Plan de cuidados de enfermería a un paciente que ha sufrido un ACV isquémico.

26 agosto 2022

AUTORES

Carlota Estopañán Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
Javier Fernández Miralbés. Enfermera hospitalización Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
María Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
María Esperanza García Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) se constituye como una de las principales causas de muerte en países desarrollados, sólo detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. De tipo hemorrágico o isquémico, comparten multitud de los signos y síntomas característicos, pero no por ello comparten el mismo abordaje terapéutico. Los síntomas abarcan numerosas esferas clínicas, así como las secuelas, entre las que destacan: trastornos sensitivos, déficit de visión, trastornos motores, pérdida de sensibilidad, alteración del equilibrio y afectación del habla.

En este trabajo se presenta el caso de un varón de 79 años que sufre un accidente cerebrovascular de tipo isquémico. Se procede a establecer un plan de cuidados de enfermería según las necesidades detectadas.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, enfermedad cerebrovascular, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cerebrovascular accidents (CVA) is one of the main causes of death in developed countries, only behind cardiovascular diseases and cancer. Of a hemorrhagic or ischemic type, they share many of the characteristic signs and symptoms, but they do not therefore share the same therapeutic approach. The symptoms cover numerous clinical areas, as well as the sequelae, among which the following stand out: sensory disorders, vision deficit, motor disorders, loss of sensitivity, balance alteration and speech impairment.

In this paper we present the case of a 79-year-old man who suffered an ischemic stroke. A nursing care plan is established according to the needs detected.

KEY WORDS

Cerebrovascular disease, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) se trata de una patología que afecta a la circulación sanguínea por la red vascular cerebral. También se le conoce como ictus, infarto cerebral, o enfermedad cerebro vascular.¹

La enfermedad cerebro vascular es considera por la organización Mundial de la Salud como un disturbio de la función cerebral de rápido desarrollo, con signos focales o globales de una duración igual o mayor a 24 horas, o que conducen a la muerte sin ninguna otra causa aparente de origen vascular.¹

Existen 2 tipos diferentes, con factores de riesgo y manifestaciones clínicas similares pero cuya fisiopatología y tratamiento son diferentes: el de origen isquémico que supone un 85-90%; o de origen hemorrágico intracraneal espontáneo, un 10-15%. Se trata de una de las 5 primeras causas de muerte en el mundo (la tercera en países desarrollados detrás de enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y es la causante del mayor grado de minusvalía en la tercera edad.²

Los factores de riesgo principales son: edad avanzada, herencia, obesidad, antecedentes personales de ACV, hipertensión arterial, diabetes mellitus, alcoholismo, ser fumador, abuso de sustancias tóxicas, estrés… etc.³

Los síntomas se inician de una forma repentina y súbita. La mayoría de ictus tanto hemorrágicos como sistémicos causan uno o varios de los siguientes síntomas: desviación de la boca hacia un lado, pérdida de fuerza en la cara, uno de los brazos/piernas o de un lado completo del cuerpo. También presentan cefalea intensa de comienzo brusco, pérdida de visión total o parcial de uno o ambos ojos, alteración del lenguaje y dificultades para caminar, deglutir, escuchar o incluso con episodios de desorientación.^3,4

Las secuelas recorren un amplio espectro de síntomas, como pueden ser: trastornos sensitivos, déficit de visión, trastornos motores, pérdida de sensibilidad, alteración del equilibrio y afectación del habla.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 79 años. Vive en su propio domicilio en Huesca. Está jubilado. Está viudo desde 3 años y tiene 2 hijos y 3 nietos, los cuales comenta “que no ve todo lo que desearía porque tiene muchas dificultades para desplazarse, y los echa de menos”. Ex fumador desde hace 2 años de 1 cajetilla/día. Hace 5 meses sufrió un ictus isquémico, el cual le afectó a la movilidad de la pierna derecha y “se desplaza con ayuda de una muleta para salir por la calle, pero le cuesta mucho” “en casa se desplaza sujetándose a los muebles o las paredes o también con muleta”, y además comenta que “desde entonces le cuesta tragar los sólidos, especialmente las carnes” y por ello está comiendo mucho menos en general desde hace 6 meses. Desde hace 10 años es Diabético (DM 2) y lleva tratamiento con antidiabéticos orales y control de dieta, pero reconoce que desde hace un tiempo no lleva organización en las comidas y desde que sufrió el ictus no realiza ninguna actividad física, ya que tiene movilidad reducida de una pierna y le impide moverse con facilidad, pero que le gustaría hacerlo. Fue diagnosticado en 2002 de hipercolesterolemia familiar heterocigota. Comenta que “desde que falleció su esposa, se siente solo y deprimido, sin ganas de nada”. No úlceras por presión, solo una herida en la tibia no infectada y que le está costando cicatrizar. Movilidad limitada al caminar, necesita ayuda con muleta o muletas, y por ese motivo sale poco de casa, solo baja algún día al bar para ver a sus amigos del barrio y a comprar o al médico o farmacia Resto sin incidencias.

PLAN DE CUIDADOS:

Un plan de cuidados de enfermería se trata de una metodología propia de la profesión enfermera, que permite organizar y marcar el guion de la práctica asistencial de los cuidados de enfermería. Consta de 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, de modo que se puedan detectar las posibles alteraciones presentes en el paciente.

NECESIDAD DE RESPIRACION:

Exfumador desde hace 2 años de 1 cajetilla/día.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN:

Mala organización de las comidas, disminución del apetito y dificultad de deglución de sólidos. DMII, hipercolesterolemia familiar heterocigótica.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

No hay alteraciones en este ámbito.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Ictus isquémico que le afectó a la movilidad de la pierna derecha. Ha disminuido su movilidad y cada vez sale menos de casa, a pesar de ello continúa siendo autónomo con ayuda de una muleta.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO:

Toma Lorazepam 1mg.

NECESIDAD DE HIGIENE / BUEN ESTADO PIEL:

No UPP, presencia de herida en la tibia no infectada y que le está costando cicatrizar.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

No se observan alteraciones.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No se observan alteraciones.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Uso de muleta para desplazamientos tanto dentro como fuera del domicilio por movilidad reducida de extremidad inferior derecha.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Comenta sentirse solo y triste desde que su mujer falleció. Tiene 3 hijos y 2 nietos a los que expresa no ver tanto como desearía por la dificultad que tiene a la hora de desplazarse. Además, añade que toma medicación para la depresión, pero no recuerda su nombre.

NECESIDAD DE OCIO / DISTRACCIÓN:

De vez en cuando baja al bar y se relaciona con sus amigos del barrio.

NECESIDAD ESPIRITUAL:

No hay datos al respecto.

NECESIDAD DE ENCONTRARLE SENTIDO A SU VIDA / REALIZACIÓN:

No hay datos al respecto.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No hay datos al respecto.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁵

00002 Desequilibrio nutricional por defecto.

Definición: consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

00085 Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

00303 Riesgo de caídas del adulto.

Definición: susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

00052 Deterioro de la interacción social.

Definición: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz de intercambio social.

00095 Insomnio.

Definición: incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN^{6, 7}

00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c dificultades de deglución secundarias a ACV m/p pérdida de peso 8kg en los últimos 6 meses.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Definición: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicadores:

[100401] Ingesta de nutrientes valor en escala 02 Grado de desviación de una norma o estándar establecido 2 (desviación sustancial).
[100402] Ingesta de alimentos: valor en escala 11 Grado de desviación de una norma o estándar establecido 2 (desviación sustancial).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en escala de 4 ó 5.

NIC:

[1160] Monitorización nutricional.

Actividades:

– Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (ej: índice de masa corporal, medición de la cintura y de pliegues cutáneos).

– Evaluar deglución.

[5246] Asesoramiento nutricional.

– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

– Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c ACV isquémico m/p necesidad de dispositivos de ayuda para desplazarse tanto fuera como dentro del domicilio.

NOC: [0200] Ambular.

Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

Indicadores:

[20002] Camina con marcha eficaz: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).
[20011] Camina distancias moderadas: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 1 (gravemente comprometido).

Objetivo: ayudar al paciente hasta conseguir un valor en la escala de 4 o 5.

NIC:

[221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

00303 Riesgo de caídas del adulto r/c AVC isquémico.

NOC: [1809] Conocimiento: seguridad personal.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la reducción del riesgo y la prevención de lesiones no intencionadas a sí mismo.

Indicadores:

[180902] Estrategias para prevención de caídas: valor en escala 20 Grado de información cognitiva que se comprende 2 (conocimiento escaso).
[180933] Dispositivos de seguridad adecuados para la actividad: valor en escala 20 Grado de información cognitiva que se comprende 3 (conocimiento moderado).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC:

[6490] Prevención de caídas.

Actividades:

Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

00052 Deterioro de la interacción social r/c síntomas depresivos m/p el paciente expresa sentirse triste.

NOC: [1503] Implicación social.

Definición: interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.

Indicadores:

[150314] Se conecta diariamente con otros: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 3 (a veces demostrado).
[150303] Interacciones con miembros de la familia: valor en escala 13 Frecuencia de aclarar por informe o conducta 3 (a veces demostrado).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC:

[5100] Potenciación de la socialización.

Actividades:

Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

00095 Insomnio r/c síntomas depresivos m/p toma Lorazepam 1mg.

NOC: [0004] Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

[401] Horas de sueño: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).
[404] Calidad del sueño: valor en escala 01 Grado de deterioro de la salud o el bienestar 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: ayudar al paciente a conseguir una puntuación de 4 o 5 en la escala.

NIC:

[1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño
Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados se realizó mediante el uso de escalas de valoración de los NOC propuestos, antes y después de la aplicación del plan de cuidados. (ANEXO 1).

CONCLUSIONES

El proceso de atención enfermera se trata de un instrumento valioso que es de vital importancia para conseguir jerarquizar las necesidades del paciente y así poder brindar la atención necesaria, favoreciendo su recuperación/rehabilitación. Mediante la aplicación de intervenciones que organizan las actividades, se llegó a la consecución de los objetivos planteados para cada uno de los diagnósticos de enfermería enunciados. Todo ello ayudó a favorecer una mejor calidad de vida y fomentar y mantener el bienestar existente en determinadas esferas de la persona, observándola siempre desde un punto de vista holístico.

Para poder llevar a cabo todo lo anteriormente expuesto, es imprescindible en primer lugar la participación activa y consciente del paciente, que sea partícipe del cambio que quiere conseguir. Además, el apoyo de su entorno más cercano, en este caso la familia, supuso también una gran ayuda tanto para el paciente como para el personal de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA

Vives Medina Oisis Taimy, Quintana Pereda René, Soto Páez Nuvia. Protocolo de actuación de enfermería ante pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev. Ciencias Médicas [Internet]. junio de 2014 [citado el 15 de julio de 2022]; 18 (3): 414-429. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942014000300006&lng=en
Mathers CD, Stein C, Fat DM, Rao C, Inoue M, et al. Global Burden of Disease 2000: version 2 methods and results [monografía en Internet]. Washington: Organización Mundial de la Salud; 2002].
Gómez Flores, IA. Evento vascular cerebral.Slideshare 2012 [Internet] [citado 24-10-2012]
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Herdman TH, editor. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación Madrid: Elsevier; 2010
Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2009

ANEXOS

*EVALUACIÓN PLAN DE CUIDADOS*
*NOC*	*ANTES*	*DESPUÉS*
[1004] Estado nutricional. 100401 Ingesta de nutrientes. 100402 Ingesta de alimentos.	Valor en escala: 2 (desviación sustancial). Valor en escala: 2 (desviación sustancial).	Valor en escala: 4 Valor en escala: 4
[0200] Ambular. 20002 Camina con marcha eficaz. 20011 Camina distancias moderadas.	Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido). Valor en escala 1: (gravemente comprometido).	Valor en escala: 4 Valor en escala: 4
[1809] Conocimiento: seguridad personal. 180902 Estrategias para prevención de caídas. 180933 Dispositivos de seguridad adecuados para la actividad.	Valor en escala: 2 (conocimiento escaso). Valor en escala: 3 (conocimiento moderado).	Valor en escala: 4 Valor en escala: 5
[1503] Implicación social 150314 Se conecta diariamente con otros. 150303 Interacciones con miembros de la familia.	Valor en escala: 3 (a veces demostrado). Valor en escala: 3 (a veces demostrado).	Valor en escala: 5 Valor en escala: 4
[0004] Sueño 401 Horas de sueño. 404 Calidad del sueño.	Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido). Valor en escala: 2 (sustancialmente comprometido).	Valor en escala: 4 Valor en escala: 4