AUTORES
- Laura Gracia Galindo. Enfermera Servicio de Farmacia en HCU Zaragoza. España.
- Diana Alonso Sáenz. Enfermera USMA CE Inocencio Jiménez Zaragoza. España.
- Eliana Solari Mendoza. Enfermera USMA CE Inocencio Jiménez Zaragoza. España.
- Diego Laborda Galindo. Enfermero Servicio de Urgencias del Hospital Quirón Zaragoza. España.
- David Arcusa Puente. Enfermero USMA CE Inocencio Jiménez Zaragoza. España.
- Ángela Rodríguez Val. Enfermera. Servicio Oncología del HCU Zaragoza. España.
RESUMEN
Mujer de 72 años que es trasladada en uvi móvil para ingreso en la unidad de ictus. La paciente estaba en su casa y comenzó a encontrarse mal, un poco mareada y con vómitos por lo que llamó a su amiga. Está al llegar al domicilio la encontró en el suelo del baño y al no poder levantarla llamó a la ambulancia que la trasladó al hospital. Durante su valoración la paciente se encontraba relativamente bien hasta que de repente comenzaron síntomas anteriormente citados. Tras valoración el equipo médico y tras realización de pruebas físicas y complementarias se decide ingreso en planta de Unidad de ictus.
PALABRAS CLAVE
Fibrilación auricular, accidente cerebro vascular, corazón.
ABSTRACT
A 72-year-old woman was transported by a mobile ICU to be admitted to the stroke unit. The patient was at home and started feeling unwell, feeling a bit dizzy and vomiting, so she called her friend. Upon arriving at the residence, her friend found her on the bathroom floor, and since she couldn’t get her up, she called an ambulance, which took her to the hospital. During the assessment, the patient was relatively well until suddenly the symptoms previously mentioned began. After evaluation by the medical team and performing physical and additional tests, it was decided to admit her to the stroke unit ward.
KEY WORDS
Atrial fibrillation, cerebrovascular accident, heart.
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es un tipo de arritmia, es decir, un ritmo anormal del corazón que puede ser irregular o inestable. Esta condición puede favorecer la aparición de coágulos sanguíneos, así como aumentar el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares, fallos cardíacos u otras complicaciones. Algunas personas perciben que su corazón late de manera desordenada, como si se saltara latidos o hiciera pausas; otras experimentan palpitaciones rápidas acompañadas de dificultad para respirar, mientras que en ciertos casos la FA puede no generar síntomas evidentes. Esta arritmia puede manifestarse de distintas maneras: en su forma paroxística, los episodios aparecen y desaparecen de forma espontánea, permitiendo que el ritmo cardíaco se normalice por sí solo; en cambio, en su variante persistente, las irregularidades duran más tiempo y suelen requerir tratamiento con medicamentos o procedimientos específicos para recuperar el ritmo cardíaco normal1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años trasladada desde urgencias en UVI móvil, para ingreso en la Unidad de ICTUS del hospital.
Esta mañana, cuando estaba en su casa, la paciente llamó a su amiga porque se encontraba mal, mareada. Esta la encontró en el suelo del baño y llamó a la ambulancia porque no podía levantarla.
A su llegada al hospital, se habla con la amiga ya que la paciente no llevaba puestos los audífonos (llega consciente y orientada, aunque con los ojos cerrados ya que así se encuentra mejor). Nos cuenta que su amiga en su casa hace la comida y se ducha ella sola. Come de casi todo, le gustan todos los alimentos salvo la fruta. Le gustan mucho los dulces y se come un bombón después de cada comida. Según nos cuenta, semanalmente come 3-4 veces verdura, 1-2 legumbres, 5-6 carne, 1-2 pescado y lácteos todos los días. Además de desayunar bollería diariamente. Alguna vez sus hijos le han dicho que no tome tanto azúcar, pero ella dice “por unos dulces al día no va a pasar nada”. Bebe bastantes líquidos, unos 7-8 vasos de agua al día.
Bebe mucha cafeína porque se siente fatigada y siente que así tiene más energía. Por las noches le cuesta conciliar el sueño y se levanta cansada. No tiene un horario fijo para irse a dormir.
Es portadora de dentadura postiza (aunque no la encuentra) y ex-fumadora desde hace 5 años de 1 paquete diario.
Nos cuenta que tiene alguna incontinencia urinaria por lo que usa pañal, orina unas 6-7 veces al día. Defeca con normalidad 1 vez al día, aunque cuando sale de casa le cuesta mucho ir al baño.
Se considera católica, aunque no va mucho a misa. Fuera del hospital, se mueve bastante, no necesita ayuda. Queda 3-4 veces a la semana con sus amigas para dar paseos y jugar al guiñote.
Tiene buen nivel académico, pues está graduada en Magisterio de primaria. La paciente asegura que conoce su enfermedad, ya que a ella le pasó lo mismo hace unos años y su amiga estuvo con ella en todo momento e investigaron acerca de la patología.
VALORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales:
TA: 156/85 mmHG extremidad derecha, decúbito supino.
Tª: 35.20ºC axilar.
Patrón respiratorio: 17 rpm, irregular, sin esfuerzo, sin ruidos anormales.
Patrón cardiaco: 81 ppm, rítmico, fácil palpación.
Exploración física:
Sat O2: 87% basal IMC: 29,4 (sobrepeso).
● NORTON: 14 (riesgo alto).
● DOWNTON: 3 (riesgo de caídas altas).
● GLASGOW: 15 (alerta).
● CANADIENSE: 13,5
Conciencia, orientación: Consciente, ojos cerrados ya que así se encuentra mejor.
Lesiones: No se aprecian.
Catéteres: catéter corto 20G mano izquierda 13/01
Otros dispositivos: Pañal, gafas nasales de O2.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRAR NORMALMENTE:
Manifestaciones de independencia: Respiración sin ruidos anormales.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Ex-fumadora desde hace 5 años de 1 paquete diario. Se le colocan gafas nasales porque satura a 87%.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
Manifestaciones de independencia: Se hace la comida ella sola. Bebe bastantes líquidos, unos 7-8 vasos de agua al día.
Manifestaciones de dependencia: IMC 29,4 (sobrepeso).
Datos a considerar: Es portadora de dentadura postiza y no la encuentra. Come de casi todo, le gustan todos los alimentos salvo la fruta. Le gustan mucho los dulces y se come un bombón después de cada comida. Según nos cuenta, semanalmente come 3-4 veces verdura, 1-2 legumbres, 5-6 carne, 1-2 pescado y lácteos todos los días. Además de desayunar bollería diariamente. Alguna vez sus hijos le han dicho que no tome tanto azúcar, pero ella dice “por unos dulces al día no va a pasar nada”.
3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
Manifestaciones de independencia: Defeca con normalidad 1 vez al día Manifestaciones de dependencia: Cuando sale de casa, le cuesta mucho ir al baño.
Datos a considerar: Tiene alguna incontinencia urinaria por lo que usa pañal. Orina 6-7 veces al día.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
Manifestaciones de independencia: Fuera del hospital, se mueve bastante, no necesita ayuda.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
5. DORMIR Y DESCANSAR:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: Por las noches le cuesta conciliar el sueño y se levanta cansada.
Datos a considerar: Bebe mucha cafeína porque se siente fatigada y siente que así tiene más energía. No tiene un horario fijo para irse a dormir.
6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Manifestaciones de independencia: Es autónoma.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE
Manifestaciones de independencia: Es autónoma.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestaciones de independencia: Se ducha ella sola.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan
9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No podemos realizarle la entrevista ya que no lleva los audífonos.
11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Se considera católica, aunque no va mucho a misa.
12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Es ex-maestra de Ed. Primaria (ya jubilada).
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Manifestaciones de independencia: Queda 3-4 veces a la semana con sus amigas para dar paseos y jugar al guiñote.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Tiene buen nivel académico, pues está graduada en Magisterio de primaria. Asegura que conoce su enfermedad, ya que a ella le pasó lo mismo hace unos años y su amiga estuvo con ella en todo momento e investigaron acerca de la patología.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-5
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
● Diagnósticos de Autonomía:
o N.2. Alimentación: suplencia parcial.
o N.3. Eliminación fecal-urinaria: suplencia parcial.
● Diagnósticos de independencia:
o [00233] Sobrepeso r/c dieta alta en azúcares y baja en fruta (C) m/p IMC 29,4.
o [00015] Riesgo de estreñimiento r/c alteración de la rutina regular/cambios en el entorno/ingesta insuficiente de fibra (cuando sale de casa le cuesta más ir al baño y come poca fruta) (C, Fp).
o [00095] Insomnio r/c consumo de cafeína/horario de sueño inadecuado (C) m/p expresa insatisfacción con el sueño ya que manifiesta levantarse cansada.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC)/ COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):
– CP: Flebitis, extravasación y obstrucción secundaria a dispositivo de acceso venoso periférico en mano izquierda.
– CP: Ulceración nasal secundaria a gafas nasales.
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA.
– N.2. Alimentación: suplencia parcial.
o Objetivo: Facilitar una correcta alimentación.
o Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos gracias a una dieta túrmix.
– N.3. Eliminación fecal-urinaria: suplencia parcial.
o Objetivo: facilitar la eliminación urinaria y fecal.
o Intervención: ayuda para la eliminación.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA.
[00233] Sobrepeso r/c dieta alta en azúcares y baja en fruta (C) m/p IMC 29,4.
Objetivo general: perder 4 kilos en un periodo de 2 meses.
NOC: [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
– Indicadores:
o [100903] Ingestión de grasas.
o [100910] Ingestión de fibra.
Objetivo específico: explicar las desventajas que trae el consumo excesivo de bollería, dulces y la falta de fruta en la dieta.
NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.
– Actividades:
o Determinar la ingesta de fruta diaria: 3-5 piezas al día.
o Proporcionar información acerca del riesgo que conlleva el sobrepeso. Hablaremos con ella de que, con un IMC tan alto, tiene riesgo de obesidad, lo cual le puede acarrear muchos problemas como diabetes mellitus tipo 2 (lo cual se agrava debido a su alta ingesta de dulces).
[00015] Riesgo de estreñimiento r/c alteración de la rutina regular/cambios en el entorno/ingesta insuficiente de fibra (cuando sale de casa le cuesta más ir al baño y come poca fruta).
Objetivo general: La paciente mantendrá su patrón de eliminación durante su estancia en el hospital.
NOC: [0501] Eliminación intestinal.
– Indicadores:
o [50112] Facilidad de eliminación de las heces.
o [50101] Patrón de eliminación.
Objetivo específico: La paciente hará una deposición al día durante su estancia en el hospital.
NIC: [4360] Modificación de la conducta.
– Actividades:
o Daremos toda la privacidad que necesite para ir al baño.
o Le explicaremos la relación que tiene el estreñimiento con la falta de fibra en la dieta: las dos. Las causas más habituales de estreñimiento es por beber poca agua, mucho sedentarismo o comer poca fibra. La señora bebe suficiente agua y se mueve bastante, por lo que su problema va dirigido a la falta de fibra. Entre las funciones principales de la fibra, está la de facilitar la expulsión de las heces pues bloquea la absorción de algunos tipos de grasas y azúcares, conservar limpio y sano el intestino, apoyar el tránsito intestinal o evitar la acumulación de toxinas en el organismo.
[00095] Insomnio r/c consumo de cafeína/horario de sueño inadecuado (C) m/p expresa insatisfacción con el sueño ya que manifiesta levantarse cansada
Objetivo general: tendrá un patrón de sueño adecuado en un periodo de 3 semanas.
NOC: [0003] Descanso.
– Indicadores:
o [302] Patrón del descanso.
o [303] Calidad del descanso.
Objetivo específico: La paciente explicará en un periodo de 2 semanas la relación que tiene el consumo de cafeína y el horario para dormir con la incapacidad para conciliar el sueño.
NIC: [1850] Mejorar el sueño.
– Actividades:
o Enseñaremos a la señora a evitar el consumo de cafeína para que no interfiera en su adecuado descanso: le daremos opciones sin cafeína como las infusiones (ej: valeriana) para relajarse y dormir mejor o frutos secos (pues dan mucha energía) para los días que se siente sin energía.
o Instruir en técnicas para favorecer el sueño y sobre los patrones adecuados de sueño: le enseñaremos que hay que dormir unas 8 horas para despertarse descansado, pero no puede acostarse muy tarde porque si no duerme a deshoras y eso no le permitiría descansar bien. Le enseñaremos la técnica de respiración 4-7-8 “respiración relajante” (consiste en inspirar durante 4 segundos, retener la respiración durante 7 y exhalar durante 8).
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP).
CP: Flebitis, extravasación y obstrucción secundaria a dispositivo de acceso venoso periférico en mano izquierda.
Objetivo: Prevenir y detectar precozmente la extravasación, flebitis y obstrucción del catéter venoso periférico.
Actividades:
– Observar la zona de inserción diariamente.
– Cambiar el apósito cada 6 días y/o esté manchado, húmedo o despegado.
– Cambiar la microclave cada 7 días o cuando esté sucia.
– Antes de inyectar cualquier medicación, limpiar con clorhexidina.
– Siempre inyectar suero por la vía antes de cualquier medición para comprobar la permeabilidad de la vía.
– Siempre al quitar cualquier medicación intravenosa dejamos salinizada la vía.
CP: Ulceración nasal secundaria a gafas nasales.
Objetivo: Prevenir complicaciones y detectar precozmente signos y síntomas como infección, dolor, hemorragia o irritación de mucosas.
Actividades:
– Vigilar la zona nasal para prevenir cualquier herida y mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Si la zona está irritada o seca, lubricar con base acuosa labios y nariz.
– Colocar humidificador, si precisa (conectar al oxígeno humidificador y a la cánula nasal).
– Insistir en la necesidad de ingerir abundantes líquidos si no existen contraindicaciones.
– Se cambiarán las gafas nasales (uso personal) siempre que estén sucias o no funcionen correctamente.
– Proteger puntos de apoyo de las gafas nasales para evitar UPP (orejas y coanas)2.
CONCLUSIÓN
A su llegada al hospital, la paciente no entendía la relación que tenía el sobrepeso con su mala alimentación. Gracias a las actividades programadas, a los 4 días ya era capaz de explicar por qué no debía comer tantos bombones y debía integrar la fruta en sus dietas. En relación con esto, al aumentar su consumo de fruta y mejorar su alimentación en general, realizaba deposiciones con normalidad durante su ingreso, por lo que el riesgo de estreñimiento no fue a más.
Su consumo de cafeína se vio reducido y aprendió a fijarse un horario de sueño, por lo que cada día se levantaba más descansada y con más energía.
Debido al alto riesgo de UPP por su puntuación de 14 en la escala Norton, estuvimos vigilando todos los puntos en los que existía este riesgo de ulceración (sacro, talones, tobillos…), realizándole los cambios posturales necesarios, colocándole taloneras (ya que percibimos enrojecimiento en la zona). Al cabo de los días, su movilidad aumentó y daba paseos acompañada por la habitación por lo que finalmente no fue necesario el uso de colchón antiescaras.
El primer día, como tenía la saturación bastante baja se le colocaron gafas nasales con oxígeno a 2L. Al cabo de unos días mejoró por lo que se fue bajando hasta que ya no tuvo que llevarlas.
Todavía no se ha ido de alta, pero esa opción ya se está barajando debido a su gran mejoría en todos los aspectos.
BIBLIOGRAFÍA
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 149, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2024. p. E1–156. NNNConsult [Internet]. [cited 2025 Jul 1].
- Available from: https://www.nnnconsult.com/
- Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT. NANDA International nursing diagnoses: Definitions and classification 2021-2023. Thieme; 2021.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2019.
