Plan de cuidados a una paciente con parálisis de Bell en su 8º día postparto. Caso clínico

30 abril 2023

AUTORES

  1. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
  2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  3. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  4. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  5. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
  6. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La parálisis de Bell (PB) es una de las parálisis faciales más frecuentes. La incidencia anual de 20-30 casos/100.000 habitantes y supone el 60- 75% de las parálisis faciales unilaterales. Cada año, se dan mundialmente 40.000 casos. Es idiopática y suele presentarse unilateralmente. El embarazo y los primeros días postparto son unos de los factores de riesgo más importantes. Consiste en cuadro de instauración aguda, caracterizado por una parálisis fláccida de todos los músculos de la mímica facial ipsolaterales. El diagnóstico es clínico y es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial. El tratamiento se basa en la prescripción de corticoides. El método rehabilitador más efectivo es la reeducación neuromuscular facial. Las principales complicaciones funcionales son oftálmicas (úlcera corneal, queratitis).

Se presenta un caso clínico de un plan de cuidados de una mujer que acude al servicio de Urgencias en el 8º día postparto y es diagnosticada de PB.

PALABRAS CLAVE

Parálisis de Bell, enfermería, planificación de atención al paciente, periodo postparto.

ABSTRACT

Bell’s palsy (PB) is one of the most common facial palsies. It has an annual incidence of 20-30 cases/100,000 inhabitants and accounts for 60-75% of unilateral facial palsies. Each year, 40,000 cases occur worldwide. It is idiopathic and usually presents unilaterally. Pregnancy and the first postpartum days are among the most important risk factors. It consists of acute onset symptoms characterized by flaccid paralysis of all ipsolateral facial mimicry muscles. The diagnosis is clinical and it is very important to make a good differential diagnosis. Treatment is based on the prescription of corticosteroids. The most effective rehabilitation method is facial neuromuscular reeducation. The main functional complications are ophthalmic (corneal ulcer, keratitis).

This article presents a case report of a patient care plannning for a woman who comes to the Emergency Department on the 8th postpartum day and is diagnosed with PB.

KEY WORDS

Bell’s palsy, nursing, patient care planning, postpartum period.

INTRODUCCIÓN

La parálisis facial periférica (PFP) es una disminución o ausencia completa de movimiento en algunos o en todos los músculos de la cara, que aparece por afectación del VII par craneal o nervio facial. Cursa con denervación del tronco del nervio facial en un trayecto comprendido entre su salida del tronco cerebral y sus ramas terminales en la cara1.

La parálisis de Bell (PB) es aquella PFP de origen idiopático. Es la forma más común de PFP. Se puede clasificar como completa o parcial y se suele presentar de forma unilateral1-4.

La PB tiene una incidencia anual de 20-30 casos/100.000 habitantes y supone el 60- 75% de las parálisis faciales unilaterales, según la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Otorrinolaringología1.

Es una patología relativamente frecuente, con una afectación mundial anual de 40.000 casos. Su aparición es más frecuente en edades de los 20 a 29 años y 50 a 59 años, siendo inusual antes de los 6 años y después de los 60 años5.

El nervio facial es un nervio mixto que contiene fibras motoras que inervan los músculos faciales, fibras parasimpáticas que inervan las glándulas lagrimales, salivales submandibulares y sublinguales, fibras aferentes de los receptores del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y aferentes somáticos del conducto auditivo externo y pabellón auricular4.

El nervio facial discurre dentro del canal óseo facial o de Falopio. Aunque proporciona protección al nervio, le predispone a neuropatías por atrapamiento después de inflamación o edema. La porción más estrecha de dicho canal es la laberíntica, donde el daño es más probable y mayor4,6.

Existen diversos factores de riesgo, como embarazo, hipertensión, edema perineural, hipercoagubilidad, diabetes, obesidad y afecciones de las vías respiratorias superiores2,4,6,7.

Durante el embarazo, el riesgo es 3 veces mayor, especialmente en el tercer trimestre y en la primera semana postparto, debido a la mayor retención de líquidos y al estado de hipercoagubilidad. También aumentan el riesgo la preeclampsia, la hipertensión gestacional y la inmunosupresión relativa al embarazo3,4.

La PB es un cuadro de instauración aguda o subaguda que se caracteriza por una parálisis fláccida de todos los músculos de la mímica facial ipsilaterales, tanto superiores como inferiores, dando lugar a una cara asimétrica, tanto en reposo, donde el surco nasogeniano del lado afecto está borrado y la boca se desvía hacia el lado sano, como en los intentos de movimiento voluntario1,5,8.

Debido a la incapacidad para descender el párpado y arrastrar la lágrima por la superficie corneal, habrá epifora y el ojo quedará desprotegido, siendo más susceptible a padecer úlceras o queratitis. Se pueden prevenir mediante la administración sistemática de gotas para los ojos, gel protector, ungüentos oftálmicos de lubricación o lágrimas artificiales varias veces al día y especialmente por la noche. Se debe recomendar el uso de gafas de sol, ocluir el ojo para dormir y evitar lentillas escleróticas. También puede apreciarse lagoftalmos y parpadeo retardado1,6,8,9.

El signo de Bell se manifiesta en un 75% de los pacientes afectados, por la incapacidad para cerrar el ojo adecuadamente. El globo ocular se desvía hacia arriba y ligeramente hacia adentro al intentar cerrar el ojo1,5.

Los reflejos de oclusión palpebral a la amenaza y el reflejo corneal están disminuidos o abolidos 8.

Las arrugas de la frente están borradas. La piel del lado paralizado aparece notablemente tensa, sin arrugas, y el párpado inferior cae, por lo cual se produce una ampliación de la hendidura palpebral. Aparece el signo cutáneo de Babinski. El paciente presenta una sensación de pesadez o entumecimiento en la cara, aunque no se demuestra ningún déficit sensitivo1,8.

La masticación está dificultada: hay alteración salival y la comida tiende a acumularse entre los dientes y el labio del lado afecto. Existe una incapacidad para sonreír, silbar o hinchar la mejilla y se produce una disartria de carácter discreto1,8.

El diagnóstico de la PB es clínico6,5. Se apoya en el descarte de posibles causas neurológicas, otológicas, infecciosas, inflamatorias o neoplásicas, que en su evolución clínica cursan con debilidad de los músculos faciales6,5,9.

Se puede realizar pruebas de imagen, como tomografía axial computarizada (TAC) utilizando medio contraste o la resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio. Las pruebas electrofisiológicas (electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG)) pueden orientar el tratamiento y ayudar a prever el pronóstico 1,6,5,9.

El tratamiento se basa en la prescripción de corticoides: 1 mg/kg/día durante 5-10 días con reducción progresiva de 10 mg/día los días sucesivos hasta llegar a cero. Es efectivo si se inicia en las primeras 72 h desde el comienzo de la parálisis facial1,2,9.

El tratamiento con terapias alternativas como la acupuntura, la homeopatía, la oxigenoterapia hiperbárica o el uso de vitaminas no ofrecen una evidencia científica1,2,9.

La rehabilitación de la parálisis facial trata de mejorar la función del lado parético, minimizar las secuelas (sincinesias/contracción muscular mantenida) y aportar la mayor simetría posible, tanto en reposo como en movimiento, incluye actuaciones sobre el lado sano1.

El método más efectivo es la reeducación neuromuscular facial. Utiliza el biofeedback, habitualmente con espejo, y la mimoterapia. La electroestimulación debe evitarse, puesto que no ha demostrado ser eficaz y favorece la reinervación aberrante y los movimientos en masa1.

La realización de ejercicios sin supervisión médica (hinchar globos, masticar chicle, ejercicios en el espejo o biofeedback) no aporta ningún beneficio y favorece patrones anormales de movimiento y la aparición de sincinesias, movimientos en masa y áreas hipertónicas cuando se produce la reinervación1,2, 9.

La mayoría de las PB presentan una resolución completa al mes y todas deben estarlo a los 6 meses, con o sin secuelas. La mayor parte se recuperan sin secuelas, pero hay algunos que por la gravedad de la lesión van a presentar sincinesias o contracción muscular mantenida1.

Sin tratamiento, el 70% de los pacientes con parálisis completa y el 94% con parálisis incompleta recuperarán la función facial en 6 meses. La recidiva se produce en el 7%-8% de los pacientes. Las complicaciones persistentes incluyen movimiento anormal de los músculos faciales y lagrimeo9, 10.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años que acude al servicio de Urgencias por paresia o parálisis en la hemicara izquierda.

ANTECEDENTES:

  • Datos clínicos: IQ: Apendicectomía, G1P1. Es su 8º día postparto.
  • Medicación actual: Seidibion 1-0-0
  • Alergias: intolerancia al clavulánico.

 

HISTORIA ACTUAL: el día anterior se dió cuenta de que no podía cerrar bien el ojo izquierdo. Hoy, cuando ha ido a desayunar, se ha dado cuenta de que le era más complicado beber por el lado izquierdo. Antecedente posible de herpes labial.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión Arterial: 141/84 mmHg. Frecuencia cardiaca: 87 lpm. Temperatura: 36,4 ºC. Saturación de Oxígeno: 97%.

Paciente consciente y orientada en el tiempo y el espacio. Receptiva y perceptiva. Glasgow 4-5-6. Pupilas isocóricas y normorreactivas.

No se detectan alteraciones del lenguaje. Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5. Maniobras de Barré y Migazzini: no se observan alteraciones. No se observan dismetrías. Signo de Romberg: negativo. Estabilidad y marcha sin objetivar alteraciones. Marcha normal. No hay signos de irritación meníngea.

Parestesias en toda la hemicara izquierda, dificultad para cerrar ojo izquierdo, desviación de comisura a la derecha.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Parálisis de Bell.

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:

  • Prednisona 30 mg, 1½ comprimido cada 24h durante 10 días (después del desayuno).
  • Valaciclocir 500 mg, 1 comprimido cada 8 h durante 7 días (nunca en ayunas).
  • Lágrimas artificiales.
  • Control evolutivo por su médico de atención primaria.
  • Se explican signos y síntomas por los que debería volver.

 

MOTIVO DE ALTA: a domicilio.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON11

1. Respirar normalmente: sin alteración observada.

2. Comer y beber adecuadamente: alterada. La paciente refiere dificultad motora para la masticación y deglución en el lado izquierdo. Tiene la comisura labial desviada hacia la derecha.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: sin alteración observada. Es independiente.

4. Moverse y mantener posturas: sin alteración observada. Es independiente.

5. Dormir y descansar: alterada. La paciente refiere dificultad para cerrar el ojo izquierdo adecuadamente, lo que dificultará su descanso de manera apropiada, causándole fatiga o somnolencia.

6. Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: sin alteración observada. Es independiente.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: sin alteración observada. Es independiente.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: sin alteración observada. Es independiente.

9. Evitar los peligros del entorno/seguridad: alterada. Las principales complicaciones de PB son oftalmológicas. A la paciente se le han prescrito lágrimas artificiales, pero aún así, está en riesgo de sufrir dichas complicaciones por la incapacidad de cerrar adecuadamente el ojo izquierdo.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: alterada. Debido a las parestesias de toda la hemicara izquierda, está en riesgo de ver alterada su autoestima debido al cambio de su expresión facial.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se conocen datos.

12. Trabajar de forma que haya sensación de logro: actualmente está con un permiso por maternidad, ya que es su 8º día postparto.

13. Participar en actividades recreativas: no se conocen datos.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se conocen datos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA12,13,14

NANDA 00103 Tragar deficiente r/c déficit de la función oral m/p el cierre de labios inadecuado y masticación inadecuada.

Dominio 2. Clase 1.

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de deglución asociado con déficits en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Condición asociada: parálisis del VII par craneal.

NOC:

1012.Estado de la deglución: fase oral.

Indicadores:

101201. Mantiene la comida en la boca.

101202. Controla las secreciones orales.

101209. Cierre de labios.

101211. Eficacia de la mordedura.

0913. Estado neurológico: función sensitiva/motora de pares craneales.

Indicadores:

091308. Deglución.

NIC:

1860. Terapia de deglución.

Actividades:

– Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.

– Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.

– Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/ familia.

– Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.

– Enseñar al paciente a no hablar mientras come, según corresponda.

– Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

– Enseñar al paciente a alcanzar partículas de comida en los labios o la barbilla con la lengua.

– Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

– Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas, en colaboración con el dietista.

1803. Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

– Controlar la capacidad de deglutir del paciente.

– Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.

 

NANDA 00096 Privación del sueño r/c incomodidad por no poder cerrar el ojo izquierdo adecuadamente m/p fatiga o somnolencia.

Dominio 4. Clase 1.

Definición: Períodos prolongados de tiempo sin una suspensión periódica y natural sostenida de la conciencia relativa que proporcione descanso.

Condición asociada: trastorno neurológico (parálisis del VII par craneal).

NOC:

004. Sueño

Indicadores:

000404. Calidad del sueño.

000405. Eficiencia del sueño.

000421. Dificultad para conciliar el sueño.

000406. Sueño interrumpido.

NIC:

1850. Mejorar el sueño.

Actividades:

-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

– Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.

– Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

 

NANDA 00153 Riesgo de baja autoestima situacional r/c imagen corporal alterada.

Dominio 6. Clase 2.

Definición: Susceptible de cambiar de percepción positiva a negativa de autoestima, autoaceptación, autorrespeto, competencia y actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación actual, lo que puede comprometer la salud.

Condición asociada: enfermedad física.

NOC:

1205. Autoestima.

Indicadores:

120502. Aceptación de las propias limitaciones.

120519. Sentimientos sobre su propia persona.

1300. Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

130008. Reconoce la realidad de su situación de salud.

130020. Expresa autoestima positiva.

130017. Se adapta al cambio en el estado de salud.

130010. Afrontamiento de la situación de salud.

1308. Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores:

130803. Se adapta a las limitaciones funcionales.

1908. Detección del riesgo.

Indicadores:

190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

1200. Imagen corporal.

Indicadores:

120007. Adaptación a cambios en el aspecto físico.

120008. Adaptación a cambios en la función corporal.

NIC:

5270. Apoyo emocional.

Actividades:

– Comentar la experiencia emocional con el paciente.

– Ayudar al paciente a que exprese sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

– Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

5220. Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

– Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.
– Determinar si se ha producido un cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente.

– Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, según corresponda.

– Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración mediante ropa, pelucas o cosméticos, según corresponda.

– Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

5400. Potenciación de la autoestima.

Actividades:

– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

– Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

– Ayudar al paciente a afrontar los abusos o las burlas

– Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

– Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

– Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según corresponda.

– Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

 

NANDA 00219 Riesgo de ojo seco r/c disminución de la efectividad de parpadeo.

Dominio 11. Clase 2.

Definición: Susceptible a una película lagrimal inadecuada, que puede causar molestias en los ojos y / o dañar la superficie ocular, lo que puede comprometer la salud.

Condición asociada: cierre de párpados incompleto, lesión neurológica con pérdida de reflejos sensoriales o motores.

NOC:

2110 Severidad del ojo seco.

Indicadores:

211002. Cierre palpebral incompleto.

211009. Exceso de lagrimeo.

1927. Control del riesgo: ojo seco.

Indicadores:

192702. Identifica los factores de riesgo de ojo seco.

192703. Identifica el cierre palpebral incompleto.

192705. Produce lágrimas suficientes.

192710. Identifica signos y síntomas de ojo seco.

192724. Cierra los párpados correctamente.

192726. Utiliza ungüentos y lubricantes según lo prescrito.

1908. Detección del riesgo.

Indicadores:

190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

0913.Estado neurológico: función sensitiva/motora de pares craneales.

Indicadores:

091306. Sensibilidad facial.

091307. Movimiento muscular facial.

091318. Simetría facial.

NIC:

1350. Prevención de la sequedad ocular.

Actividades:

– Monitorizar los signos y síntomas (p. ej., eritema, quemazón, prurito, exudado, dolor peri e intraocular, dificultad para abrir los ojos al despertarse y mover los párpados, visión borrosa), de sequedad ocular.

– Identificar la posición palpebral.

– Identificar la frecuencia y el tipo de cuidados según la posición palpebral en el lagoftalmos (p. ej., en pacientes comatosos, sometidos a sedación profunda y con bloqueo neuromuscular, con parálisis facial, parálisis de Bell, exoftalmos tirotóxico o ectropión paralítico.

– Aplicar lubricantes (p. ej., colirios, pomadas), para favorecer la producción lagrimal, según corresponda.

– Inspeccionar la superficie ocular y la córnea para evaluar los efectos de los cuidados y del tratamiento profiláctico.

1650. Cuidados de los ojos.

Actividades:

– Aplicar un colirio lubricante, según corresponda.

– Aplicar una pomada lubricante, si corresponde.

 

NANDA 00245 Riesgo de lesión de la córnea r/c exposición del globo ocular.

Dominio 11. Clase 2.

Definición: Susceptible a infección o lesión inflamatoria en el tejido corneal que puede afectar capas superficiales o profundas, lo que puede comprometer la salud.

Condición asociada: cierre de párpados incompleto.

NOC:

2110. Severidad del ojo seco.

Indicadores:

211003. Enrojecimiento de la conjuntiva.

211004. Sensación de ardor en el ojo.

211005. Sensación de picor en el ojo.

211006. Sensación arenosa.

211007. Sensación de cuerpo extraño.

211008. Dolor en el ojo.

211010. Visión borrosa.

211011. Exceso de secreciones mucosas.

21102. Sensibilidad a la luz.

1927. Control del riesgo: ojo seco.

Indicadores:

192713. Evita una lesión en el ojo.

192714. Protege la integridad de la superficie ocular.

192728. Utiliza dispositivos para proteger los ojos.

1908. Detección del riesgo.

Indicadores:

190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.

NIC:

1650. Cuidados de los ojos.

Actividades:

– Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.

– Aplicar protección ocular, según corresponda.

– Tapar los ojos con parches, si es necesario.

– Mantener el párpado cerrado con esparadrapo, cuando esté indicado.

 

CONCLUSIONES

La PB es la PFP más común. Es de origen idiopático. Se produce por una inflamación o edema del nervio facial, habitualmente dentro del segmento laberíntico del canal de Falopio. Su diagnóstico es clínico.

El embarazo y los primeros días de postparto son unos de sus factores de riesgo.

Se produce una parálisis fláccida de todos los músculos de la cara.

Su principal manifestación es el signo de Bell, que se produce por incapacidad para cerrar el ojo adecuadamente, lo que hace que el paciente esté en riesgo de padecer sequedad del ojo y lesión de la córnea.

La incapacidad para cerrar el ojo correctamente dificulta el descanso del paciente, haciéndole sufrir privación del sueño.

La función motora de la deglución también se ve alterada en la PB, de manera que el paciente tendrá deficiencia para tragar.

Todos estos síntomas hacen que el paciente esté en riesgo de baja autoestima situacional, debido a los cambios funcionales y en su imagen corporal.

 

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