Plan de cuidados de enfermería a paciente con disfagia que sufre desbordamiento emocional y precisa el alta hospitalaria forzosa

AUTORES

1. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Psiquiatría de Corta Estancia (Hospital Obispo Polanco, Teruel).
2. Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Centro de Salud Teruel-Ensanche, Teruel).
3. Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
4. Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Atención a la Drogodependencia-CAD (Centro de Salud Mental, Cieza).
5. Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).
6. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Larga Estancia (C.R.P San Juan de Dios, Teruel).

 

RESUMEN

A lo largo del presente artículo se describe el caso clínico de una mujer con disfagia que ingresa en una unidad hospitalaria de corta estancia de psiquiatría para contención en crisis por desbordamiento emocional e ideación autolítica, así como se realiza un plan de cuidados de enfermería individualizado mediante los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería. Sin embargo, a medida que pasan las semanas, el ingreso hospitalario se aleja de un beneficio terapéutico para la paciente y finalmente se procede al alta forzosa de la misma.

PALABRAS CLAVE

Estrés psicológico, alta de paciente, enfermería, trastornos de la deglución, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Throughout this article, the clinical case of a woman with dysphagia who is admitted to a short-stay psychiatric hospital unit for containment in crisis due to emotional overflow and autolytic ideation is described, as well as an individualized nursing care plan is carried out using nursing diagnoses, outcomes and interventions. However, as the weeks go by, the hospital admission becomes less of a therapeutic benefit for the patient and finally the patient is forced to be discharged.

KEY WORDS

Psychological stress, patient discharge, deglutition disorders, nursing, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La ansiedad se trata de un estado de agitación e inquietud, parte de la naturaleza humana. Todos los seres humanos sentimos ansiedad alguna vez en la vida, siendo esta, en un nivel moderado, la precursora de una respuesta adaptativa a los estresores vitales que potencia la supervivencia de la especie.

En general, la ansiedad se acompaña de sintomatología negativa (taquicardia, sudoración, agitación psicomotriz…), compartiendo ciertas características con la emoción de miedo. Sin embargo, si la ansiedad supera la normalidad en cuanto a frecuencia, duración o se relaciona con estímulos que no deberían presenciarse como amenazantes, provoca manifestaciones patológicas tanto a nivel emocional como funcional¹.

En cuanto a la disfagia, definida como dificultad para la deglución, puede ocurrir en cualquiera de sus fases (oral, faríngea, esofágica), implicando un retardo en el paso del alimento desde la cavidad oral al estómago, así como la posibilidad de que se produzca aspiración del contenido alimenticio.

La disfagia puede ser objetiva (demostrada mediante pruebas de imagen o dinámicas) o subjetiva, en el que el paciente tiene la sensación de presentar una dificultad en la alimentación sin pruebas médicas diagnósticas objetivables de dicha situación clínica².

Se estima que aproximadamente entre el 16% y el 22% de la población presenta disfagia².

A nivel psicopatológico, entre los pacientes con disfagia, el 37% presentan signos clínicos de ansiedad y el 32,6% de depresión². Dichas alteraciones emocionales se deben a la vergüenza e incomodidad que les produce el estar acompañados durante las comidas, así como a la sensación de pánico de una deglución dificultades con probabilidad de atragantamiento. Esto conlleva una pérdida de autoestima y una disminución de la sociabilización.

Por otro lado, una de la situación que acontece en el presente caso clínico se encuentra avalada por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica³, la cual establece en su artículo 21 que, en caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa y en el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. Procediendo en el presente caso al alta forzosa, puesto que el ingreso hospitalario se aleja, con el paso de los días, de un beneficio terapéutico para la paciente, inicia una actitud regresiva, rechaza la comida y acepta tratamiento farmacológico de manera intermitente, inicia gestos autolesivos (cortes en antebrazos con objetos que obtiene de la unidad, como trozos de yeso de las baldosas o piedras que coge en los permisos terapéuticos y los esconde para posteriormente lesionarse) utilizando estas autolesiones de forma demostrativa con finalidad movilizadora del ambiente y de castigo hacia los profesionales sanitarios cuando no se satisfacen sus demandas. Solo realiza estas conductas en la unidad, nunca en los permisos terapéuticos acompañada de sus familiares, que cursan sin incidencias.

OBJETIVOS

El objetivo planteado consiste en presentar un caso clínico, para posteriormente proceder a la elaboración de un plan de cuidados de enfermería a una mujer con disfagia que ingresa en una unidad hospitalaria de corta estancia de psiquiatría para contención en crisis por desbordamiento emocional e ideación autolítica y que finalmente se procede al alta forzosa de la misma.

METODOLOGÍA

El proceso de atención de enfermería (PAE) se trata de un procedimiento sistemático que aplica el método científico a la práctica asistencial de enfermería con la finalidad de administrar cuidados enfermeros de calidad mediante las fases de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Para la realización del presente artículo se utilizaron bases de datos como Dialnet, Cuiden y Elsevier las cuales facilitaron la obtención de información útil relacionada con el tema a tratar. Las palabras clave para la búsqueda fueron: estrés psicológico, alta de paciente, enfermería, trastornos de la deglución, planificación de atención al paciente. Se seleccionaron aquellos artículos más relevantes, en castellano, de acceso gratuito y publicados en revistas indexadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

HISTORIA ACTUAL: Paciente mujer de 42 años que acude a urgencias acompañada de su hermana por desbordamiento emocional e ideación autolítica (sin estructuración ni planificación). Refiere empeoramiento anímico desde hace 3 meses en relación con fallecimiento paterno e inicio de sintomatología de disfonía y disfagia. Ánimo bajo con llanto fácil, aumento de ansiedad con sensación de palpitaciones y temblor en piernas. Insomnio. Habla en tono bajo y ritmo adecuado. Juicio de realidad conservado. Capacidad cognitiva preservada. Ingresa en la unidad de psiquiatría de corta estancia de forma voluntaria para contención en crisis.

ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS: No alergias conocidas. En estudio por el servicio de digestivo debido a disfonía, disfagia y disnea en posible contexto de neuropatía crónica (secundaria a disfunción del nervio recurrente). Amigdalectomía en 2015.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: No constan.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES: No conocidos.

HÁBITOS TÓXICOS: Niega

PSICOBIOGRAFÍA: Casada, vive en domicilio junto a su hija (10 años) y marido. Trabaja como dependienta en tienda de textiles. Actualmente se encuentra de baja laboral temporal. Pertenece a una fratría de 3 hermanos, siendo ella la segunda. Con el hermano mayor no mantiene contacto, sí con su hermana menor. Padre fallecido hace 2 años. Madre viva. Escasos vínculos sociales.

EVOLUCIÓN EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA DE CORTA ESTANCIA (UCE): Rápida adaptación a la unidad, durante los primeros días se muestra tranquila y colaboradora. Participa en las actividades de ocio propuestas (juegos de mesa, manualidades, sesiones de relajación). Acepta la toma de tratamiento farmacológico (triturado) y realiza ingestas alimentarias adecuadas (dieta disfagia + líquidos con espesante). Centra su malestar en insomnio que no se resuelve con tratamiento (no objetivable por personal sanitario salvo alguna noche puntual), ansiedad secundaria a dicha problemática junto con quejas de disfonía y sensación de atragantamiento. Niega deseo de ser visitada por sus familiares.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

RECOLECCIÓN, VALIDACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS:

Se realizó una valoración de enfermería utilizando los patrones funcionales propuestos por Marjory Gordon⁴, frecuentemente utilizados en el ámbito de la salud mental, para realizar un plan de cuidados individualizado.

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

La paciente conoce en que consiste la ansiedad y sus síntomas. Así como formas de disminuir dicho estado anímico. También conoce en que consiste la disfagia y la dieta a seguir (triturados y líquidos con espesante).

Correcta adherencia al tratamiento farmacológico. Conoce los fármacos que toma, su utilidad, así como los efectos secundarios que pueden producir.

Cumple con las citas médicas correctamente.

No hábitos tóxicos.

Patrón 2: Nutricional-metabólico:

Dieta de disfagia. No presenta intolerancias y/o alergias alimentarias. Ingesta alimentaria adecuada.

La ingesta hídrica es adecuada (con espesantes).

Índice de Masa Corporal IMC dentro de la normalidad.

Patrón 3: Eliminación:

Sin alteraciones relevantes en este patrón.

Patrón 4: Actividad-ejercicio:

Escaso, como actividades de ocio le gusta ver la televisión, utilizar el teléfono móvil y realizar puzles.

En su domicilio refiere que sale a pasear al perro (30 minutos/día).

Realiza las tareas domésticas de manera autónoma (aseo, cama, cocinar, limpiar…).

Patrón 5: Sueño-descanso:

Refiere insomnio de conciliación y despertar precoz.

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

Orientada en persona, espacio y tiempo. No ideación delirante.

Habla en tono bajo. Disfonía.

Utiliza gafas por el astigmatismo.

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

Percepción de minusvalía debido a la disfagia y disfonía que le provoca ansiedad.

Ánimo bajo.

En la UCE no verbaliza ideación autolítica estructurada.

Patrón 8: Rol-relaciones:

Red de apoyo social y familiar aceptable, pero con existencia de numerosos conflictos intrafamiliares.

Relaciones sociales escasas.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

Pareja estable.

Tiene una hija (10 años)

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

Como forma de afrontamiento utiliza la inhibición “me meto en la cama o me tumbo en el sofá”.

Verbaliza no poder contar con su familia si tiene algún problema “en casa la que tira del carro soy yo, yo ayudo a todos, pero nadie sabe ayudarme a mí”.

Refiere duelo prolongado tras la muerte de su padre, “todavía lloro cuando lo recuerdo, lo pasé muy mal porque no me lo esperaba”.

Patrón 11: Valores-creencias:

La religión no es importante en su vida ni refiere otros valores importantes.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PI: Puntuación inicial, PM: puntuación dos semanas tras ingreso, PA: puntuación al alta

DIAGNÓSTICO – NANDA⁵:

00241- DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO relacionado con (r/c) ansiedad, manifestado por (m/p) actitud triste.

RESULTADOS – NOC⁶:

1204- EQUILIBRIO EMOCIONAL.

Indicadores:

120401- Muestra un afecto adecuado a la situación. PI(2), PM(4), PA(4).

120415- Muestra interés por lo que le rodea. PI(3), PM(5), PA(2).

INTERVENCIONES – NIC⁷:

5820- DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

Actividades:

• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Administrar fármacos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

5310- DAR ESPERANZA.

Actividades:

• Informar al paciente acerca de que la situación actual constituye un estado temporal.
• Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.

 

5360- TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar actividades recreativas que tengan sentido para él.
• Proporcionar un refuerzo positivo a la participación en las actividades.
• Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

 

5880- TÉCNICA DE RELAJACIÓN.

Actividades:

• Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
• Sentarse y hablar con el paciente.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p.ej: técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante, etc.)

 

5400- POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA.

Actividades:

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

 

5270- APOYO EMOCIONAL.

Actividades:

• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA⁵:

00103- DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN r/c problemas de conducta en la alimentación, m/p fase esofágica anormal en un estudio de deglución.

RESULTADOS – NOC⁶:

1011- ESTADO DE DEGLUCIÓN: FASE ESOFÁGICA.

Indicadores:

101101- Atragantamiento y/o tos con la deglución. PI(4), PM(5), PA(5).

INTERVENCIONES – NIC⁷:

1803- AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN.

Actividades:

• Controlar la capacidad para deglutir del paciente.
• Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y deglución.
• Proporcionar una pajita de beber, si es necesario o se desea.

 

DIAGNÓSTICO – NANDA⁵:

00095- INSOMNIO, r/c estresores, m/p ciclo sueño-vigilia no reparador.

RESULTADOS – NOC⁶:

0004- SUEÑO.

Indicadores:

000403- Patrón del sueño. PI(4), PM(5), PA(5).

000418- Duerme toda la noche. PI(4), PM(5), PA(5).

INTERVENCIONES – NIC⁷:

1850- MEJORAR EL SUEÑO.

Actividades:

• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

 

EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN

La actitud inicial de la paciente y su foco de malestar cambia a las dos semanas del ingreso, mostrándose desafiante, irritable, dificultando los abordajes terapéuticos, la disfonía desaparece cuando se muestra hostil con el personal y con el resto de los pacientes de la unidad. Actitud regresiva, rechaza la comida y acepta tratamiento farmacológico de manera intermitente. Salen a la luz conflictos intrafamiliares (con madre, marido e hijo) y laborales. Se propone intervención familiar pero la paciente se niega. En cuanto a la ideación autolítica impresiona de ideas pasivas de muerte como fantasía para evadirse de sus circunstancias vitales. Tras 45 días de ingreso inicia gestos autolesivos (cortes en antebrazos con objetos que obtiene de la unidad, como trozos de yeso de las baldosas o piedras que coge en los permisos terapéuticos y los esconde para posteriormente lesionarse) utilizando estas autolesiones de forma demostrativa con finalidad movilizadora del ambiente y de castigo hacia los profesionales sanitarios cuando no se satisfacen sus demandas. Solo realiza estas conductas en la unidad, nunca en los permisos terapéuticos acompañada de sus familiares, que cursan sin incidencias.

El ingreso hospitalario, que inicialmente se plantea con el objetivo de contención en crisis por desbordamiento emocional, a medida que pasan las semanas, se aleja de un beneficio terapéutico para la paciente. Sin embargo, la paciente manifiesta su deseo expreso de continuar con el ingreso en la unidad.

Tras 65 días de ingreso hospitalario en la UCE, se pudo valorar y explorar a la paciente ampliamente desde diferentes perspectivas, se recurrió a múltiples herramientas terapéuticas (acompañamiento y escucha activa, confrontación, intervenciones psicoterapéuticas por parte de psicología y enfermería, y numerosos ajustes farmacológicos por parte de psiquiatría).

Se pudo concluir que la paciente no presentaba un trastorno depresivo mayor ni clínica de la esfera psicótica o afectiva que mermará su capacidad volitiva, cognitiva o de juicio. Por lo que habiendo agotado todos los recursos que se le puede brindar desde la hospitalización en psiquiatría en dicho servicio, se decidió, entre todos los facultativos de la unidad y personal de dirección, previo informe al juzgado correspondiente, proceder a dar de alta hospitalaria forzosa a la paciente para continuar tratamiento ambulatorio en el centro de salud por parte de psiquiatría.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Rodriguez Acevedo, M., Vaamonde Lago, P., González Paz, T., Quintana Sanjuás, A., & González Cortés, M. (23 de 11 de 2018). Sociedad gallega de otorrinolaringología y patología cervicofacial. Recuperado el 2 de abril de 2024, de https://www.researchgate.net/profile/Pedro-Vaamonde/publication/329197843_Disfagia_orofaringea_Actualizacion_y_manejo_en_poblaciones_especificas/links/5bfc9415458515b41d106ed8/Disfagia-orofaringea-Actualizacion-y-manejo-en-poblaciones-especificas.pdf#page
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5. NANDA International. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación. 12th ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 2021-2023.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medicicón de resultados en salud. 6th ed. Madrid: Elsevier; 2018.
7. Butcher HK, Bulechek GM, Docheterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7th ed. Madrid: Elsevier; 2018.