Plan de cuidados a un paciente intervenido de fractura del cuello del fémur derecho.

AUTORES

1. María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Ana María Ibero Morales. Atención Primaria, Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).
3. Marta Mompel Anadon. Pool Hospital Royo Villanova.
4. Laura Galán Paivas. Uci quirúrgica HCULB.
5. Alba Nogueras Granada. UCI quirúrgica HCULB.

 

RESUMEN

Plan de cuidados de enfermería de un paciente de 89 años que ingresa en el servicio de urgencias el día 15 para exploración por caída en la residencia donde vive. Se le diagnostica una fractura del cuello del fémur derecho que requiere una intervención quirúrgica a la que se somete el día 18/05/2022. Se le remite al servicio de traumatología e ingresa en la correspondiente unidad. Con anterioridad a la operación, se le realizan unas pruebas cruzadas y radiografía de control. En la intervención se le coloca un clavo tipo gamma en fémur derecho para cerrar la fractura. Tras la intervención, sube a planta con herida quirúrgica con sutura metálica y drenaje tipo redón. Tras 1 semana de hospitalización y realizar los cuidados de enfermería, el paciente se va de alta a su residencia habitual.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, necesidades.

 

ABSTRACT

Nursing care plan for an 89 year old patient who was admitted to the emergency department on the 15th for examination due to a fall in the nursing home where he lives. The patient was diagnosed with a right femoral neck fracture that requires surgical intervention, which was performed on 18/05/2022. The patient was referred to the traumatology department and admitted to the corresponding unit. Prior to the operation, cross-matching tests and a control x-ray were performed. During the surgery, a gamma nail was placed in the right femur to fix the fracture. After the procedure, the patient was transferred to the ward with a surgical wound closed with metal sutures and a Redon drain. Following one week of hospitalization and nursing care, the patient was discharged home to his usual residence.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, needs.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años ingresa en planta de traumatología tras caída en la residencia donde él vive. Viene acompañado de uno de sus dos hijos y es viudo. Llega a planta muy adormilado y desorientado. Presenta una rotura del cuello del fémur derecho.

El paciente presenta respiración rítmica y ausencia de ruidos respiratorios. Su hijo comenta que era fumador, pero tras ingresar en la residencia hace 8 años lo dejó. Su saturación de oxígeno es baja (88%) y por tanto se le colocan gafas nasales con oxígeno a 2 litros.

Realiza normalmente 5 ingestas diarias, en cantidad normal, aunque el hijo asegura que hay días en los que no toma nada debido a su situación de adormecimiento o a que no tiene hambre y le cuesta comer. Presenta graves dificultades para masticar por lo que, tanto alimentos como medicación se le deben dar triturados. Necesita ayuda para comer. Bebe poca cantidad de agua al día, alrededor de 1 litro diario y solo suele hacerlo durante las ingestas y con la medicación. Necesita ayuda para beber.

En cuanto al patrón de eliminación, realiza una deposición cada dos días de consistencia normal. Es portador de sonda vesical con control cada 8 horas. La orina es clara y con buen color. Realiza alrededor de tres micciones diarias. Su hijo afirma que fuera del hospital necesita ayuda para ir al baño y realizar la higiene.

El paciente presenta movilidad reducida y según su hijo, es muy propenso a sufrir caídas debido principalmente a la debilidad. En la residencia camina con andador o con ayuda parcial y necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la vida diaria. En el hospital debido a la operación, sedesta en silla alta y no puede caminar.

A pesar de dormir y descansar bien por las noches, durante el día se muestra desorientado y adormilado. Suele dormirse con bastante frecuencia y es complicado despertarlo.

Su aspecto es limpio y aseado, en la residencia elige él normalmente la ropa que se pone y suele ir bien abrigado. Debido a la operación y a la debilidad, ahora necesita ayuda total para la higiene y para vestirse y desvestirse, incluso en la residencia.

En cuanto a la integridad de la piel, se observa por el momento una úlcera por presión de estadio I en el talón derecho. Se observan además varias heridas traumáticas en la escápula derecha, muñeca izquierda y tórax. Su hijo refiere que tiene la piel muy frágil y que en la residencia presenta este tipo de heridas con frecuencia.

Al ingreso el paciente presenta una mínima febrícula (37,1ºC). Se encuentra muy desorientado y adormilado, apenas se comunica y cuando lo intenta hacer no se le entiende.

Su hijo se siente preocupado, ya que cada vez ve peor a su padre. Comenta que él y su hermano decidieron ingresarlo en una residencia ya que lo veían como una carga cada vez mayor, y que, debido al trabajo, no podían estar muy pendientes de él. Añade que hace unos años le gustaba mucho pasear, jugar a las cartas, ir al bar o ir al fútbol pero que actualmente no puede hacer nada.

El motivo de ingreso es además el estado adormilado del paciente, explica su hijo: ‘’Mi padre se ha caído mientras caminaba en la residencia y se quejaba de mucho dolor en la parte superior de la pierna. No podía caminar y lo han traído en ambulancia hasta aquí’’.

Antecedentes:

Antecedentes médicos: Gonartrosis, Glaucoma, Artritis reumatoide, Demencia, Parkinson, Cáncer de próstata. Litiasis biliar.

Antecedentes quirúrgicos: Fractura cadera izquierda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se ha escogido el modelo de Virginia Henderson ya que recoge de una manera simplificada y sencilla la forma de entender las necesidades que precisa el paciente. Además, dentro de cada una de ellas se manifiesta el grado de dependencia; desde nuestro papel de enfermería se fomenta la máxima recuperación posible del paciente.

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD:
   • Manifestaciones de independencia (M.I): Respiración rítmica, ausencia de ruidos respiratorios.
   • Manifestaciones de dependencia (M.D): No se observan (N.S.O).
   • Datos a considerar (D.C): Exfumador desde hace 8 años, saturación de oxígeno baja y utilización de gafas nasales.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
   • M.I: Suele realizar 5 ingestas diarias en cantidad normal.
   • M.D: No bebe más de un litro de agua diario.
   • D.C: Problemas para masticar (alimentos y medicación triturados), hay días que no realiza 5 ingestas debido al adormecimiento o a que no tiene hambre., necesita ayuda para comer y beber.
3. ELIMINACIÓN:
   • M.I: 1 deposición c/ 2 días de consistencia normal, orina clara y buen color.
   • M.D: 3 micciones diarias.
   • D.C: Porta sonda vesical, necesita ayuda para ir al baño y realizar la higiene.
4. MOVILIDAD Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
   • M.I: N.S.O.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Propenso a caídas, necesita ayuda para moverse, sedesta en silla, no puede caminar, en la residencia camina con andador o con ayuda.
5. DORMIR Y DESCANSAR:
   • M.I: Descansa bien por las noches.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Adormilado y desorientado durante el día, difícil despertarlo.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: ELECCIÓN DE ROPA ADECUADA:
   • M.I: Suele elegir él la ropa.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse, suele ir abrigado.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:
   • M.I: N.S.O.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Es friolero, febrícula (37.1ºC).
8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD CUTÁNEA:
   • M.I: Aspecto limpio y aseado.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Necesita ayuda para realizar la higiene, úlcera por presión en talón derecho y heridas traumáticas, piel fina y sensible.
9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
   • M.I: N.S.O.
   • M.D: N.S.O.
   • D.C: Exfumador desde hace 8 años, desorientación, propenso a caídas.
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.
    • M.I: N.S.O.
    • M.D: N.S.O.
    • D.C: Apenas se comunica, no se le entiende.
11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.
    • M.I: N.S.O.
    • M.D: N.S.O.
    • D.C: N.S.O.
12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
    • M.I: Le gustaba pasear y jugar a las cartas.
    • M.D: N.S.O.
    • D.C: N.S.O.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
    • M.I: Le gustaba ir al fútbol, jugar a las cartas o ir al bar.
    • M.D: N.S.O.
    • D.C: N.S.O.
14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.
    • M.I: N.S.O.
    • M.D: N.S.O.
    • D.C: N.S.O.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

ALIMENTACIÓN (SUPLENCIA TOTAL)

• OBJETIVO: Facilitar una correcta alimentación de 3 a 5 días.
• INTERVENCIÓN: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.
• ACTIVIDADES:
• Acercar la comida al paciente.
• Dar de comer al paciente.
• Triturar los alimentos para una mejor ingesta del paciente.

ELIMINACIÓN URINARIA-FECAL (SUPLENCIA PARCIAL).

• OBJETIVO: Facilitar la eliminación fecal de 2 a 3 días.
• INTERVENCIÓN: Ayuda para la eliminación.
• ACTIVIDADES:
• En el caso de eliminación urinaria no realizaremos ninguna actividad ya que es portador de sonda vesical.
• En caso de eliminación fecal proporcionaremos intimidad y colocaremos cuña.
• Si el paciente se encuentra en condiciones óptimas lo llevaremos hasta el baño en silla verde y esperaremos a que nos avise.

MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA (SUPLENCIA PARCIAL):

• OBJETIVO: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada, fuerza y tono muscular en 2 semanas aproximadamente.
• INTERVENCIÓN: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
• ACTIVIDADES:
• Cambiar de postura al paciente al menos 2 veces por turno con cuidado de no causar daños en la zona operada.
• Ayudar al paciente a sentarse en silla alta y silla de ruedas.

VESTIDO Y ARREGLO PERSONAL (SUPLENCIA TOTAL):

• OBJETIVO: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal en 5 días.
• INTERVENCIÓN: Ayuda para vestirse y acicalarse.
• ACTIVIDADES:
• Proporcionar intimidad al paciente.
• Vestir y desvestir al paciente con cuidado de no dañar la zona operada.
• Escoger ropa adecuada para el paciente.
• Calzar al paciente.

MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL (SUPLENCIA PARCIAL):

• OBJETIVO: Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables en las horas siguientes al ingreso.
• INTERVENCIÓN: Ayuda a mantener la temperatura corporal.
• ACTIVIDADES:
• Adecuar la ropa del paciente en función de la temperatura ambiente.
• Tomar varias temperaturas para comprobar la temperatura corporal del paciente.

HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (SUPLENCIA TOTAL):

• OBJETIVO: Mantener en todo momento la piel, mucosas limpias y cuidadas durante la hospitalización y la continuación en el domicilio.
• INTERVENCIÓN: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas.
• ACTIVIDADES:
• Conseguir los materiales necesarios para el aseo del paciente (palangana con agua templada, esponja, toalla).
• Realizar el aseo del paciente con cuidado de no dañar la zona operada.
• Cura de úlcera por presión en talón con apósito ‘’allevyn’’.
• Colocar taloneras al paciente para prevenir nuevas úlceras.

MANTENIMIENTO DE LA SEGURIDAD DEL ENTORNO (SUPLENCIA PARCIAL):

• OBJETIVO: Proteger de las lesiones accidentales en el ámbito hospitalario y la continuación en el domicilio.
• INTERVENCIÓN: Ayuda a mantener un entorno seguro.
• ACTIVIDADES:
• Colocar barreras de protección en la cama para prevenir caídas.
• Asegurarse que la cama esté correctamente frenada.
• DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

(00015) Riesgo de estreñimiento relacionado con ingesta insuficiente de líquidos y disminución de la actividad física (fuerza física y voluntad).

OBJETIVOS:

• General: Julián mantendrá su patrón de eliminación mientras esté ingresado.
• Específicos:
  • • El paciente conocerá la importancia de la ingesta de líquidos.
    • En el plazo de una semana, beberá medio litro de agua entre ingesta e ingesta.

NOC: 0501 ELIMINACIÓN INTESTINAL:

DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces.

INDICADORES:

• 50101 Patrón de eliminación.
  • • 5. No comprometido.
• 50112 Facilidad de eliminación de las heces.
  • • 3. Moderadamente comprometido.
• 50121 Eliminación fecal sin ayuda.
  • • 2. Sustancialmente comprometido.
• 50119 Tono muscular para la evacuación fecal.
  • • 3. Moderadamente comprometido.

NIC 4120 MANEJO DE LÍQUIDOS:

DEFINICIÓN: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los líquidos anormales o no deseados.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
• Controlar ingesta de líquidos, según corresponda.
• Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
• Favorecer la ingesta oral de líquidos.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c baja ingesta de líquidos e inmovilidad física m/p úlcera por presión en talón derecho (fuerza física y conocimientos)

OBJETIVOS:

• General: En plazo de una semana Julián aumentará su ingesta hídrica entre ingesta e ingesta.
• Específicos:
  • Conocerá las ventajas que una buena ingesta hídrica tiene para su piel.
  • Realizará al menos 2 cambios posturales por turno mientras esté ingresado.

NOC 0602 HIDRATACIÓN

DEFINICIÓN: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

INDICADORES:

• 60215 Ingesta de líquidos.
  • 2.Sustancialmente comprometido.
• 60202 Membranas mucosas húmedas.
  • 2. Sustancialmente comprometido.

NIC 4120 MANEJO DE LÍQUIDOS:

DEFINICIÓN: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseado.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.
• Controlar ingesta de líquidos, según corresponda.
• Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
• Favorecer la ingesta oral de líquidos.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

NIC 840 CAMBIO DE POSICIÓN:

DEFINICIÓN: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para el bienestar fisiológico y/o psicológico.

ACTIVIDADES:

• Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según corresponda.
• Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros.

(00007) Hipertermia r/c baja ingesta de líquidos m/p febrícula y piel caliente al tacto (conocimientos).

OBJETIVOS:

• General: Julián mantendrá una temperatura corporal normal mientras esté ingresado.
• Específicos:
  • Comprenderá que una buena ingesta hídrica favorece una buena temperatura corporal.
  • Beberá al menos medio litro de agua entre ingesta e ingesta mientras esté ingresado.

NOC 0602 HIDRATACIÓN:

DEFINICIÓN: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

INDICADORES:

• 60227 Aumento de la temperatura corporal.
  • 3. Moderado.
• 60215 Ingesta de líquidos.
  • 2. Sustancialmente comprometido.

NIC 3900 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

DEFINICIÓN: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del margen normal.

ACTIVIDADES:

• Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas según corresponda.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente

(00155) Riesgo de caídas r/c deterioro neurológico y movilidad física (fuerza física y psíquica)

OBJETIVOS:

• General: Julián mantendrá la seguridad para evitar caídas mientras esté ingresado.
• Específicos:
  • Mientras esté ingresado el paciente, realizará al menos 10 minutos diarios de ejercicios para evitar las amenazas.

NOC 1909 CONDUCTA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS:

DEFINICIÓN: Acciones personales o del cuidador para minimizar los factores de riesgo que podrían provocar caídas en el entorno.

INDICADORES:

• 190903 Utiliza barreras para prevenir caídas.
  • 5. Siempre.
• 190901 Utiliza dispositivos de ayuda correctamente.
  • 4. Frecuentemente.
• 190923 Pide ayuda.
  • 3. A veces.

NOC 0911 ESTADO NEUROLÓGICO: CONTROL MOTOR CENTRAL:

DEFINICIÓN: Capacidad del sistema nervioso central para coordinar la actividad muscular esquelética para el movimiento corporal.

INDICADORES:

• 911101 Equilibrio.
  • Gravemente comprometido.
• 91113 Anomalías en la marcha.
  • Grave.

NIC 6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS

DEFINICIÓN: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

ACTIVIDADES:

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
• Ayudar a la deambulación de las personas inestables.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. North american nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 218-2020. Elsevier. Madrid: junio 2019.
2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª EDICION. Elsevier. Madrid: 2018.
3. Bulechk G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª Edición. Elsevier. Madrid: 2018.