Plan de cuidados de enfermería a paciente con diagnóstico de cáncer de mama sometida a mastectomía. Caso clínico

AUTORES

1. Marta Ballarín Riazuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Alexandro Bailo Aysa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Aitana Domingo Lizaga. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Orós Rodrigo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Ana Belén Fuertes Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Cristina Gines Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN 

El cáncer de mama femenino supone un importante problema de salud pública por ser la primera causa de muerte por tumor en la mujer¹. Se desconoce con exactitud su etiología, aunque existen factores de riesgo que lo predisponen como ser mujer de edad avanzada, los antecedentes familiares de primer grado o mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA 2^2,3. Dentro de los avances tecnológicos en el diagnóstico se encuentra la mamografía, técnica por excelencia, ecografía, la autoexploración o la biopsia del ganglio centinela, entre otros⁴. El tratamiento del cáncer de mama es complejo, abarcando la cirugía, radioterapia, quimioterapia y la hormonoterapia². En los últimos años ha aparecido una nueva corriente de tratamiento profiláctico: la mastectomía profiláctica; tema de gran controversia debido a que serían necesarias nuevas líneas de investigación para evidenciar su eficacia³.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia de mama, mamografía, mastectomía, proceso de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Female breast cancer is a major public health issue due to the fact that it is the main cause of death by tumor in women. Its etiology is unknown with accuracy, although there are risk factors that predispose to it such as the woman ́s advanced age, family and personal background or mutations of the BRCA 1 and BRCA 2 genes. The technological advances in the diagnosis include mammography, which is the technique par excellence, self – examination or the sentinel lymph node biopsy, among others. Breast cancer treatment is complex, including surgery, radiotherapy, chemotherapy and hormone therapy. In the last years a new stream of prophylactic treatment has appeared: prophylactic mastectomy. It is a great controversy topic because it requires new lines of research in order to demonstrate its effectiveness.

KEY WORDS

Breast neoplasms, mammography, mastectomy, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Mujer de 51 años que durante su autoexploración mamaria mensual palpa un pequeño bulto en la cara externa de la mama izquierda. Asustada por la situación, solicita rápidamente cita con su médico de cabecera para valoración y posible derivación al servicio de ginecología.

Su médico de cabecera solicita analítica sanguínea completa con marcadores tumorales, mamografía, ecografía mamaria y posterior biopsia del nódulo. Derivada al servicio de oncología y a ginecología, unidad de patología mamaria.

En la consulta de oncología, le informan de las posibles opciones de tratamiento, sin ser ninguna definitiva hasta el resultado de la biopsia. Elevada probabilidad de que el tratamiento sea hormonoterapia adyuvante. En la consulta de ginecología, se le explica, acorde a su caso, cómo va a realizarse extirpación completa mamaria, cómo va a ser el postoperatorio y la posibilidad de colocación de implante mamario en una próxima cirugía según la evolución clínica. Se decide incluir en lista de espera quirúrgica y se solicita perfil preoperatorio completo e interconsulta al servicio de anestesia para su valoración.

Una vez recibida la cita, la paciente ingresa en el servicio de ginecología (unidad de patología mamaria) para realización de intervención quirúrgica programada.

A su llegada, muy nerviosa por la operación del día siguiente, acude acompañada por su marido e hijas. Se realiza valoración de ingreso, toma de constantes completas y se explican normas de la unidad.

Paciente diagnosticada de cáncer de mama izquierda con estudio preoperatorio normal. Antecedentes médicos de psoriasis y asma. Antecedentes ginecológicos: conización hace doce años; G2, P2, A0. Antecedentes familiares de cáncer de colon (madre). Sin alergias medicamentosas.

Medicación pautada: salbutamol 100 microgramos/inhalación suspensión para inhalación envase presión. La paciente refiere su administración exclusivamente ante crisis asmáticas.

Como hábitos tóxicos, fumadora de 4-5 cigarrillos/día (refiere haber intentado dejarlo en un par de ocasiones) y consumo de alcohol esporádico.

Paciente independiente para ABVD, vive con su marido y dos hijas adolescentes en el domicilio. Trabaja como peluquera en un negocio familiar. Como actividades de ocio, apasionada de la lectura, participa en las reuniones organizadas por la asociación de mujeres del barrio en el que vive y sale a caminar mínimo 30 minutos al día.

Antes de bajar a quirófano, se revisa y completa el preoperatorio, verificación de consentimientos médicos firmados y confirmación de 8 horas de ayunas. Se canaliza vía venosa periférica y se administra antibioterapia profiláctica.

Procedimiento realizado con éxito, bajo anestesia general: mastectomía izquierda con BSGC (negativo) + expansión + plastia de la mama derecha.

A su salida del bloque quirúrgico, paciente somnolienta y reactiva a la llamada, con tendencia a la hipotensión, afebril, mantiene saturaciones entre 96-98% con GN a 2lx’. Refiere dolor pese a analgesia intravenosa y sensación nauseosa. Portadora de dos drenajes tipo redón con vacío: drenaje 1 (mama izquierda) – débito hemático 30cc, drenaje 2 (mama derecha) – restos; vendaje y apósitos quirúrgicos limpios.

Realiza primera micción espontánea, abundante diuresis.

Constantes a su llegada a la habitación:

• T.A.: 90/52 mmHg.
• FC: 88 lpm.
• SpO2: 96% con GN a 2lx’.
• Tª: 35’9 ºC axilar.
• EVA: 7.

 

Tratamiento actual:

• Glucosalino 500ml c/8h.
• Paracetamol 1 gr IV c/8h.
• Metamizol 2 gr IV c/8h alterno con paracetamol.
• Dexketoprofeno 50mg IV c/8h.
• Si más dolor: Tramadol 100mg IV c/8h.
• Metoclopramida 10mg IV c/8h.
• S/p Ondasetron 4mg IV.
• S/p Lorazepam 1mg a las 23h. Se puede repetir si nerviosismo o insomnio.
• HIBOR 3500 UI SC c/24h. Iniciar la primera dosis pasadas 12 horas desde la intervención.
• Control de constantes vitales por turno.
• Control de primera micción espontánea.
• Control débito de los drenajes c/24. Apuntar características.
• Vigilar apósitos de herida quirúrgica. Anotar características.
• Inicio de tolerancia progresiva según protocolo de anestesia.
• Inicio de deambulación progresiva. Movilización precoz de la extremidad afectada con el fin de prevenir la aparición de linfedema.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON 

Para poder adecuarnos a las necesidades de la paciente, se emplea como método de valoración las necesidades de Virginia Henderson⁵.

 

RESPIRACIÓN. Respirar normalmente.

Independiente. Una vez que la paciente se encuentra más despierta, se retira oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno basal (97-98%).

No refiere disnea. Fumadora de 4-5 cigarrillos diarios, durante la valoración de ingreso comenta que lo ha intentado dejar en un par de ocasiones.

 

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Independiente. Dieta mediterránea en el domicilio. Conservación del apetito e ingesta correcta de líquidos.

Mucosas hidratadas con aspecto correcto. Ligera coloración dental amarillenta a causa del tabaco.

Estatura y compresión correcta según su edad. IMC: 23,43.

Tras la intervención quirúrgica, dieta progresiva en función de su tolerancia. Náuseas presentes, no vómitos. Autónoma para la alimentación (haciendo uso de la extremidad derecha).

 

ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

Independiente. Sin alteraciones.

Sudoración correcta.

 

MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Independiente previo al ingreso.

Tras intervención quirúrgica, movilización precoz y elevación, por encima del nivel del corazón, del miembro afectado. La asociación AMAC-GEMA le hace entrega de un cojín acorde a su nueva situación.

Índice Barthel: 90. Dependencia leve.

 

REPOSO / SUEÑO. Dormir y descansar.

Independiente previo al ingreso.

El día previo y los dos días posteriores a la intervención, refiere no poder conciliar el sueño debido a episodios de nerviosismo por su nueva situación. Se administra lorazepam 1mg. Descansa sin incidencias.

 

VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada.

Al ingreso portadora de ropa adecuada acorde a la estación actual.

Durante la estancia hospitalaria, parcialmente dependiente ya que precisa ayuda para la correcta colocación del camisón hospitalario.

 

TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Independiente. No hay alteraciones.

 

HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Integridad de piel y mucosas:

• Piel: dos heridas quirúrgicas intrahospitalarias; una localizada en mama izquierda + drenaje tipo redón con vacío y la otra, localizada en mama derecha.
• Mucosas íntegras.

Escala Norton: 18. Riesgo bajo.

 

SEGURIDAD. Evitar peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas.

Independiente.

Identificación correcta de la paciente mediante pulsera hospitalaria.

Escala Downton: 0. Sin riesgo.

 

COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Independiente. No hay alteraciones.

Refiere tener miedo por “no saber cómo afrontar la nueva situación y hacer una mala gestión emocional”.

 

CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Independiente. Procedente de familia católica, intenta ir a misa todos los domingos.

 

TRABAJAR / REALIZARSE. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Independiente. Trabaja como peluquera en un negocio familiar. Notable preocupación por el periodo de tiempo que va a permanecer de baja.

Vive en el domicilio con su marido y dos hijas. Buen apoyo familiar.

 

OCIO. Participar en actividades recreativas.

Independiente. La paciente refiere salir a pasear todas las tardes con su marido por el barrio en el que viven. Intenta subir al Pirineos Aragonés los fines de semana dónde se reúne los domingos con sus hermanas.

Participa en la asociación de mujeres del barrio en el que vive.

 

APRENDIZAJE. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Necesita aprender adecuadamente sobre su patología. Educación sanitaria para la correcta toma de hormonoterapia y realización de curas de la herida quirúrgica.

Conocer medidas eficaces para prevenir la aparición de linfedema.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 

(00132) DOLOR AGUDO r/c agente físico m/p informes verbales de dolor.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses⁶.

NOC: 1605 CONTROL DEL DOLOR⁷.

• 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
• 160508 Utiliza los recursos disponibles.
• 160509 Reconoce los síntomas asociados del dolor.

NIC: 1400 Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente⁸.

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa⁹.

 

(00146) ANSIEDAD r/c estado de salud m/p expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.

Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo⁶.

NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad⁷.

• 140206 Planifica estrategias de superación efectivas.
• 140217 Controla la respuesta de ansiedad.

 1300 Aceptación: estado de salud⁷.

• 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
• 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento: ayudar a la paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana⁸.

• Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Valorar el ajuste de la paciente a los cambios de imagen corporal.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía de la paciente⁹.

5270 Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión⁸.

• Ayudar a la paciente a reconocer y expresar sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación, y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

5820 Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado⁸.

• Escuchar con atención.
• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante el procedimiento⁹.

 

(00118) TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL r/c mastectomía m/p miedo al rechazo o a la reacción de los otros.

Definición: confusión en la imagen mental del Yo físico⁶.

NOC: 1200 IMAGEN CORPORAL⁷.

• 120003 Descripción de la imagen corporal afectada.
• 120004 Voluntad para tocar la parte corporal afectada.

1205 AUTOESTIMA⁷.

• 120511 Verbalizaciones de autoaceptación.

NIC: 5230 Potenciación de la imagen corporal: mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo⁸.

• Ayudar a la paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
• Observar si la paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
• Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio de ropa, cosméticos o pelucas⁹.

5400 Potenciación de la autoestima: ayudar a una paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.

• Animar a la paciente a identificar sus virtudes.
• Ayudar a la paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí misma.
• Facilitar o recomendar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima⁹.

 

(00211) RIESGO DE DETERIORO DE LA RESILIENCIA r/c presencia de una nueva crisis adicional (enfermedad – cáncer de mama).

Definición: riesgo de reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas ante una situación adversa a una crisis⁶.

NOC: 1309 RESILIENCIA PERSONAL.

• 130912 Busca apoyo emocional.
• 130926 Utiliza recursos comunitarios disponibles.

NIC: 8340 Fomentar resiliencia: ayudar a individuos, familias y comunidades en el desarrollo, uso y fortalecimiento de factores protectores para ser utilizados para afrontar factores estresantes ambientales y sociales⁸.

• Ayudar a la paciente a ser optimista respecto al futuro.
• Fomentar el apoyo familiar.
• Facilitar la cohesión familiar.
• Facilitar la comunicación familiar⁹.

 

CONCLUSIONES

El cáncer de mama continúa siendo el tumor sólido que más afecta al sexo femenino correspondiendo a la segunda causa de mortalidad en las mujeres españolas después de las enfermedades cardiovasculares.

La situación postquirúrgica que padecen es vulnerable, afectando a la totalidad de sus dimensiones de calidad de vida: física, psicológica, social, laboral o sexual.

De modo que la actuación de enfermería debe de ser a través de una visión holística, proporcionando información suficiente que les permita adaptarse de la mejor manera a su nueva situación favoreciendo su proceso de recuperación.

El profesional de enfermería es el que más tiempo dedica al paciente y a su cuidado integral, y debido a su experiencia profesional, quien mejor detecta sus miedos y necesidades. Favorecer la escucha activa, expresión de sentimientos y emociones, así como potenciar la autoestima, son pilares básicos que se deben abordar.

BIBLIOGRAFÍA 

1. INE: Instituto Nacional de Estadística [Internet]. España: INE, Eurostat; [actualizado diciembre 2022; citado 8 feb 2023]. Fallecidos por cáncer en España. Disponible en: https://www.ine.es/infografias/infografia_fallecidos_cancer.pdf
2. MedlinePlus [Internet] Estados Unidos: NIH; [actualizado 21 jul 2021; citado 8 feb 2023]. Cáncer de seno. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/breastcancer.html
3. NIH: Instituto Nacional Del Cáncer [Internet]. Estados Unidos: NIH; [actualizado 18 nov 2022, citado 8 feb 2023]. Prevención del cáncer de seno (mama). Versión para profesionales de la salud. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/prevencion-seno-pdq
4. NIH: Instituto Nacional Del Cáncer [Internet]. Estados Unidos: NIH; [actualizado 15 jun 2022, citado 8 feb 2023]. Tratamiento del cáncer de seno (mama) en adultas. Versión para profesionales de salud. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/tratamiento-seno-pdq#
5. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022 [actualizado jun 2022; citado 7 feb 2023]. Necesidades básicas humanas. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
6. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2020 [actualizada 2020; citado 7 feb 2023]. Listado de diagnósticos NANDA 2021 2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
7. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 7 feb 2023]. Listado criterios NOC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
8. Enfermería actual. Actualización en enfermería [Internet]. Madrid: FUNCIDEN; 2022[actualizada ago 2022; citado 7 feb 2023]. Listado de intervenciones NIC. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/dominios-noc/
9. Dirección de enfermería. Unidad de docencia, calidad e investigación. Hospital Reina Sofía [Internet]. Córdoba: Junta de Andalucía; [citada 30 ene 2023]. Intervenciones. NANDA NIC NOC. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/enfermeria/cuidados_enfermeria/nanda_nic.pdf