Plan de cuidados de enfermería a paciente con accidente cerebrovascular isquémico.

AUTORES

1. Maria José Jordan de Urries Mur. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Aínsa, Huesca, España.
2. Raquel Valdovinos Escabosa. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro Salud Jaca, Huesca, España.
3. Gloria Lera Abadía. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro de Salud de Sariñena Huesca, España.
4. Sandra Ezquerra Azor. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro de Salud de Sariñena, Huesca, España.
5. Miriam Gutiérrez Pardo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Servicio de Hemodiálisis del Hospital Universitario San Jorge Huesca, España.
6. Carla Reblet Saba. Graduada en Enfermería. Enfermera en Centro de Salud Lafortunada, Huesca, España.

 

RESUMEN

El caso clínico es un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular agudo isquémico. Actualmente, el paciente se encuentra en la planta de Neurología tras pasar las primeras 48 horas en observación en la unidad de ictus.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, isquémico.

 

ABSTRACT

The clinical case is a patient who has suffered an acute ischemic stroke. Currently, the patient is in the Neurology ward after spending the first 48 hours under observation in the stroke unit.

 

KEY WORDS

Cerebrovascular accident, ischemic.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso práctico del PAE está basado en un paciente de 86 años, casado, padre de un hijo de 50 años y abuelo de un nieto. Viudo hace 3 años, por lo que vive en una residencia.

Es trasladado a urgencias debido a un accidente cerebrovascular agudo isquémico. Actualmente, el paciente se encuentra en la planta de Neurología tras pasar las primeras 48 horas en observación en la unidad de ictus.

Ingresó el 4/02/2016 por un comienzo de paresia en las EESS, seguido de un desvanecimiento.

 

 VALORACIÓN

• Exploración física:
• Talla: 178cm.
• Peso: 79 kg.
• TA: 149/66 mmHg.
• FC: 64 pulsaciones/minuto.
• Temperatura: 36’2 ºC (Normotermia).
• Saturación de oxígeno: 94%.
• Diabético.
• Hipertenso.
• Glucemia: 134 mg/dl (De-Co-Ce).
• Alergias no conocidas.
• Índice de masa corporal (IMC): 24.93 (peso normal).
• Estado de la piel: sin anomalías.
• Amputación extremidad inferior izquierda.
• Raza: caucásico.
• Desorientado, confuso.
• Test de dislipemia (-).
• Disartria.
• Antecedentes familiares: No constan.
• Antecedentes personales: Amputación extremidad inferior izquierda debido a un accidente de tráfico.
• Diagnóstico:
• Accidente cerebrovascular agudo isquémico.
• Diabetes Mellitus Tipo 2.
• Hipertensión.
• Hipercolesterolemia.
• Asma bronquial.
• Isquemia crónico EEII.
• TBC renal bilateral.
• Hernia de hiato.
• Tratamiento médico:
• Glucosalino 5% 0’33% 500ml.
• Ácido acetilsalicílico 300 mg (0-1-0).
• Cloruro potásico 7’45% 1 molar.
• Paracetamol 1 gramo (1-1-1).
• Omeprazol 40 mg (1-0-0).
• Lantus 100 unidades, vial 10ml (0-0-1).
• Torasemida 5 mg (1-0-0).
• Gabapentina 400 mg (0-0-1).
• Gabapentina 600 mg (1-1-0).
• Haloperidol 5 mg (0-0-1).
• Lidocaína 700 mg (1-0-1).
• Atorvastatina 80 mg (0-1-0).
• Quetiapina 25mg (0-0-1).

Se le realizan los cuestionarios de Barthel (valoración del estado funcional, grado de dependencia) y la escala Canadiense (Es una escala de valoración neurológica sencilla que sirve para monitorizar la evolución del paciente en las primeras fases del ICTUS).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: Correcta ventilación aérea, en ocasiones porta de un soporte respiratorio (gafas nasales).
2. Nutrición e Hidratación: Realiza cinco comidas diarias, dieta blanda para una mejor masticación. Hidratación y con espesante para evitar atragantamientos.
3. Eliminación de los desechos del organismo: Correcta eliminación, en ocasiones porta de pañal.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: Movilidad en silla de ruedas, debido a la amputación del miembro inferior izquierdo. Mantiene una postura adecuada.
5. Dormir y descansar: En ocasiones insomnio y agitación, debido a la desorientación que cursa.
6. Vestirse y desvestirse: Necesita ayuda.
7. Mantener la temperatura corporal: Temperatura normal. (36,2ºC).
8. Mantener la higiene corporal: Higiene correcta con ayuda.
9. Evitar los peligros del entorno: Evitar caídas.
10. Comunicarse: Tras el ACV comunicación dificultosa. Se realiza hoja de consulta a foniatría.
11. Creencias y religión: No consta.
12. Trabajar: Pensionista
13. Recreación y ocio: No consta.
14. Aprendizaje: No consta.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)¹

1. DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica. (00103)

• Relacionado con:Lesión cerebral, problemas neurológicos.
• Manifestado por:Dificultad en la deglución, tos, retraso en la deglución

2. ANSIEDAD: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza². (00146)

• Relacionado con: Factores estresantes, grandes cambios.
• Manifestado por: Nerviosismo, irritabilidad, aprensión.

3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos. (00051)

• Relacionado con: Enfermedad fisiológica.
• Manifestado por: Dificultad para expresar pensamientos verbales, dificultad para formar palabras, dificultad para verbalizar

4. RIESGO DE CAÍDAS: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud. (00155)

• Relacionado con: Uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad.

5. RIESGO DE ASPIRACIÓN: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud. (00039).

• Relacionado con: Deterioro de la deglución, disminución del nivel de conciencia.

 

PLANIFICACIÓN (NOC)

La valoración de los NOC se realiza según la siguiente escala³:

• V1: Extremadamente comprometido.
• V2: Sustancialmente comprometido.
• V3: Moderadamente comprometido.
• V4: Levemente comprometido.
• V5: Nada comprometido.

1. DETERIORO EN LA DEGLUCIÓN:

[1010]ESTADO DE DEGLUCIÓN (V4):

Indicadores:

• [101012] Atragantamiento, tos o náuseas.
• [101012] Esfuerzo deglutorio aumentado.
• [101018] Incomodidad con la deglución.

2. ANSIEDAD:

[1302] AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS (V3):

Indicadores:

• [130223] Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
• [130210] Adopta conductas para reducir el estrés.

3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN:

[0902] COMUNICACIÓN (V4):

Indicadores:

• [90205] Utiliza el lenguaje no verbal.

4. RIESGO DE CAÍDAS:

[0917] ESTADO NEUROLÓGICO: PERIFÉRICO. (V2):

Indicadores:

• [91743] Parestesia en la extremidad superior izquierda.
• [91741] Dolor en la extremidad inferior izquierda.

5. RIESGO DE ASPIRACIÓN:

[0912] ESTADO NEUROLÓGICO: CONSCIENCIA (V5):

Indicadores:

• [91292] Orientación cognitiva.
• [91205] Respuestas motoras a estímulos nocivos.

 

7. INTERVENCIONES (NIC)³

1. DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN:

Actividades:

• [1860] Terapia de deglución.
• [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
• [1100] Manejo de la nutrición.

2. ANSIEDAD:

Actividades:

• [5230] Mejorar el afrontamiento de la enfermedad.
• [7140] Apoyo de la familia.

3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL:

Actividades:

• [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
• [4920] Escucha activa.

4. RIESGO DE CAÍDAS:

Actividades:

• [226] Terapia de ejercicios: control muscular.
• [201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.

5. RIESGO DE ASPIRACIÓN:

Actividades:

• [4720] Estimulación cognitiva.
• [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

 

EVOLUCIÓN

La evolución es propicia. Respecto al deterioro de la deglución se ha ido consiguiendo un resultado favorable gracias al espesante, sin tener ningún atragantamiento, por lo que disminuye el riesgo de aspiración.

En relación a la ansiedad, hemos conseguido disminuirla gracias al apoyo de su familia siendo apoyados y guiados por un personal especializado en dicho ámbito. Esto le proporciona una mejoría hacia el afrontamiento de la situación, por lo que se va a la residencia menos agitado.

Respecto al deterioro verbal, ha habido una mejoría gracias al logopeda, pero sigue un poco dañado debido a que el ACV afecto a la parte del habla.

El riesgo de caídas ha aumentado un poco, debido a que ya lo tenía antes por su isquemia en la extremidad inferior izquierda y al ACV que le ha ocurrido. Pero se han puesto las medidas oportunas para una mejor actuación ante este hecho.

Lleva total control de su medicación. Y ha mejorado satisfactoriamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
2. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J MedPsychol 1959; 32:50-55.
3. Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey Dochterman J., Maas M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones Nanda, Nic y Noc. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones”. Editorial Elsevier Mosby.

 

ANEXOS EN PDF