Placenta previa en gestante durante el tercer trimestre: a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
4. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

RESUMEN

La placenta previa es aquella que se inserta de manera parcial o total en el segmento inferior del útero, cubriendo el orificio cervical interno. Tiene una incidencia de 3,5 a 4,6 por cada 1000 embarazos y algunos de los factores de riesgo son la edad materna avanzada, antecedente de cesárea previa y multiparidad entre otros. Esta localización anómala de la placenta puede afectar la perfusión uteroplacentaria dando como resultado una peor oxigenación y restricción del crecimiento fetal. La placenta previa aumenta el riesgo de hemorragia, prematuridad y muerte perinatal.

El diagnóstico se realiza mediante ecografía y el síntoma más característico es el sangrado vaginal no acompañado de dolor. Ante un sangrado, se deben tomar medidas para estabilizar a la gestante y al feto; se recomienda el tratamiento con tocolíticos además de corticoides y sulfato de magnesio para la maduración pulmonar y la neuroprotección fetal respectivamente. El reposo absoluto es crucial hasta que se estabilice la hemorragia.

Se presenta el caso de una gestante diagnosticada de placenta previa que, desde la semana 29 sufre varios ingresos hospitalarios por sangrado vaginal. Se realizan controles a través de la monitorización fetal, así como analíticas y ecografías. En la semana 35+4 se realiza una cesárea urgente por un sangrado vaginal activo abundante. El recién nacido nace con un buen estado general y se toman medidas para prevenir la hemorragia postparto en la madre

PALABRAS CLAVE

Placenta previa, hemorragia, embarazo.

ABSTRACT

Placenta previa is a condition in which the placenta is partially or totally inserted in the lower segment of the uterus, covering the internal cervical os. It has an incidence of 3.5 to 4.6 per 1000 pregnancies and some of the risk factors are advanced maternal age, history of previous cesarean section and multiparity among others. This anomalous location of the placenta can affect utero-placental perfusion resulting in poorer oxygenation and fetal growth. Placenta previa increases the risk of hemorrhage, prematurity and perinatal death.

The diagnosis is made by ultrasound and the most characteristic symptom is vaginal bleeding not accompanied by pain. In the event of bleeding, measures should be taken to stabilize the pregnant woman and the fetus; tocolytic treatment is recommended in addition to corticosteroids and magnesium sulfate for pulmonary maturation and fetal neuroprotection, respectively. Bed rest is crucial until the hemorrhage is stabilized.

We present the case of a pregnant woman diagnosed with placenta previa who has been hospitalized several times since week 29 for vaginal bleeding. She underwent fetal monitoring, as well as laboratory tests and ultrasound scans. In week 35+4 an emergency cesarean section was performed due to heavy active vaginal bleeding. The newborn was born in good general condition and measures were taken to prevent postpartum hemorrhage in the mother.

KEY WORDS

Placenta previa, hemorrhage, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

Se define placenta previa a la placenta que se inserta de manera parcial o total en el segmento inferior del útero, cubriendo en mayor o menor medida el orificio cervical interno (OCI). La incidencia es entre 3,5 y 4,6 cada 1000 embarazos; con una prevalencia de entre 0,25 y 0,5 %. Si el borde placentario está a menos de 20mm sin llegar a cubrirlo se habla de inserción baja de placenta. Alguno de los factores de riesgo son la edad materna avanzada, multiparidad, cesáreas previas, gestaciones múltiples, tabaquismo, tratamientos de reproducción asistida o endometriosis^1-7.

Al implantarse la placenta en el segmento inferior del útero puede provocar una inadecuada perfusión útero-placentaria, ya que esta zona está poco vascularizada, y puede tener consecuencias negativas en la oxigenación fetal y en su crecimiento. La placenta previa supone un alto riesgo de hemorragia, tanto previa al parto como en el postparto con la consecuencia de mayor prematuridad o incluso muerte perinatal^1,4,7.

El diagnóstico de la placenta previa se realiza mediante una ecografía abdominal y vaginal (para valorar su relación con el segmento inferior, localizar la inserción del cordón umbilical y descartar posibles hematomas). Algunos casos de placenta previa pueden cursar con sangrado vaginal de un color rojo brillante, sin dolor, durante el segundo y el tercer trimestre; otras veces se diagnostica de manera casual en una ecografía rutinaria. Ante la sospecha de placenta previa con un sangrado vaginal está contraindicado el tacto vaginal^2,4,5,6,7.

Muchos de los casos que se diagnostican a mitad de embarazo experimentan un proceso llamado trofotropismo placentario. La placenta va creciendo hacia la zona mejor vascularizada del útero, normalmente hacia el fondo uterino; y la placenta que está más cerca del cérvix se acaba atrofiando^1,3,4,7.

Ante una hemorragia relacionada con placenta previa lo primero que se debe hacer es canalizar dos vías periféricas, realizar una analítica de sangre y reservar sangre. Realizar un control de las constantes de la gestante (tensión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca) y valorar la cantidad de sangrado. Además, hay que monitorizar la frecuencia cardiaca fetal diariamente para valorar el bienestar fetal y la aparición de contracciones, y se ha de realizar una ecografía para determinar la localización de la placenta^2,4-6.

Si la gestante es RhD negativo es necesaria la administración de gammaglobulina anti-D. A pesar de una longitud cervical normal o, aunque no haya dinámica uterina se recomienda comenzar con tocólisis. Entre las semanas 24 y 34+6 se administrarán corticoides para la maduración pulmonar fetal para reducir el riesgo de muerte perinatal, el síndrome de distrés respiratorio y la hemorragia intraventricular. Además, entre las semanas 24 y 31+6 se recomienda la neuroprotección fetal con sulfato de magnesio. Hasta que se estabilice la hemorragia se recomienda el reposo absoluto de la gestante; en caso de que no ceda el sangrado, haya una inestabilidad hemodinámica o riesgo de pérdida de bienestar fetal se deberá finalizar la gestación de manera inmediata^2,5,6.

En aquellos casos asintomáticos durante toda la gestación se puede realizar una cesárea electiva entre las semanas 37 y 38, sin embargo, ante la presencia de uno o más episodios de sangrado, será entre las semanas 36 y 37. Solo en los casos de placenta previa de inserción baja se puede plantear un parto vaginal, en el que puede existir mayor hemorragia intraparto^2-5.

Antes de la cesárea se recomienda realizar una ecografía para conocer con exactitud la localización de la placenta; además, si es posible habría que evitar una incisión atravesando la placenta y lo más alejada de la inserción del cordón^4-6.

Entre las complicaciones más frecuentes producidas por la placenta previa se encuentra la hemorragia grave previa al parto y en el postparto; malposición fetal, mayor riesgo de parto prematuro (un 16.9 % dan a luz antes de la semana 34) y rotura prematura de membranas; o algunas menos frecuentes como embolia de líquido amniótico^1,4-8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 34+4 semanas de gestación que reingresa en la planta de alto riesgo por tercera vez durante esta gestación por metrorragia a causa de placenta previa oclusiva.

Es la tercera gestación de esta paciente, con un parto vaginal y un aborto previos; ha sido diagnosticada de diabetes gestacional no insulodependiente; es alérgica al ibuprofeno y su sanguíneo es A positivo. En una ecografía realizada en la semana 25 se objetiva placenta de inserción posterior oclusiva que sobrepasa el OCI.

El primer ingreso tuvo lugar en la semana 29+6, cuando la paciente acude a urgencias por sangrado vaginal abundante. Se realiza una ecografía y se visualiza placenta previa posterior oclusiva, longitud cervical de 43mm, cefálica, con frecuencia cardiaca fetal positiva, líquido amniótico en cantidad normal. Al ingreso en planta, la gestante está estable, sin sangrado activo ni dinámica uterina, con constantes normales; se inicia el tratamiento con corticoides para la maduración fetal y tocólisis intravenosa con Tractocile. Tras nueve días de ingreso (en la semana 31+1) se decide el alta, con control en una semana en las consultas de alto riesgo, ya que desde el ingreso no ha habido más episodios de sangrado vaginal ni dinámica uterina. Se realiza una ecografía previa al alta donde se visualiza una longitud cervical de 40mm, y placenta posterior oclusiva que sobrepasa el OCI 37mm.

Dos semanas después, en la semana 33+1 acude a urgencias por sangrado vaginal en cantidad similar a una regla. Refiere ligera molestia hipogástrica, no sensación de pérdida de líquido amniótico, presencia de movimientos fetales. Se realiza ecografía, se visualiza placenta posterior oclusiva total que sobrepasa OCI, cervicometría de 32mm; gestación única, longitudinal, cefálica, latido cardiaco fetal presentes y líquido amniótico normal. Se realiza una analítica, cuyos valores son: hemoglobina de 13.8 g/dl, ferritina de 25.7 ng/ml, plaquetas de 278.000/mm³; perfil hepático y orina normales. Se ingresa para control del sangrado, iniciar un segundo ciclo de Tractocile intravenoso y remaduración con corticoides. Tras una semana, viendo la buena evolución se da el alta a las 34+1 semanas de gestación.

Tres días después, a las 34+4 semanas vuelve a ingresar por sangrado vaginal. A la exploración no hay sangrado activo, solo restos hemáticos; no refiere dinámica uterina, se solicitan pruebas cruzadas y analítica de sangre. Tras una semana de ingreso, en las 35+4, avisa por un sangrado vaginal en cantidad similar a regla, con presencia de dinámica uterina. En el registro cardiotocográfico, se registra dinámica uterina irregular y feto reactivo.

A la exploración vaginal con espéculo, se visualiza el cérvix macroscópicamente normal, formado y cerrado. Hay restos hemáticos en cantidad similar a una regla y sangrado procedente de OCE autolimitado. Cervicometría de 30mm y placenta previa oclusiva tras realizar ecografía. Se indica vigilar el sangrado y repetir el monitor fetal en una hora.

La paciente vuelve a avisar por aumento de la dinámica uterina y sangrado en cantidad similar a una regla. A la exploración, se visualiza sangrado activo procedente de OCE en cantidad mayor a una regla; se realiza ecografía, la longitud cervical se mantiene estable. Se solicita hemograma y preoperatorio urgente, se cruzan y reservan dos concentrados de hematíes. La paciente baja a quirófano para realizar cesárea urgente por placenta previa y sangrado activo. Nace recién nacido vivo, Apgar 9/10, mujer, peso: 2310 g. Alumbramiento dirigido y revisión de la cavidad uterina; se administra cabertocina como profilaxis de hemorragia postparto.

VALORACIÓN ENFERMERA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: Normal.
2. Alimentación e hidratación: No precisa ayuda.
3. Eliminación: No precisa ayuda.
4. Movilidad: reposo absoluto durante los episodios de sangrado vaginal activo.
5. Reposo/sueño: Normal.
6. Vestirse/desvestirse: Normal.
7. Termorregulación: Normal.
8. Higiene y estado de la piel: Normal.
9. Seguridad: consciente y orientada.
10. Comunicación: verbaliza sus preocupaciones ante el diagnóstico y consecuencias para el bebé.
11. Creencias y valores: no manifiesta sus creencias religiosas.
12. Autorrealización: la paciente actualmente está de baja por embarazo.
13. Actividades recreativas y de ocio: Normal.
14. Aprendizaje: pregunta dudas sobre la placenta previa, muestra interés por adquirir nuevos conocimientos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00206] Riesgo de sangrado r/c complicaciones relacionadas con el embarazo.

NOC:

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1827 – Conocimiento: mecanismos corporales.

NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales:

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardiaca.

6650 Vigilancia:

Actividades:

• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
• Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
• Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.

00209 Riesgo de alteración de la díada materno-fetal r/c complicaciones del embarazo.

NOC:

2509 Estado maternal: Preparto.

NIC:

6771 – Monitorización fetal electrónica: antes del parto:

Actividades:

• Etiquetar tira de monitorización, según protocolo.
• Instruir a la paciente sobre la razón de la monitorización electrónica, así como sobre los tipos de información que se pueden obtener.
• Realizar la maniobra de Leopold para determinar la posición fetal, según corresponda.
• Aplicar el tocotransductor bien ajustado para observar la frecuencia y la duración de las contracciones.
• Observar la tira de monitorización para ver si hay presencia o ausencia de desaceleraciones tardías.
• Reprogramar la prueba anterior al parto, según protocolo u órdenes médicas o de la matrona.
• Proporcionar instrucciones escritas sobre el alta para recordar a la paciente las fechas de pruebas futuras y demás razones de reingreso para cuidados (aparición del trabajo de parto, pérdida espontánea de líquido amniótico, hemorragias y disminución del movimiento fetal).

6656 – Vigilancia: al final del embarazo:

Actividades:

• Vigilar los signos vitales maternos.
• Observar la conducta de la mujer y de la persona de apoyo.
• Realizar la monitorización fetal electrónica.
• Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales.
• Observar si hay signos de trabajo de parto prematuro (<4 contracciones por hora, dolor de espalda, retortijones y presión pélvica desde las 20 a las 37 semanas de gestación), según corresponda.
• Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas a la paciente y a la familia.
• Iniciar las intervenciones de la terapia i.v., reposición de líquidos y administración de medicamentos, según órdenes médicas.
• Monitorizar la actividad uterina (frecuencia, duración e intensidad de las contracciones).
• Realizar la maniobra de Leopold para determinar la posición fetal.
• Realizar una ecografía para determinar la presentación fetal o la posición placentaria.
• Establecer la prioridad de las acciones en función del estado de la paciente (tratar, continuar observando, ingresar o dar el alta).

6800 – Cuidados del embarazo de alto riesgo:

Actividades:

• Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad, posmadurez, preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado.
• desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilización Rh, rotura prematura de membranas y antecedentes familiares de trastornos genéticos).
• Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el líquido amniótico, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación, cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema facial).
• Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de gestación.
• Remitir a la unidad de cuidados intensivos neonatales si se prevé un parto prematuro (embarazo múltiple).
• Proporcionar orientación anticipatoria de las posibles intervenciones durante el proceso del parto (Monitorización fetal electrónica: durante el parto, Supresión de las contracciones de parto, Inducción del parto, Administración de medicación, Cuidados de la cesárea).
• Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.
• Informar sobre desviaciones de la normalidad en el estado materno y/o fetal inmediatamente al médico o matrona.
• Documentar la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

CONCLUSIONES

Una de las causas de sangrado en el tercer trimestre de la gestación es la placenta previa. Estos episodios de sangrado pueden llegar a ser bastante abundantes y ponen en riesgo tanto a la gestante como al bebé.

Por eso es necesario llevar un correcto seguimiento de estas gestantes y cuando comiencen estos síntomas, actuar de manera rápida y eficaz para estabilizar a la madre e ir controlando el bienestar fetal.

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