Tratamiento fisioterápico en pacientes amputados de miembro inferior.

AUTORES

1. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
2. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
3. María José Betés Arregui. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
4. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

La rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior es un proceso en el cual se incluye el manejo físico, psicológico, ocupacional y no solo la simple restitución del miembro amputado. Es un tratamiento global, dinámico y continuo que comienza en el momento de la lesión y continúa hasta que el paciente haya alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y sea capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo. La fisioterapia reviste una gran importancia en el tratamiento de los amputados de extremidades inferiores sobre todo en la etapa protésica. Para la realización de un correcto tratamiento es necesaria la actuación de un equipo multidisciplinario, ya que es de suma importancia la intervención del fisioterapeuta, la del psicólogo y personal médico en general para tomar las medidas necesarias.

PALABRAS CLAVE

Amputación, fisioterapia, miembro inferior, prótesis, muñón.

INTRODUCCIÓN

La amputación consiste en la extirpación o resección de parte o de la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación. Es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalidez, eliminar extremidades dañadas y salvar vidas. En sí misma suponen nuevos patrones biomecánicos de carga y marcha, y pueden aparecer lesiones por sobrecarga o desuso.

Se conoce que las amputaciones de miembros inferiores son de 7 a 8 veces más frecuentes que las de miembros superiores. La fisioterapia interviene de manera activa durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su rehabilitación¹.

La amputación del miembro inferior puede ser unilateral o bilateral.

ETIOLOGÍA

Las causas más frecuentes de la amputación del miembro inferior son²:

• Trastornos de la circulación sanguínea como: arteriosclerosis, diabetes mellitus, úlcera indolente varicosa de la pierna, obstrucción de las arterias.
• Traumatismos como: avulsión, sección, explosión, aplastamiento.
• Pseudoartrosis infectada.
• Quemaduras.
• Congelaciones.
• Enfermedades cancerosas.
• Infecciones como por ejemplo la gangrena gaseosa o la tuberculosis.
• Inflamaciones como la osteomielitis.
• Deformidades congénitas graves.

El 85 % de las amputaciones son debidas a enfermedades vasculares periféricas con o sin diabetes. Entre el 10 y el 12 % son de origen traumático y entre el 3 y el 5 % son de otra índole.

TIPOS

Los tipos de amputación de miembros inferiores que se reconocen son:

1. Amputación de dedos.
2. Amputación parcial de pie (Chopart, Linsfranc).
3. Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff).
4. Amputación por debajo de la rodilla (transtibial).
5. Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla).
6. Amputación por encima de la rodilla (transfemoral).
7. Rotación de Van-Ness (rotación del pie y reimplantación, de forma que la articulación del tobillo se utiliza como rodilla).
8. Desarticulación de cadera.
9. Amputación en la pelvis.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AMPUTADOS

Grupo 1: Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puede realizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como antes de la amputación.

Grupo 2: Restablecimiento parcial, capacidad funcional completa pero no realizará trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo.

Grupo 3: independencia general completa. Actividades generales normales, empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar, puede ser independiente y vivir con la familia. No puede bailar, ni transportar cosas pesadas.

Grupo 4: autonomía limitada. Necesita cierta ayuda ajena para las escaleras y salir a la calle. Se siente mejor sin prótesis.

Grupo 5: prótesis estética. No puede satisfacer sus necesidades personales.

Grupo 6: prótesis impracticable. Hay que entrenarle para que se independice en la silla de ruedas.

EPIDEMIOLOGÍA

En España se realizan unas 5000 amputaciones de miembros inferiores y la incidencia crece de forma excepcional a partir de los 55 años, debido al envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la enfermedad vascular periférica³.

España es el segundo país del mundo, solo superado por Estados Unidos, con más amputaciones de miembros inferiores a causa de la diabetes tipo 2, con una tasa de 3,19 × 1000 afectados.

TRATAMIENTO

Dividimos el programa de rehabilitación de los pacientes amputados en cuatro fases:

1. Fase prequirúrgica o preoperatoria:

En esta fase es muy importante el apoyo psicológico y compensar las patologías de base. El tratamiento fisioterápico consiste en ejercicios generales para fortalecer toda la musculatura y tener una mejor evolución después de someterse a la operación. Es importante realizar fisioterapia respiratoria para evitar problemas. Movilizaciones pasivas, activas y asistidas, tratamiento de contracturas y estiramientos.

     2. Fase quirúrgica:

En el postoperatorio inmediato se aplican cuidados posturales para evitar rigideces en actitudes viciosas, principalmente en flexión de rodillas y caderas. También se aplica fisioterapia respiratoria con moderación de la fase espiratoria, al objeto de no movilizar posibles trombos de la circulación de retorno. En esta fase se inicia también la aplicación del vendaje del muñón tipo compresión normal según prescripción médica y tolerancia del paciente.

En la fase de postoperatorio inmediato se iniciará la potenciación de miembros superiores mediante técnicas de cinesiterapia activa libre y resistida según tolerancia, así como iniciación de puesta en carga en sedestación y bipedestación monopodal.

      3. Tratamiento preprotésico:

Debe iniciarse lo más pronto posible. Los objetivos de esta etapa consiste en conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.

Esta preparación se logra mediante:

• Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al muñón.
• Ejercicios fortalecedores del muñón.
• Ejercicios para ampliar y conservar el arco articular.
• Mecanoterapia.
• Ejercicios de fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización.
• Ambulación: corrección postural frente al espejo, marcha en paralelas, entrenamiento de la marcha con muletas dentro y fuera de las paralelas, cuclillas con el miembro indemne y entrenamiento del equilibrio.
• Se puede aplicar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar gerencias táctiles y de sensibilización ante el dolor.
• Seguiremos con el trabajo respiratorio.

Esta etapa se iniciará después de realizar un examen físico que incluye:

• Forma del muñón: si hay exceso de tejido adiposo se indicará el uso del vendaje compresivo, masaje manual y golpeteo del muñón. Valorar el estado de la piel y coloración.
• Cicatriz: se precisará forma y situación, en caso de adherencias masaje para desprenderlas.
• Valoración muscular: si existe atrofia, se realizarán ejercicios para mejorar el tono. A nivel femoral principalmente flexores, extensores, abductores, adductores, de cadera así como el cuadrado lumbar. A nivel tibial flexores y extensores de rodilla.
• Movilidad articular de la articulación proximal: si hay limitaciones realizar ejercicios de movilización pasiva.
• Sensibilidad y temperatura.
• Puntos dolorosos: se indicará terapia física analgésica.
• Longitud del muñón: se mide con cinta métrica. El muñón femoral se mide desde su raíz hasta el vértice y el tibial desde la interlínea articular hasta el vértice.
• Perímetro del muñón: femoral a nivel del trocánter mayor y a nivel del vértice. Tibial a nivel suprarrotuliano, a nivel de la interlínea articular, a nivel subrotuliano y a nivel del vértice.

También se realiza el balance articular y muscular a nivel de miembros superiores y tronco, para conocer la posible habilidad del paciente en el manejo de las ayudas técnicas y la independencia del paciente en las transferencias.

El tratamiento fisioterapéutico comienza con los cuidados del muñón.

• Vendaje del muñón para su modelaje, iniciando el mismo con vueltas longitudinales en sentido próximo-distal, continuando con vueltas circulares en el mismo sentido y finalizando con vueltas en espiga en sentido distoproximal y con compresión decreciente, terminando con una vuelta de fijación a nivel de crestas iliacas.
• Desensibilización del muñón, mediante técnicas de masoterapia percutoria manual o instrumental, insistiendo en los bordes cicatriciales y también en los posibles puntos de apoyo de la futura prótesis, para aumentar su resistencia a la carga.
• Cinesiterapia del muñón, tanto en el sentido de la propiocepción como de la tonificación.
  • Extensión del muñón con empuje anterior de la pelvis.
  • Adducción del muñón y empuje medial de la pelvis.
  • Abducción del muñón y propulsión en sentido contralateral.
  • Ejercicios de propiocepción del tronco con el paciente en sedestación, miembros inferiores en máxima abducción y en extensión de rodillas y los miembros superiores en extensión de codo y flexión de hombro de 90° aproximadamente.

En el caso que el paciente refiera mucho dolor se puede realizar la terapia con espejos. Esta técnica utiliza el reflejo de la pierna sana en el espejo para favorecer la reorganización cortical positiva⁴. El paciente coloca la extremidad no afectada delante del espejo para ver el reflejo y el miembro amputado fuera de la vista y del reflejo. Le pedimos que se mire al espejo y que mueva el segmento no afectado esto crea la ilusión de que el segmento lesionado se está moviendo sin dolor. Cuándo es capaz de ver el movimiento en el espejo sin experimentar dolor, se le pide que a la vez que lo ve lo realice con el segmento afectado. De esta manera hace que el cerebro adquiera un patrón de movimiento normal sin dolor.

      4. Tratamiento protésico⁵:

Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones se remite a la etapa protésica.

Una vez que el paciente ha recibido la prótesis necesitará el nuevo entrenamiento para aprender a funcionar de manera adecuada con ella. El objetivo se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y mejor estética.

Se puede dividir en cuatro fases:

1. Primera fase:
   • Aprender a colocarse quitarse correctamente la prótesis para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
   • Trabajar los ejercicios de equilibrio sobre la prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie, transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio).
   • Patrones estáticos de la marcha y postura.
   • Corrección postural frente al espejo.
   • Balanceo laterales y anteroposteriores.

      2. Segunda fase:

• • Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas.
  • Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora.
  • Corregir postura frente al espejo.
  • Entrenar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. Utilización y destreza en el manejo de bastones.
  • Corregir fases de la marcha.

      3. Tercera fase:

• • Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas.
  • Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia.
  • Disminución paulatina del uso de ayuda ortopédica para la marcha.

      4. Cuarta fase:

• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas por terrenos irregulares.
  • Marcha por terrenos irregulares, marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras.
  • Subir y bajar escalones y planos inclinados.
  • Enseñar a levantarse después de las caídas primero en colchoneta y después desde el suelo.

BIBLIOGRAFÍA

1. González R. Fisioterapia del paciente amputado. En: González Más R, rehabilitación médica. Barcelona: Masson; 2004. Pág. 417-41.

2. Delgado A. Cirugía ortopédica y traumatología. Barcelona: Panamericana. (2008). 348-54.

3. González MA, Cohi O, Salinas F. Amputación de extremidad inferior y discapacidad. Prótesis y rehabilitación. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

4. Lamont K, Chin N, Kogan M. Mirror Vox Therapy: Seeing is beliering. Explore (NY) 2011; 7(6): 369-72.

5. Moreno C, Fernández MJ, Iglesias A, García JF, Guisado R. Tratamiento Protésico y funcional en amputados de miembro inferior. Rev Iberoam Fisipter Kinesiol [Internet] 2003. 6(1): 7-21.