el inicio del parto y el descenso de la presentación fetal pueden ayudar a cohibir la hemorragia al comprimir la lengüeta placentaria.
Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de signos de pérdida del bienestar fetal a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante y por ello afecte al volumen fetoplacentario.
Las mayores complicaciones son las derivadas del shock hipovolémico y de la hipotensión prolongada. Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan una anemia que puede agravarse con un nuevo episodio de sangrado2.
Diagnóstico:
El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad1,3,4.
Numerosos estudios confirman que la ecografía transvaginal es segura como método diagnóstico4,5, incluso en aquellos casos con sangrado activo en el momento de realización de la ecografía. Su empleo no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para la localización de la placenta, por lo que actualmente se considera la prueba de elección para diagnosticar la placenta previa4.
Actitud diagnóstica:
- Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, antecedentes de episodios similares etc.
- Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold): es característico encontrar un útero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
- Ecografía transvaginal. Prueba de elección para confirmar el diagnóstico.
- Cardiotocografía para comprobar el bienestar fetal.
- Especuloscopia para filiar correctamente el sangrado.
- Evitar el tacto vaginal hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado. Cuando se realice se debe hacer en un área con posibilidad de medios quirúrgicos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer primigesta de 34 años de edad, en la semana 32 de edad gestacional, que acude al servicio de urgencias refiriendo sangrado vaginal indoloro que comenzó́ hace una hora. Comenta que ha notado la salida de pequeñas cantidades de sangre durante el día, pero que se ha incrementado de forma significativa en las últimas horas. No ha experimentado dolor abdominal ni contracciones. Refiere que el sangrado no está́ asociado con actividad física o relaciones sexuales. No presenta fiebre ni malestar general. No presenta antecedentes de interés.
La gestación actual evolucionaba de forma favorable y era vigilada en el centro de salud de su departamento.
La ecografía de la semana 20 no mostró anomalías significativas, y el crecimiento fetal ha sido adecuado según las últimas mediciones. El embarazo ha sido en general asintomático hasta el momento del sangrado.
Exploración física en urgencias:
- Frecuencia cardíaca: 92 lpm.
- Tensión arterial: 120/75 mmHg
- Temperatura: 36.9°C
- Saturación de oxígeno: 98%.
- Exploración abdominal: útero de tamaño acorde a la edad gestacional (32 semanas). No presenta dolor a la palpación. No refiere contracciones uterinas.
- Especuloscopia: se observa sangrado vaginal leve, sin coágulos, de color rojo brillante.
Pruebas diagnósticas solicitadas:
- Ecografía obstétrica abdominal: Se observa una placenta localizada en la parte inferior del útero, cubriendo parcialmente el orificio cervical interno. El feto se encuentra en presentación cefálica, con latido cardíaco fetal de 140 lpm, sin signos de sufrimiento fetal. La cantidad de líquido amniótico es normal.
- Prueba de hemoglobina y hematocrito: Hemoglobina: 12.4 g/dL. Hematocrito: 36.5%.
- Prueba de orina: sin signos de infección urinaria.
Finalmente, con la clínica descrita y la exploración física, es diagnosticada de placenta previa oclusiva parcial. Se decide el ingreso hospitalario para observación y debido a la edad gestacional, se inicia la maduración pulmonar fetal con Betametasona, y actitud conservadora.
Evolución durante la hospitalización:
A las 72 horas de hospitalización, el sangrado vaginal se mantiene controlado, sin nuevos episodios importantes. El registro cardiotocográfico sigue mostrando una frecuencia cardíaca fetal normal (110-160 lpm) y sin indicios de riesgo de pérdida del bienestar fetal. La paciente no presenta contracciones uterinas ni signos de trabajo de parto. Por lo tanto, es dada de alta con las siguientes indicaciones:
- Reposo absoluto en casa.
- Control y observación de movimientos fetales.
- Regreso a urgencias si vuelve a presentar sangrado o dolor abdominal.
- Control de nuevo en ginecología en 72 horas.
Cinco días después del alta, la paciente regresa al servicio de urgencias refiriendo sangrado vaginal abundante, acompañado de dolor abdominal en la parte baja del abdomen. El sangrado es de color rojo brillante y se acompaña de la expulsión de pequeños coágulos. La paciente refiere que el dolor ha sido constante y se ha intensificado desde hace aproximadamente dos horas. La paciente está visiblemente angustiada por la situación.
De nuevo, el examen físico y la exploración abdominal se encuentran dentro de la normalidad según la edad gestacional. En cuanto a la exploración ginecológica, el cuello uterino sigue cerrado sin signos de dilatación. El sangrado vaginal es más abundante y ahora con presencia de coágulos pequeños.
Se realiza una nueva ecografía, y se confirma que la placenta permanece cubriendo parcialmente el orificio interno del cuello uterino. La frecuencia cardíaca fetal se mantiene en rango de normalidad (150 lpm).
La paciente es ingresada nuevamente para monitorización estrecha de su estado, control del sangrado y evaluación fetal continua.
Se evalúa la posibilidad de realizar una cesárea urgente si el sangrado persiste o empeora, o si el bienestar fetal se ve comprometido.
Dos días después la paciente permanece estable durante el ingreso, con el sangrado controlado y sin contracciones uterinas. El bienestar fetal sigue siendo adecuado.
Finalmente, se decide realizar una cesárea programada a las 34 semanas de gestación. La intervención se lleva a cabo sin complicaciones. El recién nacido es un varón, test de Apgar 8/9/10 y peso de 2.200g, adecuado para su edad gestacional. Se traslada a la unidad de cuidados neonatales para su observación.
La paciente evoluciona favorablemente, sin complicaciones postquirúrgicas. El sangrado cesa y no se presentan signos de infección. La recuperación postquirúrgica es adecuada, y se le informa sobre los cuidados necesarios tras una cesárea y el seguimiento a largo plazo.
Finalmente, es dada de alta a las 72 horas. El recién nacido continúa ingresado en neonatos, y es dado de alta a los 12 días de vida con seguimiento pediátrico ambulatorio
DISCUSIÓN
La placenta previa representa una de las principales causas de hemorragia obstétrica en el tercer trimestre y su manejo debe ser individualizado, considerando la edad gestacional, la cantidad de sangrado, la clasificación de la placenta y el bienestar fetal2,3,4. En el caso presentado, el diagnóstico ecográfico fue esencial para confirmar la localización placentaria y guiar el manejo clínico.
El tratamiento conservador con hospitalización, reposo y maduración pulmonar fetal es apropiado en casos estables y permite ganar tiempo para el desarrollo fetal5. No obstante, la reaparición del sangrado, especialmente cuando se asocia a dolor, obliga a una reevaluación constante. La cesárea programada sigue siendo la vía de parto recomendada en los casos de placenta previa oclusiva, como el presente4,5.
Desde el punto de vista de enfermería, la vigilancia continua, el registro de signos vitales, la valoración del sangrado, la monitorización fetal y el acompañamiento emocional son pilares del cuidado. La coordinación con el equipo médico es vital para una actuación oportuna, garantizando la seguridad materno-fetal.
CONCLUSIÓN
La placenta previa constituye una patología de riesgo que requiere un abordaje integral y multidisciplinar. La identificación precoz, el seguimiento continuo y la planificación adecuada del parto son esenciales para minimizar riesgos. En este contexto, el rol de la enfermería obstétrica es fundamental para garantizar la calidad de la atención, promoviendo una evolución favorable tanto para la madre como para el recién nacido.
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