Plan de cuidados al paciente en limitación de esfuerzo terapéutico

AUTORES

1. Laura Galán Paivas. UCI Quirúrgica HCULB.
2. Alba Nogueras Granada. UCI Quirúrgica HCULB.
3. María Pilar Ibero Morales. Pool Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Ana María Ibero Morales. Atención Primaria, Centro Salud Corralejo (Gerencia Fuerteventura).
5. Marta Mompel Anadón. Pool Hospital Royo Villanova.

RESUMEN

LET se define como no iniciar o retirar un determinado tratamiento, en el que no se generan beneficios al paciente. Hoy en día la LET está plenamente acreditada siendo muy frecuente en el ámbito de cuidados críticos hasta considerarla un estándar de calidad¹.

A pesar de ser una decisión del facultativo, debe siempre informarse y consultar a los familiares, intentando alcanzar un acuerdo. En ningún caso se les debe responsabilizar de la toma de decisiones².

Una vez tomada la decisión de LET, existe la obligación ética de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que recibe las necesarias medidas de bienestar, cuidados, analgesia y sedación asegurando la ausencia de dolor físico o psíquico³.

PALABRAS CLAVE

LET, familia, analgesia.

ABSTRACT

LET is defined as not initiating or withdrawing a certain treatment, in which no benefits are generated to the patient. Today, LET is fully accredited and is very common in the area of critical care until it is considered a quality standard¹.

Despite being a decision of the doctor, he must always be informed and consulted with relatives, trying to reach an agreement. Under no circumstances should they be held responsible for decision-making².

Once the decision of LET has been made, there is an ethical obligation not to abandon the patient during the death process and ensure that he receives the necessary measures of well-being, care, analgesia and sedation ensuring the absence of physical or psychic pain³.

KEY WORDS

LET, family, analgesia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón 72 años con antecedentes de HTA, DM, ERC grado V, SAOS, COVID año 2022. Desde entonces tiene una vida muy limitada, sin salir a la calle, disnea de mínimos esfuerzos y precisa ayuda para vestirse.

Acude a urgencias por incremento de su disnea habitual. Se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax. Se evidencia derrame pleural bilateral y signos de descompensación hemodinámica.

Ingresa en planta con mala evolución. Se avisa al médico intensivista por gasping. Es encontrado arreactivo a estímulos, en parada respiratoria. Se inicia masaje cardiaco, se intuba en la planta y se traslada a UCI.

En ese momento constantes vitales: TA 70/33, FC 133, satO2 90%, Tª 35,5ºC.

A su llegada se coloca drenaje torácico, se inicia hemodiafiltración y perfusión de noradrenalina junto a perfusión de propofol para sedación.

Dada la escasa mejoría que presenta el paciente tras 48h de tratamiento intensivo siendo un paciente pluripatológico con mala situación basal se plantea limitación terapéutica de acuerdo con la familia.

Se disminuye la fiO2 al 21% y se aumenta la sedoanalgesia (propofol + cloruro mórfico). A pesar de ello mantiene constantes; se habla con la familia y dada la irreversibilidad del cuadro clínico se realiza extubación terminal.

Finalmente, a los 15 minutos el paciente fallece acompañado de sus familiares.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: precisa ventilación mecánica invasiva y es portador de un drenaje torácico por derrame pleural. Finalmente se realiza una extubación terminal.
2. Comer y beber adecuadamente: dieta absoluta.
3. Eliminación: insuficiencia renal crónica. Durante el ingreso en UCI portador de hemofiltro durante cuarenta y ocho horas.
4. Mantener una postura adecuada: dependiente con ayuda total. Se realizan cambios posturales mínimo una vez por turno.
5. Descanso: sedoanalgesiado con propofol y cloruro mórfico en perfusión continua.
6. Vestirse/desvestirse: sin alteraciones.
7. Termorregulación: afebril durante toda la estancia hospitalaria.
8. Higiene y estado de la piel: se vigila el estado de la piel en cada movilización, aplicando hidratación y se realiza cura del orificio de entrada del drenaje.
9. Evitar peligros: no conocidos.
10. Comunicación: intubado. El trato se tiene con el entorno familiar.
11. Valores y creencias: no conocidas.
12. Realización personal y autoestima: en el domicilio tenía una vida limitada con ayuda para las actividades de la vida diaria.
13. Actividades recreativas: no conocidas.
14. Aprendizaje: sin alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC NIC

NANDA:

[00183] Disposición para mejorar el confort manifestado por el aumento de relajación y confort.

NOC 1:

[2007] Muerte confortable.

Indicadores: calma, posición cómoda, apoyo de la familia.

NIC:

[2210] Administración de analgésicos.

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Ajustar el opiáceo para obtener el efecto deseado y evitar efectos secundarios incontrolables.
• Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del paciente (es decir, mantener a los pacientes limpios, secos, correctamente colocados y realizar cambios posturales con regularidad.

[7170] Facilitar la presencia de la familia.

• Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente.
• Asegurar a la familia que el paciente está recibiendo la mejor atención posible.
• Cuando se hable con la familia, utilizar el nombre del paciente.
• Determinar las necesidades de apoyo emocional, físico, psicosocial y espiritual del paciente y de la familia, y tomar las medidas oportunas para satisfacer dichas necesidades, según precise.

NOC 2:

[2009] Estado de comodidad: entorno.

Indicadores: entorno favorable y tranquilo, privacidad.

NIC:

[6482] Manejo ambiental: confort.

• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas.
• Evitar interrupciones innecesarias.

[740] Cuidados del paciente encamado.

• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

NANDA:

[00132] Dolor agudo relacionado con sedación y posición manifestado por posibles gestos faciales.

NOC 1:

[2008] Estado de comodidad.

Indicadores: bienestar físico, cuidados compatibles con las necesidades.

NIC:

[840] Cambio de posición.

• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.

[6650] Vigilancia.

• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea.
• Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
• Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por la familia.

NOC 2:

[2301] Respuesta a la medicación.

Indicadores: efectos terapéuticos esperados presentes.

NIC:

[2300] Administración de medicación.

• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

[2395] Control de la medicación.

• Utilizar una herramienta estandarizada para obtener toda la información de la medicación, incluidas la medicación prescrita.
• Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de administración del fármaco en la lista de medicaciones.
• Controlar las medicaciones con los cambios del estado del paciente o con los cambios de medicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernando P., Diestre G., Baigorri F.. Limitación del esfuerzo terapéutico: cuestión de profesionales o ¿también de enfermos?. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2007 [citado 2023 Jun 26] ; 30( Suppl 3): 129-135. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600010
2. Simón P, Esteban MS, Cruz M. Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos. Junta de Andalucía. 2014.
3. Cabré L, Solsona JF. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. 2002 Jul; 26(6): 304-311. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-medicina-articulo-13036165
4. Elsevier. NNN consult. https://www.nnnconsult.com/