Plan de cuidados de enfermería a paciente con depresión mayor y delirio de ruina (depresión psicótica)

 

AUTORES

1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
2. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Centro de Salud Teruel-Ensanche, Teruel).
3. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
4. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Atención a la Drogodependencia-CAD (Centro de Salud Mental, Cieza).
5. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

El trastorno depresivo mayor se trata de una patología mental de elevada prevalencia e incapacitante por lo que debe ser abordada precozmente, en especial por el riesgo de suicidio que supone. El tratamiento se basa en la administración de fármacos antidepresivos junto con psicoterapia. En algunos casos, la administración farmacológica no tiene los efectos deseados por lo que la terapia electroconvulsiva es una posible opción. En el presente artículo se narra el caso clínico de un paciente varón diagnosticado de depresión mayor, que presenta delirios de ruina, y que precisa terapia electro convulsiva para lograr la mejoría del cuadro clínico, así como la realización de un plan de cuidados de enfermería individualizado siendo los resultados NOC propuestos al alta hospitalaria ≥4.

PALABRAS CLAVE

Trastorno depresivo, delirio, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica.

ABSTRACT

Major depressive disorder is a highly prevalent and disabling mental pathology, which is why it must be addressed early, especially due to the risk of suicide it entails. Treatment is based on the administration of antidepressant drugs together with psychotherapy. In some cases, pharmacological administration does not have the desired effects, so electroconvulsive therapy is a possible option. This article narrates the clinical case of a male patient diagnosed with major depression, who presents delusions of ruin, and who requires electroconvulsive therapy to achieve improvement in the clinical picture, as well as the realization of an individualized nursing care plan, the results NOC proposed at hospital discharge were ≥4.

KEY WORDS

Depressive disorder, delirium, nursuing process, psychyatric nursing.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la vida del ser humano se considera normal encontrar periodos en los que el estado de ánimo se encuentra bajo, sentimiento de tristeza, decaimiento, llanto… Sin embargo, en un elevado porcentaje de personas este estado de ánimo se prolonga en el tiempo pudiendo ocasionar interferencias con su actividad laboral, social, familiar, etc.

La depresión mayor se trata de un trastorno del estado del ánimo muy frecuente (afecta a más de 300 millones de personas de todo el mundo según la Organización Mundial de la Salud-OMS, afectando al doble de mujeres que hombres)¹, en el cual aparece reflejado un sentimiento constante de tristeza, sentimientos de inutilidad e incapacidad junto a sensación constante de déficit de energía y una falta de motivación por realizar aquellas actividades que antes producían placer. Suele ser frecuente la presencia de pensamientos autolíticos y/o intentos de suicidio.

La última revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) determina como criterios para diagnosticar una depresión mayor la existencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas que deben aparecer al mismo tiempo durante dos semanas, representando un cambio en el modo de funcionar previo de la persona. Al menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer²:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del dí a, casi todos los dí as, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades lamayor parte del dí a, casi todos los días.
• Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
• Insomnio o hipersomnia, casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor, casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
• Fatiga o pérdida de energía, casi todos los días.
• Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estarenfermo).
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los dí as (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
• Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

 

También se deben cumplir los siguientes criterios²:

• Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

• El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
• El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Nunca se ha dado un episodio maníaco o hipomaníaco.

 

Entre las causas de la depresión mayor se consideran factores biológicos (alteraciones en neurotransmisores como dopamina, noradrenalina y serotonina, alteraciones genéticas y en áreas cerebrales), factores de la personalidad que predisponen a cierta vulnerabilidad y factores ambientales como sucesos traumáticos¹.

El tratamiento de la depresión mayor engloba psicoterapia y farmacología. Los fármacos más utilizados son los antidepresivos, así como ansiolíticos y/o hipnóticos como coadyuvantes. En casos refractarios al tratamiento farmacológico, la terapia electro-convulsiva (TEC) se ha mostrado eficaz³. La TEC consiste en administrar, bajo sedación, un estímulo eléctrico de baja intensidad sobre el cuero cabelludo con la finalidad de provocar una crisis comicial controlada.

La depresión con síntomas psicóticos es una forma particularmente grave de trastorno depresivo mayor en la cual el paciente presenta, en ausencia de criterios diagnósticos de otro trastorno psicótico, alucinaciones y delirios junto con síntomas de trastorno depresivo. Aunque su incidencia es menor que el trastorno depresivo mayor (se estima que la prevalencia de la depresión psicótica en Europa es del 0’4 – 0’5% aproximadamente)⁴, se trata de una patología clínicamente relevante, ya que los pacientes con depresión psicótica presentan los síntomas de la depresión mayor de manera más acusada y por lo tanto existe mayor riesgo de suicidio⁵.

Habitualmente los delirios o alucinaciones suelen ser congruentes con el estado de ánimo, y por lo tanto de temática compatibles con sentimientos de desesperanza, minusvalía, culpa, castigo, nihilismo o desastre inminente⁴.

En estos casos, la administración de fármacos antipsicóticos puede ayudar a mejorar la clínica del cuadro, así como la TEC.

OBJETIVOS

Se propone como objetivos generales del presente trabajo:

1. Descripción de un caso clínico de un paciente que sufre depresión mayor con síntomas psicóticos (delirio de ruina).
2. Establecimiento de un plan de cuidados de enfermería individualizado.

 

METODOLOGÍA

Un plan de cuidados de enfermería (PAE) se trata de una metodología de trabajo enfermero, que, tras una valoración exhaustiva del paciente utilizando los patrones funcionales de Marjory Gordon⁶, se identifican diagnósticos enfermeros (presentes o de riesgo) y se realiza una planificación de los cuidados con la instauración de actividades, para alcanzar los resultados propuestos.

Se utilizó el buscador web Google Académico y bases de datos indexadas como Cuiden, Elsevier y Dialnet para obtener información útil relacionada con los temas abarcados en el presente artículo. Las palabras clave para la búsqueda fueron trastorno depresivo, delirio, proceso de enfermería, enfermería psiquiátrica. Se utilizó el estilo Vancouver para la citación de la bibliografía empleada.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 79 años que acude al servicio de Urgencias Hospitalarias acompañado por su hija y yerno tras ser valorado por su psiquiatra de referencia indicando ingreso en la unidad de psiquiatría de corta estancia hospitalaria por presentar clínica depresiva grave con ideación delirante de ruina y perjuicio. Empeoramiento en la última semana con incremento de la angustia, desbordamiento emocional e ideas catastrofistas “vamos a morir todos” junto a alteraciones del comportamiento, fallos mnésicos y despistes en situaciones cotidianas. La familia describe temblor distal en extremidades superiores coincidiendo con episodios de mayor ansiedad. Ideación autolítica parcialmente estructurada.
Dada la gravedad del cuadro se decide ingresar al paciente en la unidad de psiquiatría de corta estancia (UCE) mediante ingreso voluntario.

• Psicobiografía: Mayor de una fratria de dos varones. Hermano fallecido hace 5 años por infarto agudo de miocardio (IAM). Vive en domicilio familiar con su mujer y una hija. Tiene dos hijas más independizadas. Jubilado. Ha trabajado en la mina, agricultura y ganadería. Buen apoyo familiar. Relaciones sociales escasas. Trastornos anímicos severos en familiares de primer y segundo grado.
• Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial, dislipemia (DLP), hipotiroidismo, diverticulitis. Sin alergias conocidas hasta la fecha. Niega consumo de tóxicos. En tratamiento con desvenlafaxina (100mg-50mg-0), quetiapina (0-0-100mg), olanzapina (0-0-5mg), levotiroxina (100mg-0-0), simvastatina (0-0-20mg) y valsartán (160mg-0-0)
• Antecedentes psiquiátricos: En seguimiento por psiquiatría a nivel privado. En tratamiento con antidepresivos y neurolépticos desde hace unos 20 años por síntomas depresivos.
• Examen mental al ingreso: A su llegada a la unidad se muestra tranquilo y colaborador. Refiere encontrarse desorientado. Ideas de culpa “he hecho cosas horribles” y de ruina de carácter económico “tengo muchas facturas y mi familia va a morir de hambre”. Preocupado por la posibilidad de que su familia no lo encuentre si está ingresado en el hospital.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA

RECOLECCIÓN Y VALIDACIÓN DE DATOS – ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

En la UCE, los primeros días de ingreso hospitalario se muestra colaborador con la toma de medicación y dejarse ayudar. Se evidencia desorientación espacial, no sabe volver a su habitación si sale de ella. Semblante triste. Angustia intrapsíquica evidente. Preocupado constantemente por su familia, cree que van a morir porque no tienen alimentos para comer ni agua para beber. Discurso catastrofista: “van a venir catástrofes peores que la guerra”, “mi vida y la de mi familia corre peligro”. Tendencia a la clinofilia. Refiere mal descanso nocturno y pérdida ponderal, aunque no sabe cuantificar. Se inicia Lorazepam 1mg (23h), risperidona (0-2mg-2mg) y se suspende quetiapina.

Durante la primera semana de ingreso, no existen grandes cambios a nivel psicopatológico, por lo que se plantea la realización de TEC.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS – PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Para establecer un plan de cuidados individualizado primero se realizó una valoración de enfermería en función de los patrones funcionales propuestos por M.Gordon⁶:

 

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

• Percibe mal estado de salud: “no puedo hacer nada”, “no me encuentro bien”, “nunca me voy a recuperar”.
• Conoce el motivo de ingreso: “por depresión”.
• Acepta el tratamiento farmacológico, aunque duda del efecto beneficioso del mismo.
• Niega hábitos tóxicos.
• No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Se realizan sesiones de Terapia Electro-convulsiva.

 

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

• Verbaliza que no tiene apetito y que come muy poco (no evidenciado, ingestas alimentarias correctas, apetito conservado).
• Refiere pérdida ponderal pero no sabe cuantificar, dice que antes pesaba unos 75Kg (en la UCE pesa 74’6Kg).
• Parámetros ponderales dentro de la normalidad.
• Ingesta hídrica adecuada.

 

Patrón 3: Eliminación:

• Sin alteraciones relevantes.

 

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

• Estilo de vida sedentario.
• Como actividades de ocio le gusta dedicarse al cultivo del huerto y al cuidado de sus animales de corral. Sin embargo, refiere no encargarse de ello desde hace dos meses.
• En la UCE tendencia a la clinofilia. No participa en actividades propuestas.
• Necesita ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

 

Patrón 5: Sueño-descanso:

• Refiere insomnio (no evidenciado en la UCE). No satisfecho con la calidad del sueño.
• Al inicio del ingreso se pauta tratamiento farmacológico para ayudar al descanso nocturno que se suspende cuando inicia las sesiones TEC (incompatibilidad de la toma de benzodiacepinas con la Terapia Electro-convulsiva, puesto que tienen efecto anticonvulsionante⁷).

 

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

• Juicio de realidad alterado. Delirio de ruina.

 

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

• Verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de inutilidad. Percepción de minusvalía.
• Ánimo decaído.
• En la UCE no verbaliza ideación autolítica.

 

Patrón 8: Rol-relaciones:

• Círculo social escaso.
• Buen apoyo familiar.

 

Patrón 9: Sexualidad-reproducción:

• Padre de tres hijas.

 

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

• Tendencia a la inhibición como estrategia de afrontamiento de estrés.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

– La religión es importante en su vida.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PI: Puntuación inicial, PM: puntuación a mitad del ingreso, PA: puntuación al alta

 

DIAGNÓSTICO – NANDA⁸:

000279- DETERIORO DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO relacionado con (r/c) confusión aguda, manifestado por (m/p) secuencia de pensamiento desorganizada y dificultad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria.

 

RESULTADOS – NOC⁹:

0916- NIVEL DE DELIRIO.

Indicadores:

091614- Reducción del razonamiento abstracto. PI(1), PM(3), PA(4)

1403- AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO.

Indicadores:

140301- Reconoce que tiene ideas delirantes. PI(1), PM(3), PA(5)

140311- Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico. PI(1), PM(3), PA(5)

140306- Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes. PI(1), PM(2), PA(5)

 

INTERVENCIONES – NIC¹⁰:

6450- MANEJO DE LAS IDEAS DELIRANTES:

Actividades:

• Evitar discutir sobre las creencias falsas.
• Transmitir aceptación y apoyo incondicional.
• Aclarar dudas con naturalidad.
• Evitar reforzar las ideas delirantes.
• Responder a los delirios del paciente con declaraciones tranquilas y realistas.
• Centrar la conversación en los sentimientos subyacentes en vez de en el contenido de la idea delirante.
• Proporcionar comodidad y tranquilidad.

 

4700- REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:

Actividades:

• Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales irracionales por otras racionales.
• Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias comparándolas con la verdadera realidad.

 

2380 – MANEJO DE LA MEDICACIÓN.

Actividades:

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

2570- MANEJO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA.

Actividades:

• Explicar el tratamiento al paciente y/o allegados.
• Asegurarse de que el paciente comprende adecuadamente la TEC cuando el médico solicita el consentimiento informado para administrar TEC.
• Realizar la preparación preoperatoria rutinaria.
• Documentar los cuidados proporcionados y la respuesta del paciente.
• Observar los posibles efectos secundarios de la TEC en el paciente (cefalea, náuseas, desorientación).

 

DIAGNÓSTICO – NANDA⁸:

00124- DESESPERANZA r/c autoeficacia baja, manifestado por m/p síntomas depresivos.

 

RESULTADOS – NOC⁹:

1201- ESPERANZA.

Indicadores:

120101- Expresión de una orientación futura positiva. PI(1), PM(3), PA(5)

120104- Expresión de razones para vivir. PI(2), PM(3), PA(5)

 

INTERVENCIONES – NIC¹⁰:

5310- DAR ESPERANZA.

Actividades:

• Informar al paciente acerca de que la situación actual constituye un estado temporal.
• Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.

 

5270- APOYO EMOCIONAL.

Actividades:

• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

 

5400- POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA.

Actividades:

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA⁸:

00241- DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO r/c ansiedad, m/p actitud triste y autoculpabilización.

RESULTADOS – NOC⁹:

1204- EQUILIBRIO EMOCIONAL.

Indicadores:

120401- Muestra un afecto adecuado a la situación. PI(1), PM(3), PA(5)

120404- Refiere dormir de forma adecuada. PI(1), PM(3), PA(5)

12041- Refiere apetito normal. PI(1), PM(5), PA(5)

120415- Muestra interés por lo que le rodea. PI(1), PM(3), PA(4)

120417- Refiere un nivel de energía estable. PI(1), PM(3), PA(4)

1208- NIVEL DE DEPRESION.

Indicadores:

121117- Ansiedad verbalizada. PI(1), PM(3), PA(5)

121112- Dificultades para la concentración. PI(2), PM(3), PA(4)

121140- Dificultad para relajarse. PI(1), PM(3), PA(4)

1211- NIVEL DE ANSIEDAD.

Indicadores:

120801- Estado de ánimo deprimido. PI(1), PM(3), PA(5)

120802- Pérdida de interés por las actividades. PI(1), PM(4), PA(5)

120803- Ausencia de placer con las actividades. PI(1), PM(4), PA(5)

120814- Tristeza. PI(1), PM(2), PA(5)

 

5.3.3. INTERVENCIONES – NIC¹⁰:

5360- TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar actividades recreativas que tengan sentido para él.
• Proporcionar un refuerzo positivo a la participación en las actividades.
• Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

 

5880- TÉCNICA DE RELAJACIÓN.

Actividades:

• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
• Sentarse y hablar con el paciente.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p.ej: técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante, etc.).

 

CONCLUSIONES

Tras iniciar las sesiones de TEC se empieza a observar leve mejoría, menos rumiativo, menos insistente con delirios de ruina (empieza a mostrarse dubitativo) que le provocan menor repercusión emocional, incluso se muestra irónico en algunos momentos. Tras 10 sesiones de TEC, la mejoría es notable, desaparecen los delirios de ruina, no se evidencia angustia ni clínica psicótica, menor tendencia al aislamiento en la unidad, sale por las tardes a la calle de permiso con familiares, afable y sonriente. No precisa ayuda para las ABVD.

Tras 32 días de ingreso hospitalario se decide el alta a domicilio por mejoría clínica de la psicopatología de base, siendo los diagnósticos de enfermería propuestos ≥4. Se le anima a concertar visita con su psicólogo de referencia para continuar su seguimiento a nivel ambulatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Servicio de Psiquiatría – Hospital Católico Universitario Casa de Salud (Valencia). Unidad de TEC. [Online].; 2019 [cited 2023 julio 20. Available from: https://www.unidadtec.es/.
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