Enfermería

Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales

9 septiembre 2024

AUTORES

Lucía Martínez Perales. Enfermera. Zaragoza, España.
Eva Riveres Fernández. Enfermera.
María Pomareta Pablos. Enfermera.
Isabel Navarro Soler. Enfermera.
Teresa Sicart Llombart. Enfermera.
Andrea Yera Monfort. Enfermera.

RESUMEN

En la actualidad, existe una elevada prevalencia de problemas de salud mental. Las técnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser efectivas para el manejo de una amplia variedad de trastornos emocionales como la depresión, la ansiedad, el trastorno bipolar o la hipocondría. La finalidad de este trabajo es analizar un caso clínico de trastorno bipolar y la mejora del paciente tras la aplicación de determinadas técnicas cognitivo-conductuales.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, trastorno bipolar, salud mental y emociones.

ABSTRACT

Nowadays, there is a high prevalence of mental health problems. Cognitive-behavioral techniques have proven to be effective in managing a wide variety of emotional disorders such as depression, anxiety, bipolar disorder, and hypochondria. The purpose of this paper is to analyze a clinical case of bipolar disorder and the patient’s improvement after the application of certain cognitive-behavioral techniques.

KEY WORDS

Cognitive behavioral therapy, bipolar disorder, mental health and emotions.

DESARROLLO DEL TEMA

Las técnicas de terapia cognitivo-conductual son un tratamiento útil y eficaz para el abordaje de una gran cantidad de trastornos emocionales como la depresión o ansiedad, así como trastornos físicos como la diabetes o el insomnio.

Estas técnicas se pueden utilizar asociadas a tratamiento farmacológico, de hecho, en la mayoría de los trastornos psíquicos la aplicación de ambos es la pauta a seguir. Además, cabe destacar que en los casos en los que el trastorno abordado sea de gravedad, estas técnicas no serán tan efectivas. En este caso, deberá esperarse a la mejoría del cuadro para la utilización de las mismas¹.

Para este trabajo he elegido el trastorno bipolar o bipolaridad que consiste en la predisposición a sufrir episodios de manía alternados con etapas de depresión mayor. Estos cambios en el estado de ánimo conducen a estados de euforia y actividad frenética en periodos de tiempo largos, para luego caer en la apatía y desesperación².

Existen tres tipos de trastorno bipolar, el tipo I caracterizado por episodios maniacos muy pronunciados y graves alternados con episodios de depresión. El tipo II con episodios hipomaniacos (más leves que los descritos con anterioridad) y el trastorno ciclotímico con episodios hipomaniacos y depresivos que duran poco y son menos intensos³.

Aunque el trastorno bipolar afecta de por vida es posible controlar los cambios de estado de ánimo siguiendo las pautas de un tratamiento. En la mayoría de los casos el tratamiento será la combinación de medicamentos y apoyo psicológico⁴.

VALORACION DE ENFERMERÍA:

El paciente presenta los siguientes síntomas:

Episodio maniaco: se siente muy animado y eufórico, está más nervioso que de costumbre, siente que sus pensamientos van muy rápido, tiene menos necesidad de dormir, habla muy rápido sobre cosas diferentes, posee un apetito excesivo por actividades placenteras, piensa que puede realizar múltiples cosas a la vez sin cansarse y se siente importante, talentoso y poderoso
Episodio depresivo: se siente decaído, triste, ansioso, más lento, tiene problemas para concentrarse y para tomar decisiones, tiene problemas para conciliar el sueño, habla muy despacio, se siente incapaz de hacer cosas sencillas y se siente desesperanzado, que no tiene valor llegando a tener ideas de muerte o suicidio.

Estos síntomas duran unas dos semanas, aunque a veces más. Cuando aparece uno de los episodios, los síntomas duran la mayor parte del día, todos los días. De forma simultánea ocurren cambios de comportamiento y de los niveles de energía, que pueden ser claramente observados por las personas del entorno más cercano del paciente³.

Realizaremos al paciente la valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson.

Respiración: el paciente fuma una media de 7 cigarrillos al día y cuando presenta un episodio maníaco aumenta a 12.
Alimentación e hidratación: normopeso, apetito conservado.
Eliminación: normal.
Moverse y mantener posturas adecuadas: ambulante, pero escasa actividad física.
Dormir y descansar: dificultad para conciliar el sueño.
Vestirse y desvestirse: elige de forma adecuada la ropa y acorde al tiempo, pero presenta un aspecto descuidado.
Temperatura: adecuado.
Higiene e integridad de la piel: presenta aspecto descuidado, pero no hay alteraciones cutáneas
Evita peligros: fumador, que no tiene en mente dejar el hábito. Además, no sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico prescrito. Toma decisiones de manera impulsiva implicando su propia economía.
Comunicarse: tiene dificultad para comunicarse, que se acentúa cuando presenta un episodio.
Valores y creencias: exaltación de su yo, no toma consciencia de su enfermedad.

DIAGNÓSTICO:

El paciente es diagnosticado de trastorno bipolar tras la valoración enfermera se ha detectado el siguiente problema de salud:

Descuido personal (00193) r/c trastorno mental m/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud.

El objetivo (NOC) marcado es: Conducta de cumplimiento de la medicación prescrita (1623) que mediremos con el indicador toma toda la medicación a los intervalos prescritos (162304) que valoraremos con un 1 si nunca lo cumple y con 5 si lo cumple siempre.

Una de las intervenciones (NIC) que llevaremos a cabo para el cumplimiento del objetivo es: modificación de la conducta (4360) y las actividades que aplicaremos serán determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta, presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia y establecer objetivos de conducta por escrito⁵.

INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES:

Como ya hemos nombrado anteriormente el abordaje de este trastorno se basa en la combinación de fármacos y apoyo psicológico. En este apartado desarrollaremos la utilización de técnicas cognitivo-conductuales, utilizadas en la psicoterapia para el tratamiento y mejoría del caso.

Estas técnicas para lograr cambios terapéuticos intervienen en los hábitos y rutinas observables y en los esquemas del pensamiento, con el fin de modificarlos y mejorarlos².

A menudo las personas con este trastorno tienen una mala adherencia terapéutica por lo que es importante la psicoeducación, de manera que el paciente sea consciente de la importancia de seguir el tratamiento para que el estado de la enfermedad siga lo más lineal posible, así como la importancia de eliminar los hábitos tóxicos y adquirir algunos más saludables⁶.

Para el seguimiento del paciente haremos entrevistas semanales de evaluación y seguimiento en las que aplicaremos las siguientes técnicas cognitivo-conductuales:

Técnicas de autocontrol: el objetivo principal es la adquisición y /o puesta en práctica de estrategias generadas por el propio sujeto para alterar de forma deliberada la probabilidad de que se produzcan ciertas situaciones.

Para poder conseguir los objetivos, el paciente debe adquirir ciertas habilidades, las cuales se llevan a cabo en diferentes fases:

Autoobservación.
Establecimiento de objetivos.
Planificación ambiental-control de estímulos.
Autoevaluación.
Autorreforzamiento.
Programación conductual.

El desarrollo de esta técnica consiste en atender la conducta de forma deliberada y registrarla a través de un método establecido previamente. Por ejemplo: el paciente anotará de forma concreta que días toma la medicación e incidiremos en la importancia que tiene que sea explícito, sin estigmatizaciones (si se le ha olvidado por la mañana, durante todo el día y que días del mes ha ocurrido). Además, pediremos que registre también las consecuencias que ha tenido, como la aparición de algún síntoma maníaco o depresivo.

De esta manera, hacemos al paciente consciente de la repercusión de sus actos que él mismo habrá escrito en una hoja.

Técnicas cognitivas: Programación de actividades, permite seleccionar las acciones necesarias para alcanzar una meta, decidir sobre el orden apropiado, asignar a cada tarea los recursos cognitivos necesarios y el establecer el plan de acción adecuado. El objetivo principal del paciente es salir a la calle y relacionarse con personas de su entorno con la mayor normalidad posible, algo que le es bastante complicado por reiteradas apariciones de episodios maníaco depresivos. Para alcanzar el objetivo es importante que el paciente tome adecuadamente los fármacos que le son prescritos.

Técnicas de modelado: la persona observa a uno o a diferentes individuos (modelos), mientras llevan a cabo conductas que se pretende que el observador acabe desarrollando y/o poniendo en práctica. Está basada en el aprendizaje social. Existen mayores garantías de que el sujeto siga al modelo: si son personas de prestigio o son semejantes al sujeto. Para ello propondremos que el paciente acuda a grupos de terapia en el que se encuentren personas con su mismo problema. De esta manera al ver que sus semejantes van logrando día a día mejorar su adherencia terapéutica, lo tomará como una acción a seguir⁷.

En la primera entrevista, tras una primera evaluación observamos que el paciente tiene mala adherencia terapéutica, una actividad social prácticamente nula a causa de su enfermedad, una falta de referentes y un interés por su parte de mejorar esta situación. En principio desarrollaremos las siguientes técnicas:

Técnicas de autocontrol: pediremos al paciente que escriba en una hoja las veces que toma la medicación al día.
Técnicas cognitivas: pediremos al paciente que reflexione sobre qué es lo que quiere conseguir, cuál es su meta.

En la segunda entrevista, reevaluamos al paciente, en el papel escribe que ha tomado correctamente la medicación en 2 de 6 tomas, pero preguntándole llegamos a la conclusión de que puede que sean alguno menos. El paciente refiere que su objetivo es poder socializar y evitar los episodios maniaco depresivos y para ello hacemos hincapié en la importancia de tomar los medicamentos y saber detectar algunos síntomas antes de que comience el cuadro.

En primer lugar, animaremos al paciente a que siga por este camino, a pesar de que los avances son pequeños, al menos no está empeorando y eso ya es un gran logro. Explicaremos algunos de los síntomas que pueden darse antes del inicio de un episodio para que poco a poco sea capaz de reconocerlos. (anexo 1). Para la próxima cita le pediremos que:

Técnicas de autocontrol: siga escribiendo en la hoja las veces que toma la medicación.
Técnicas cognitivas: sepa detectar algunos de los pequeños síntomas que aparecen al inicio de los cuadros maniacodepresivos.
Técnicas de modelado: sugerimos al paciente que acuda a un grupo de terapia con personas con problemas similares.

En la última entrevista semanal volveremos a evaluar al paciente, repasamos los posibles signos y síntomas que aparecen en el comienzo de un cuadro, reforzaremos su comportamiento ya que está motivado y con ganas de lograr su objetivo. Además, toma 2 de 6 tomas diarias del tratamiento prescrito.

Técnicas de autocontrol: seguimos animando a que apunte las tomas diarias e incidimos en la importancia de que intente tomarlas todas.
Técnicas cognitivas: revise y asiente los conceptos explicados de los signos y síntomas maníaco depresivos.
Técnicas de modelado: acuda a terapia en grupo al menos 3 días por semana.

Tras 4 meses de terapia, el paciente refiere que ha tomado correctamente el tratamiento 5 de las tomas diarias. Además, ha notado que los síntomas de forma muy leve pero han disminuido, y ocurren de manera más espaciada. Es capaz de reconocer los signos al inicio de un cuadro y esto le da seguridad y confianza. Acude a terapia en grupo 2 veces por semana.

El paciente va mejorando, aumentan los días que toma correctamente el tratamiento con lo que poco a poco conseguiremos una buena adherencia terapéutica. Es consciente de que los síntomas y episodios aparecen de forma más aislada en el tiempo y le hacemos ver que es consecuencia del seguimiento del tratamiento prescrito. Cada vez está más cerca de su objetivo y para ello es muy importante que siga actuando de esta manera.

CONCLUSIONES

En primer lugar, hay que resaltar que esto es un proceso largo que consta de varios meses para alcanzar los resultados esperados, dicho esto procedemos a la evaluación de los resultados obtenidos tras la terapia aplicada.

Tras unos meses de terapia el paciente refiere estar mucho más tranquilo y seguro de sí mismo ya que es capaz de reconocer el inicio de un cuadro maníaco depresivo. Además, ha tomado consciencia de que los episodios ocurren de manera mucho más esporádica y que es debido al correcto seguimiento de la medicación prescrita. Además, al acudir a terapia en la que hay personas semejantes a él, se siente fortalecido ya que pertenece a un grupo con el que establece vínculos sociales (uno de sus principales objetivos). También, toma 5 de cada 6 tomas, lo que es un gran avance.

Finalmente, se establece que las técnicas aplicadas han sido efectivas y han ayudado en la evolución del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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