Plan de cuidados de enfermería en paciente con colangitis aguda. Caso clínico

23 marzo 2023

AUTORES

  1. Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

La colangitis es una infección de los conductos biliares que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo biliar. Esta obstrucción aumenta la presión intraductal y facilita el paso de gérmenes a través de la circulación portal o linfática, lo que contribuye al desarrollo de la infección. La causa más frecuente es la coledocolitiasis, pero también puede ser el resultado de tumores.

Los síntomas más habituales de la colangitis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre e ictericia, conocido como la triada de Charcot que se presenta en aproximadamente el 50-70% de los casos1.

PALABRAS CLAVE

Colangitis aguda, cuidados de enfermería, NANDA, NIC y NOC.

ABSTRACT

Cholangitis is an infection of the bile ducts that occurs as a result of obstruction of the bile flow. This obstruction increases the intraductal pressure and facilitates the passage of germs through the portal or lymphatic circulation, which contributes to the development of the infection. The most common cause is choledocholithiasis, but it can also be a result of tumors.

The most common symptoms of acute cholangitis include abdominal pain, fever, and jaundice, known as Charcot’s triad, which occurs in approximately 50-70% of cases.

KEY WORDS

Acute cholangitis, nursing care, NANDA, NIC and NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 89 años que acude a urgencias por disnea en reposo, durante todo el día, así como disnea paroxística nocturna. Sensación de palpitación ocasional (paciente con FA anticoagulado con Apixaban) Además, aumento de edemas en EEII a lo largo de la última semana y del perímetro abdominal. Niega picos febriles ni expectoración de esputo, pero sí sensación distérmica en domicilio.

Disminución de diuresis en las últimas 24h y refiere además sensación de escozor ocasional. Niega hematuria.

Tolera dieta oral y ha mantenido el apetito en los últimos días.

Antecedentes médicos:

  • HTA.
  • Dislipemia.
  • Cardiopatía isquémica con implante de 3 stent en 2013.
  • Cáncer de próstata en tratamiento con dexametasona y tratamiento hormonal. En seguimiento por urología.
  • ACxFA desde enero de 2022.

 

Alergias:

  • No conocidas

 

Antecedentes quirúrgicos:

  • Hernia inguinal derecha en 2022.

 

Medicación actual:

  • Caudet 5/10 (1 cada 24h).
  • Emconcor 5 mg (1 cada 24h).
  • Decapeptyl semestral 22.5mg inyectable (1 cada 180 días).
  • Dexametasona 4 mg (1 cada 24h).
  • Valsartan/Hidroclorotiazida 160mg/25mg (1 cada 24h).
  • Metamizol 575 mg (1 cada 8h).
  • Ibuprofeno 600mg (1 cada 8h).
  • Eliquis 5 mg (1 cada 24h).
  • Nitroplast 10 mg parche transdérmico (1 cada 24h).
  • Adiro 100 mg (1 cada 24h).
  • Nexium mups 40 mg (1 cada 24h).

 

Exploración general:

Consciente y orientado. Ligera taquipnea.

  • TA: 125/85 mmHg.
  • FC: 55 lpm.
  • Temp: 36ºC Timpánica.
  • Sat o2: 94% con ventimask a 28% Fio2.
  • AC: Arrítmico, soplo sistólico conocido.
  • Auscultación pulmonar: Crepitantes en ambos campos pulmonares en plano anterior. Algún sibilante espiratorio ocasional.
  • Abdomen: Distendido. Dudoso Murphy positivo. No doloroso a la palpación. Reflujo hepatoyugular negativo.
  • EEII: edemas +++ con fóvea en ambas extremidades hasta las rodillas.

 

Pruebas complementarias:

  • Rx tórax: Opacidades bilaterales en probable contexto de descompensación cardíaca.
  • ECG 12 derivaciones: Ritmo de FA (ya conocido y anticoagulado con Eliquis).
  • PCR de virus respiratorios: negativos.
  • Hemocultivos pendientes.
  • Ecografía abdominal: Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis agudas. Derrame pleural derecho. Quistes renales bilaterales de aspecto simple.

 

Impresión diagnóstica: COLANGITIS AGUDA.

El paciente ingresa en planta de digestivo portando:

  • SV nº 16 de silicona con 2 luces.
  • Ventimask a 6L.
  • 2 VVP una del nº 22 en antebrazo derecho y otra en flexura de codo derecho del nº 20.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRACIÓN:

El paciente ingresa en planta con Ventimask a 6L. Presenta una saturación de 95%. No refiere disnea desde urgencias.

 

ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN:

Refiere no haber perdido el apetito en los últimos días. Lleva una dieta pobre en lípidos, la cual sigue de forma rigurosa desde que le diagnosticaron dislipemia. No presenta dificultad en la deglución.

Portador de fluidoterapia intravenosa: Glucosalino 1500ml cada 12h.

 

ELIMINACIÓN:

Refiere ser continente. A su llegada a planta presenta SV a bolsa con 450cc con orina clara.

 

MOVILIZACIÓN:

Previo al ingreso tiene gran movilidad. Autónomo para las ABVD. Durante el ingreso, debido a su estado, se pauta reposo relativo.

 

REPOSO/SUEÑO:

No suele presentar dificultad para conciliar el sueño, pero manifiesta querer ayuda ya que en un ingreso anterior precisó de medicación. Le pautan Lormetazepam 1 mg en cena.

 

VESTIRSE/DESVESTIRSE:

Buena presencia. Portador del pijama suministrado en la planta. Precisa de ayuda parcial para cambiar el pijama por la oxigenoterapia y la SV.

 

TERMORREGULACIÓN:

En el ingreso presenta una temperatura de 36ºC. Sacados hemocultivos en urgencias. Se mantiene afebril.

 

HIGIENE/PIEL:

Buen aspecto general, buen cuidado de la piel y uñas. Piel íntegra. Se suele asear él solo, pero durante el ingreso precisa ayuda parcial.

Escala Norton: 14. Presenta riesgo medio.

 

SEGURIDAD:

El paciente refiere dolor abdominal. Escala EVA:6.

 

COMUNICACIÓN:

Consciente y orientado. Se siente acompañado ya que sus dos hijos están con él continuamente.

 

CREENCIAS/VALORES:

Católico no practicante.

 

TRABAJAR/REALIZARSE:

Jubilado.

 

OCIO:

Le gusta leer y ver la televisión. Sus hijos le han proporcionado libros.

 

APRENDIZAJE:

El paciente requiere información sobre su enfermedad en todo momento, así como educación sanitaria adecuada en relación a su estado de salud3.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

DOLOR AGUDO (00132) R/C colangitis M/P comunicación verbal.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses2.

Objetivos NOC:

  • 1605 Control del dolor.
  • 0003 Descanso4.

 

Intervenciones NIC:

  • 1400 Manejo del dolor5.
    • Actividades:
      • 1400.01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
      • 1400.03 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
      • 1400.06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor y relaciones).
      • Evaluación del dolor: Realizar una evaluación inicial y periódica del dolor, utilizando herramientas validadas para medir la intensidad del dolor, la localización y el tipo de dolor.

 

RIESGO DE INFECCIÓN (00004) R/C sonda vesical.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos2.

Objetivos NOC:

  • 1902 Control del riesgo4.

 

Intervenciones NIC:

  • 1876 Cuidados del catéter urinario5.
    • Actividades:
      • 1876.02 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
      • 1876.04 Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
      • 1876.06 Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
      • Valorar la temperatura del paciente.
      • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

 

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) R/C estados de enfermedad M/P disnea.

Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada2.

Objetivos NOC:

  • 0403 Estado respiratorio: ventilación.
  • 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias4.

 

Intervenciones NIC:

  • 3320 Oxigenoterapia5.
    • Actividades:
      • 3320.01 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
      • 3320.04 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
      • 3320.08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
      • 3320.10 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial).
  • 3350 Monitorización respiratoria5.
    • Actividades:
      • 3350.01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
      • 3350.04 controlar los esquemas de respiración: Bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiración de Cheyne Stokes y Biot.
      • 3350.08 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
      • 3350.14 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

 

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165) R/C Dolor M/P expresa deseo de mejorar el sueño.

Definición: El patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado permite el estilo de vida deseado y puede ser reforzado2.

Objetivos NOC:

  • 0003 Descanso.
  • 0004 Sueño.
  • 1605 Control del dolor4.

 

Intervenciones NIC:

  • 1400 Manejo del dolor5.
    • Actividades:
      • Controlar el dolor del paciente para reducir la interrupción del sueño, proporcionando analgésicos u otras medidas de alivio del dolor.
  • 1850 Fomentar el sueño5.
    • Actividades:
      • 1850.01 Determinar el esquema de sueño/ vigilia del paciente.
      • 1850.04 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.

 

RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00299) R/C Temor al dolor y desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

Susceptible de experimentar resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria2.

Objetivos NOC:

  • 1902 Control del riesgo.
  • 1926 Deambulación segura.
  • 0202 Equilibrio.
  • 1843 Conocimiento: manejo del dolor.
  • 1639 Autogestión de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)4.

 

Intervenciones NIC:

  • 0180 Manejo de la energía5.
    • Actividades:
      • 0180.01 Determinar las limitaciones del paciente.
      • 0180.06 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos enrgéticos adecuados.
      • 0180.09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez y frecuencia respiratoria.
  • 1802 Ayuda con los autocuidados: Vestir/ Arreglo personal5.
    • Actividades:
      • 1802.03 Proporcionar las prendas personales.
      • 1802.16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse él mismo.
      • 1802.18 Estimular el arreglo personal del paciente
  • 1801 Ayuda con los autocuidados: Baño/ higiene5.
    • Actividades:
      • 1801.02 Proporcionar los objetos personales deseados.
      • 1801.03 Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
      • 1801.04 Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
      • 1801.08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

 

CONCLUSIONES

El paciente ingresó en planta con Ventimask a 6L. Durante su estancia, se pudo ir reduciendo oxigenoterapia hasta llevar gafas nasales a 1 L. A la semana de ingreso, se retiró oxigenoterapia manteniendo saturación basal de 95%. El paciente es tratado con Piperacilina tazobactam intravenoso desde ingreso. Dolor controlado con analgesia pautada hasta poder retirarlo y administrarlo de manera puntual. Durante el ingreso ha precisado medicación para dormir. El día previo al alta, se retira sonda vesical. Realiza micción espontánea en el baño.

Tras 22 días de ingreso, finalmente se va de alta a su domicilio.

BIBLIOGRAFÍA

  1. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2015 May;81(5):1101-21.
  2. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN ; 2020 [actualizada 2020; citado 18 febrero 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  3. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [actualizada jun 2022; citado 18 febrero 2023]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  4. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 18 febrero 2023]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
  5. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 18 febrero 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/

 

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