Proceso de atención de enfermería individualizada en paciente intervenida de simetrización mamaria tras mastectomía: a propósito de un caso.

22 agosto 2022

AUTORES

María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente entre las mujeres en el mundo, es heterogénea y supone la primera causa de mortalidad en la actualidad entre la población femenina. Las mujeres que han sido intervenidas de mastectomía, sufren secuelas psicológicas por diversos factores, entre ellas la estético de la cara anterior del tronco, por lo que son sometidas a procesos de cirugía plástica de reconstrucción mamaria tales como la simetrización bilateral, como es el caso de la paciente que se expone en el presente trabajo, siendo de gran importancia la elaboración de un Proceso de Atención de Enfermería individualizado desde un enfoque holístico en todo el proceso quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Intervención, quirófano, enfermería, cáncer mama, simetrización mamaria.

ABSTRACT

Breast cancer is the most frequent neoplasm among women in the world, it is heterogeneous and it is currently the leading cause of mortality among the female population. Women who have undergone mastectomy suffer psychological sequelae due to various factors, including aesthetics of the anterior face of the trunk, for which they are subjected to plastic surgery processes for breast reconstruction such as bilateral symmetrization, as is the case of the patient that is exposed in the present work, being of great importance the elaboration of an individualized Nursing Care Process from a holistic approach throughout the surgical process.

KEY WORDS

Intervention, operating room, nursing, breast cancer, breast symmetrization.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, en la cual, la supervivencia y la mortalidad han ido mejorando a lo largo de los años gracias al diagnóstico temprano y a la utilización de tratamientos individualizados para cada perfil neoplásico¹.

El cáncer de mama es el tumor maligno más diagnosticado en mujeres, con 2,1 millones de personas diagnosticadas al año, constituyendo la primera causa de muerte por cáncer entre la población femenina en el mundo². Es el más frecuente en las mujeres y el riesgo de padecerlo se encuentra entre un 10 % y un 12 %. Tras la mastectomía, el 60% de las pacientes se someten a la reconstrucción mamaria³.

El resultado estético de la reconstrucción de mamas depende de diversos factores complicados de evaluar, siendo la valoración habitual de carácter subjetiva⁴. El objetivo principal de la reconstrucción de mamas es devolver la anatomía normal de la superficie anterior del tronco de la mujer, a través de la reconstrucción de una mama con tejidos semejantes a los de la mama normal y con forma, volumen y consistencia parecidos⁵. La reconstrucción mamaria inmediata con expansor-implante es una técnica que permite alcanzar resultados importantes, en particular en mujeres jóvenes con patología cancerosa de la mama, que no serán sometidas a radioterapia. La utilización de la matriz dérmica autóloga resultante de cicatrices anteriores suple la necesidad de utilizar otros materiales no disponibles. La transferencia de grasa autóloga da buenos resultados en la volumetría final de mama⁶.

La cirugía oncoplástica es una alternativa de tratamiento quirúrgico que se emplea de forma habitual en las pacientes con mastectomía realizada por cáncer de mama, ya que, su versatilidad de opciones y técnicas garantizan evitar la deformidad mamaria tras el tratamiento radical o conservador de cáncer de mama⁷.

OBJETIVO

Identificar y abordar a través de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado las necesidades reales y potenciales de una paciente tras intervención quirúrgica de simetrización bilateral mamaria.

METODOLOGÍA

La búsqueda de información para la elaboración del presente trabajo se realizó mediante una búsqueda bibliográfica en bases de datos y portales web. Dicha búsqueda se llevó a cabo durante los meses de junio y julio de 2022, considerando como criterios de inclusión los textos libres, en español e inglés. Se excluyeron aquellas fuentes que estuvieran publicadas en otros idiomas y que no estuvieran relacionadas con el tema de estudio. Se utilizaron palabras clase usando el descriptor “MeSH” en combinación con el operador booleano “AND”.

Tras la descripción del caso clínico, se desarrolló el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) individualizado utilizando el lenguaje enfermero estandarizado caracterizado por la taxonomía NANDA (clasificación de diagnósticos enfermeros), clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)⁸.

DESARROLLO

Caso clínico:

La elaboración del PAE se basa en una paciente que intervenida en cirugía plástica de simetrización bilateral mamaria tras haber sufrido una masectomía con reconstrucción y colocación de prótesis mamaria en seno derecho, por proceso neoplásico y mastopexia vertical en seno izquierdo con implante de prótesis mamaria de 350 cc. (cirugía estética para elevar y aumentar el pecho) en el año 2010. La paciente se llama Marina, tiene 61 años, pesa 67 kg y mide 1.58 m. No tiene alergias medicamentosas conocidas, no es diabética ni toma Sintrom, con ASA II, no presenta patologías previas a considerar, nos comenta que es algo hipertensa pero no toma nada para ello. Es informada en la consulta de cirugía plástica sobre todo el proceso quirúrgico recomendado, firmando el consentimiento correspondiente al procedimiento quirúrgico. También es informada sobre la anestesia por el anestesista en consulta y firmado el consentimiento informado de la anestesia correspondiente. Se le proporcionan al paciente unas recomendaciones a seguir para el día de la cirugía programada.

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

El PAE individualizado engloba las fases de acogida, intraoperatorio y recepción tras la intervención en la Unidad de Reanimación Postanestésica. Seguimos los 11 patrones de Marjory Gordon para la elaboración de la valoración⁹:

Percepción y control de la salud: la paciente conoce los riesgos de la intervención quirúrgica y de la anestesia general, ha firmado todos los consentimientos pertinentes.
No presenta alergias conocidas. Antecedentes de cáncer de mama en 2019.
Nutricional y metabólico: este patrón no se encuentra alterado. Acude en ayunas, tras la intervención quirúrgica no tiene problemas en la deglución y tolerancia.
Eliminación: patrón no alterado. Continente para micción y defecación con riesgo de estreñimiento tras la intervención.
Actividad-ejercicio: este patrón se ve alterado tras la intervención con limitación del movimiento.
Sueño y descanso: la paciente refiere no haber dormido bien por la inquietud de la intervención quirúrgica, también presenta riesgo de insomnio por el dolor tras la intervención.
Cognitivo-perceptual: se encuentra orientada en persona, espacio y tiempo. Tras la intervención refiere dolor agudo obteniendo un 6 sobre 10 en la Escala Visual Analógica del Dolor.
Autopercepción-autoconcepto: manifiesta ansiedad y algo de miedo por la intervención quirúrgica y nerviosismo preoperatorio.
Rol-relaciones: patrón no alterado.
Sexualidad y reproducción: no alterado.
Adaptación, tolerancia al estrés: patrón alterado, la paciente refiere tener ansiedad desde que comenzó todo el proceso, le da miedo volver a pasar por quirófano, aunque lo peor ya haya pasado.
Valores y creencias: no alterada.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico y planificación:

Dividimos los diagnósticos en reales y de riesgo, seguidamente los englobamos según las fases preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria con los objetivos y actividades planteadas¹⁰.

Diagnósticos reales:

NANDA [00146] Ansiedad: r/c estresores; m/p expresar preocupación.
NANDA [00132] Dolor agudo r/c intervención quirúrgica; m/p alteración de los parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica; m/p disminución de la amplitud de movimientos y dificultad para girarse.

Diagnósticos de riesgo:

NANDA [00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria: r/c superficie de apoyo rígida un tiempo prolongado.
NANDA [00039] Riesgo de aspiración r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas tras la intubación endotraqueal en la anestesia general.
NANDA [00036] Riesgo de asfixia r/c cirugía, disminución de la conciencia.
NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c alteración de la ingesta de líquidos tras la intervención quirúrgica.
NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica).

Respecto a la fase preoperatoria inmediata, nos encontramos con el siguiente diagnóstico:

NANDA [00146] Ansiedad: r/c estresores; m/p expresar preocupación.

NOC [1212] Nivel de estrés

Indicadores:

[121201] Aumento de la presión arterial.
[121203] Aumento de la frecuencia respiratoria.
[121213] Inquietud.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad:

Actividades:

Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atención.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

En lo que se refiere a la fase perioperatoria nos encontramos con los siguientes diagnósticos, objetivos e intervenciones:

NANDA [00087] Riesgo de lesión postural perioperatoria: r/c superficie de apoyo rígida un tiempo prolongado.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

[20402] Estreñimiento.
[02415] Articulaciones contraídas.
[20417] Hipotensión ortostática.

NIC [740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

NANDA [00039] Riesgo de aspiración r/c limpieza ineficaz de las vías aéreas tras la intubación endotraqueal en la anestesia general.

NOC [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

[41004] Frecuencia respiratoria.
[41007] Ruidos respiratorios patológicos.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

Respecto a los diagnósticos, objetivos e intervenciones planteadas en la URPA tras la salida de quirófano de la paciente encontramos:

NANDA [00036] Riesgo de asfixia r/c cirugía, disminución de la conciencia.

NOC [2303] Recuperación posterior al procedimiento.

Indicadores:

[230303] Frecuencia respiratoria.
[230306] Saturación de oxígeno entre el 92 y 94 % con el aire ambiental.

NIC [3140] Manejo de la vía aérea.

Actividades:

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

NANDA [00025] Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos r/c alteración de la ingesta de líquidos tras la intervención quirúrgica.

NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

[230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida.
[230515] Diuresis.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Realizar sondaje vesical, si es preciso.
Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión, enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
Administrar terapia i.v. según prescripción.
Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica).

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención

Indicadores:

[110204] Secreción sanguinolenta de la herida.
[110206] Secreción sanguínea del drenaje.

NANDA [00132] Dolor agudo r/c intervención quirúrgica; m/p alteración de los parámetros fisiológicos y expresión facial de dolor.

NOC [2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

[210201] Dolor referido.
[210214] Sudoración.
[210224] Muecas de dolor.

NIC [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV).

Actividades:

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica; m/p disminución de la amplitud de movimientos y dificultad para girarse.

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

[20805] Realización del traslado.
[20806] Ambulación.
[20814] Se mueve con facilidad.

NIC [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.

EJECUCIÓN

La fase de ejecución es la 4ª etapa del PAE, en la cual se llevan a cabo las actividades planificadas con anterioridad, cuyo objetivo es la mejora y mantenimiento de la funcionalidad de la paciente tras las tres etapas nombradas con anterioridad: fase preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. El profesional de enfermería es el responsable de llevar a cabo la ejecución de dichas actividades contando con la colaboración de la paciente y del equipo médico y auxiliar. La intervención de enfermería se lleva a cabo en la sala de acogida y URPA de la Cirugía Menor Ambulante (CMA) en el Hospital Universitario Miguel Servet.

EVALUACIÓN

La evaluación de los diferentes objetivos propuestos en el PAE se realizará en las etapas de preoperatoria en la acogida, perioperatoria en el quirófano y postoperatoria en la URPA. Se utilizará la Escala Likert, así como otras escalas estandarizadas para la evaluación de otros aspectos importantes en la paciente tales como la Escala Visual Analógica del Dolor. En la tabla reflejada en el ANEXO I se encuentra la valoración de los objetivos según la Escala Likert, se encuentran las puntuaciones previas a la intervención de enfermería, así como los resultados obtenidos tras la ejecución del PAE propuesto en el presente trabajo.

CONCLUSIONES

Cabe destacar la importancia de la elaboración de un PAE individualizado en las etapas preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria por parte del personal de enfermería para satisfacer las necesidades que puedan surgir a lo largo del proceso. Se consiguieron alcanzar todos los objetivos NOC propuestos a través de las actividades de enfermería, favoreciendo así la rápida recuperación tanto física como psicológica de las pacientes intervenidas de simetrización bilateral mamaria.

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