Plan de cuidados de enfermería a un paciente por rotura de clavo gamma. Caso clínico.

11 enero 2024

AUTORES

  1. Ana Híjar Jiménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Lorena Cecilia Ramos. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Esther Rangil Gil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Aitana Alba Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Sandra Per Morón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Yolanda Chacón Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 93 años, ingresó en hospital Viamed Montecanal por una caída acompañado con un fuerte crujido y dolor en miembro inferior izquierdo con impotencia funcional.

Tras realizar una exploración se observó que el miembro inferior se encontraba acortado y con rotación externa. Una radiografía de cadera nos proporcionó una imagen subjetiva de una complicada rotura de clavo gamma, el cual había sido colocado el pasado mes de febrero.

Debido a esto la paciente tuvo que volver a ser intervenida para ponerle otra fijación de cadera.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, clavo gamma.

ABSTRACT

A 93-year-old patient was admitted to the Viamed Montecanal hospital due to a fall accompanied by a strong crunch and pain in the left lower limb with functional impotence.

After performing an examination, it will be verified that the lower limb was shortened and externally rotated. A hip x-ray provided us with a subjective image of a complicated gamma nail break, which had been placed last February.

Due to this, the patient had to undergo surgery again to have another hip fixation.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, gamma nail.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente sube a planta, procedente de urgencias, donde se realiza su ingreso para llevar a cabo una valoración y un tratamiento adecuados.

En primer lugar, elaboramos una entrevista estructurada y dirigida con el objetivo de recoger aquellos datos que nos permitan identificar las necesidades de la paciente y la familia. A través de la entrevista, en este caso con su cuidadora, establecemos una serie de preguntas para obtener la información necesaria a dichas necesidades.

La buena comunicación con la cuidadora nos permite identificar que la paciente, fue intervenida el pasado mes de febrero por una rotura de cadera en la cual se le había colocado una fijación. La paciente tiene que ser nuevamente intervenida por la rotura del clavo colocado anteriormente.

La paciente presenta una dependencia total a la hora de realizar cualquier actividad, es por ello por lo que su cuidadora se encuentra con ella las 24 horas del día.

Después de realizar el ingreso y conocer todos los datos relevantes del paciente debemos recoger unas muestras de sangre por si fuera necesario realizar una transfusión durante la operación y coger una vía en extremidad superior izquierda para administrar la medicación pautada.

La paciente es bajada a quirófano para realizar un recambio de clavo endomedular de tipo gamma en el fémur izquierdo, la intervención consta de anestesia intradural sin incidencias y con escaso sangrado. Tras la intervención quirúrgica la paciente ingresa en la UCI.

A los días la paciente regresa de nuevo a planta tras encontrarse hemodinámicamente estable. En planta pasamos a realizar el recibimiento postquirúrgico en el cual observamos que se encuentra consciente, orientada y eupneica en reposo.

Presenta una frecuencia cardíaca rítmica, abdomen blando, depresible y no doloroso y es portadora de una vía en extremidad superior derecha, portadora de una sonda vesical de tipo foley 14, dos drenajes con escaso contenido sero-hemático de tipo redón con vacío, vendaje en ambos pies para prevenir la formación de úlceras y presenta apósitos limpios en la herida quirúrgica sin evidencia de sangrado.

Exploración física: Presión arterial 160/83 mmHg, Frecuencia cardiaca 83 lpm, Temperatura 36.7ºC y saturación de oxígeno 97%.

Historia clínica: hipertensión, sinusitis alérgica y vértigos. Alérgica al hierro y a la lactosa. Mediación habitual: orfidal 0-0-1.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: Sin alteraciones.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Presenta dificultades de masticación y deglución, por lo tanto, su dieta habitual es turmix, pero no es portadora de sonda nasogástrica
  3. Necesidad de eliminación: no es consciente del control de esfínteres, lleva pañal debido a una incontinencia urinaria, sin embargo, requiere el uso de laxantes debido a problemas evacuatorios.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Requiere ayuda a la hora moverse o levantarse de la cama al igual que para desplazarse.
  5. Necesidad de descanso y sueño: Necesita la ayuda de fármacos para dormir (orfidal).
  6. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Es incapaz de vestirse y desvestirse por sí sola por lo que su cuidadora tiene que ayudarle en todo momento.
  7. Necesidad de vestirse y desvestirse: Es incapaz de mantener la temperatura óptima adecuando la ropa, su cuidadora debe hacerlo por ella.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Presenta un aspecto cuidado y limpio. En la piel muestra una alteración debido a la herida quirúrgica y padece hinchazón en la misma provocada por la rotura del clavo actual.
  9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno: Es incapaz de responder ante estímulos ambientales.
  10. Necesidad de comunicarse: Es capaz de expresar sus emociones, pero no de comunicarse con los demás, no se puede mantener una comunicación coherente y fluida con la paciente
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Es religiosa pero actualmente no practicante.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Es incapaz de desarrollar cualquier actividad.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: No participa en actividades recreativas.
  14. Necesidad de aprendizaje: no presenta curiosidades hacia nuevos conocimientos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1

[00078] Gestión ineficaz de la propia salud: patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos. Relacionado con la complejidad del régimen terapéutico. Manifestado por percepción errónea acerca de su enfermedad, poca adherencia al tratamiento medicamentoso y dietético.

[00103] Deterioro de la deglución: Estado en que el individuo presenta un funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

[00102] Déficit de autocuidados: alimentación: relacionado con deterioro cognitivo (falta de voluntad) y manifestado por incapacidad para alimentarse

[00146] Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Relacionado con Grandes cambios. Manifestado por falta de apego al tratamiento.

 

PLAN DE CUIDADOS2-3:

D1: [00078] Gestión ineficaz de la propia salud.

NOC: [1601] Conducta de cumplimiento.

Definición: acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

Indicador: [160103] Comunica seguir la pauta descrita. Valor en la escala M: 5 (siempre demostrado). [161920] Sigue la dieta recomendada. Valor en la escala M: 4 (frecuente).

Objetivo: Favorecer el seguimiento del tratamiento y las recomendaciones dietéticas establecidas.

NIC: [4360] Modificación de la conducta.

Definición: Promover un cambio de conducta.

Actividades: Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos. Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

D2: [00103] Deterioro de la deglución.

NOC: [1010] Estado de deglución.

Definición: tránsito seguro de líquido y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: K Digestión y nutrición.

Indicador: [101010] Momento del reflejo de deglución. Valor en la escala A: 2 (sustancialmente comprometido) [101012] Atragantamiento, tos o náuseas. Valor en escala N: 2 (grave).

Objetivo: Evitar que el reflejo de la deglución descienda a un valor en la escala de 1 (gravemente comprometido). Controlar las náuseas para evitar el reflejo nauseoso.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades: Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda. Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno y nauseoso y capacidad deglutoria.

NIC: [6650] Vigilancia.

Definición: Reunión, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades: Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. Comprobar el estado neurológico. Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

D3: [00102] Déficit de autocuidados.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Definición: Grado en el que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: k digestión y nutrición.

Indicador: [100411] Hidratación Valor en la escala B: 4 (desviación leve) [100410] Tono muscular. Valor en la escala B: 2 (desviación moderada).

Objetivo: Aumentar el estado de hidratación de la paciente y conseguir un valor en la escala B: 5 (sin desviación)

NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades: Identificar la dieta prescrita. Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar su alimentación al paciente.

D4: [00146] Ansiedad.

NOC: [1300] Aceptación: estado de salud.

Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. DOMINIO: 3 salud psicosocial. CLASE: N Adaptación psicosocial.

Indicador: [130008] Reconocimiento de la realidad de la situación de salud. Valor en la escala M:1 (nunca demostrado). [130007] Expresa sentimientos sobre el estado de salud. Valor en la escala M: 1 (nunca demostrado).

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.

 

EJECUCIÓN

A la paciente pluripatológica de 93 años se le realiza un preoperatorio, con el fin de obtener una analítica de sangre para analizar los datos del hemograma, coagulación y colinesterasa, una radiografía de tórax (sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda) y un electrocardiograma (normal).

Al día siguiente de ingresar la paciente sufre una reacción alérgica con un intenso prurito en todo el cuerpo y sensación de quemazón que es provocado por las sábanas, se le recomienda a los familiares y cuidadora que traigan sábanas de casa.

Cuando la paciente sube de UCI pasamos a realizar el recibimiento para controlar las constantes que se encuentran dentro de la normalidad. A lo largo de la mañana una segunda toma de constantes nos muestra una crisis hipertensiva y saturación por un exceso de hipnóticos que habían sido administrados a la paciente por parte de la cuidadora. Entablamos una seria comunicación con la cuidadora y se le avisa de que no puede administrar medicamentos a la paciente durante su estancia hospitalaria, y que en el caso de hacerlo debe informarnos antes de su administración.

Al pasar las primeras dosis de hierro intravenoso (Fe IV) prescrito en el tratamiento aparece un intenso prurito en manos y piernas debido a una reacción alérgica, por ello nos disponemos a administrar Urbason 40 ml IV para invertir el efecto del Fe IV y se suspende el tratamiento con Venofer tras la reacción alérgica.

Procedemos a realizar la cura de la herida quirúrgica, al quitar el apósito podemos observar que se encuentra manchado, retiramos los dos redones ambos con 150 cc de contenido hemático y con unas gasas estériles y Betadine limpiamos bien la herida para que no se infecten las grapas y volvemos a taparla con un apósito limpio de forma compresiva. Se le retira el sondaje vesical y le colocamos un pañal debido a su incontinencia urinaria.

Procedemos a realizar la cura diaria siguiendo los mismos pasos que en los días anteriores y aunque el apósito sigue mostrando algunas manchas, realizamos una cura plana, ya que el orificio de los drenajes se encuentra cerrado. Los problemas de la paciente en su imposibilidad de realizar deposiciones hacen necesaria la administración de un enema. En los posteriores días una toma de constantes a las 10:00 de la mañana nos muestra una crisis hipertensiva (TA) en cifras de 200/100 que no mejoran tras probar con distintos medicamentos. A lo largo de la mañana descubrimos que el acompañante le ha administrado Orfidal sin preguntar previamente al personal de planta, de nuevo se le vuelve a informar a la familia de que no se le puede dar ninguna medicación ansiolítica a no ser que el personal de la planta se la proporcione. Por la tarde la TA vuelve a su normalidad y procedemos a quitarle la vía debido a una flebitis.

En el progreso de los días el apósito ya no muestra signos de manchado por lo que ya no secura. Se le retira la fluidoterapia y dejamos la vía heparinizada.

Se avisa a la cuidadora de que la paciente ya puede volver a tomar su tratamiento domiciliario e hipertensivo y reajustamos nuestro tratamiento en relación a lo que la paciente suele tomar.

En los últimos días la paciente muestra una buena evolución sin incidencias y el día 13/11/2015 se le procede a dar el alta, por lo que retiramos la vía y a las 12:30 abandona el hospital.

Recopilando toda la información de la paciente podemos observar que esta ingresa en el hospital con un fuerte dolor e hinchazón en la pierna izquierda. Nuestro objetivo como enfermeras es ayudar a la paciente para que se recupere lo más rápidamente posible ofreciendo unos cuidados de calidad y adaptados a sus necesidades, a pesar de los problemas presentados anteriormente, la paciente consigue abandonar el hospital con sus necesidades cubiertas y con nuestros objetivos cumplidos

 

EVALUACIÓN

Debido al deterioro general de la paciente es imposible que los objetivos y las intervenciones propuestas sean mejoradas por ella. Así que procedemos a intentar mejorar las aptitudes de su cuidadora principal para, de este modo, mejorar el estado de la paciente.

  1. Damos indicaciones acerca de la dieta prescrita para aumentar la adherencia a la misma y mejorar el estado nutricional de nuestra paciente.
  2. Debido al deterioro que muestra la paciente es imposible mejorar el reflejo de deglución por lo que deberemos utilizar espesantes para mejorar el mismo y evitar futuros atragantamientos.
  3. Se recomienda el aumento de la ingesta de agua acompañada del uso de espesantes para facilitar la deglución a la paciente y de este modo mejorar su estado de hidratación.
  4. En la medida de lo posible se recomiendan ejercicios matutinos de fisioterapia para mejorar el tono muscular.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

 

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