Plan de cuidados de enfermería a un paciente VIH positivo. Caso clínico.

6 diciembre 2023

AUTORES

  1. Ana Híjar Jiménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Lorena Cecilia Ramos. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Esther Rangil Gil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Aitana Alba Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Sandra Per Morón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Yolanda Chacón Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Varón de 52 años que acude al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario por malestar general sin especificar con empeoramiento progresivo de cuadro inespecífico: dificultad para el habla, alteración de la marcha e inestabilidad, y es derivado al servicio de infecciosos tras resultado VIH positivo en urgencias.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, VIH.

 

ABSTRACT

A 52 year-old man who went to the emergency department of the University Clinical Hospital due to unspecified general malaise with progressive worsening of non-specific symptoms: difficulty speaking, alteration of gait and instability, and was referred to the infectious diseases service after an HIV positive result in emergencies.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, HIV.

 

INTRODUCCIÓN

El pasado 24 de octubre, G.L.D de 52 años, es recibido en el servicio de infecciosos del Hospital Clínico Universitario tras ser diagnosticado de VIH en fase de SIDA y presentar un empeoramiento progresivo del habla, alteración de la marcha e inestabilidad.

En primer lugar, elaboramos una entrevista estructurada y dirigida con el objetivo de recoger aquellos datos que nos permitan identificar las necesidades del paciente y la familia. A través de la entrevista, establecemos una serie de preguntas para obtener la información necesaria a dichas necesidades.

Después de realizar el ingreso y conocer los datos relevantes del paciente se recoge una muestra de sangre para descartar otras enfermedades infecciosas y, como regla general para todos los pacientes, se mide el riesgo a padecer UPP (Úlceras Por Presión), para ello utilizaremos:

La escala Norton4 para valorar el riesgo a padecer UPP. A la llegada del paciente al servicio: 18, durante su estancia en la unidad y el avance de la enfermedad: 11.

** Siendo 20 “ausencia de riesgo a padecer UPP” y 5 “mayor grado de padecer UPP”.

El paciente comenta que no quiere RCP (Reanimación Cardiopulmonar), ni que sus familiares conozcan el diagnóstico de su empeoramiento clínico, que es confirmado tras la realización de una resonancia magnética en la que se observan múltiples lesiones en sustancia blanca que confirman una leucoencefalopatía.

Exploración física: Presión arterial 161/100 mmHg, Frecuencia cardiaca 110 lpm, Temperatura 36ºC y saturación de oxígeno 98%, peso 68 kg, altura 175 cm.

Historia clínica: Normopeso (IMC 22.2 kg/m2). Ex-fumador hace 20 años. Intervenido de fractura de tobillo. LOE (lesiones ocupantes de espacio) hepática no filiada. TBC (Tuberculosis) diseminada. Tratamiento habitual Rimstar.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINEAHENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: A su llegada al servicio, el paciente respira de forma normal, en su evolución no presenta problemas respiratorios, ni necesita suplementos de oxígeno. Ex-fumador hace 20 años.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: El paciente es capaz de beber y comer de forma autónoma en su llegada al servicio, con el paso de los días, el paciente presenta alteraciones en la deglución.
  3. Necesidad de eliminación: Eliminación habitual de forma autónoma.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: A su llegada al servicio, el paciente refiere cierta inestabilidad y alteración de la marcha, que va empeorando a medida que pasan los días, ya no es capaz de movilizarse por sí mismo, presenta dificultad para girarse en la cama e inestabilidad postural.
  5. Necesidad de descanso y sueño: Durante los primeros días el paciente presenta un sueño suficiente y reparador, durante su estancia en el hospital requiere la utilización de hipnóticos para poder dormir.
  6. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No presenta dificultades.
  7. Necesidad de vestirse y desvestirse: Previamente autónomo, posteriormente presenta dificultades para vestirse por sí mismo.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: A su llegada al servicio, el paciente es capaz de realizar su higiene habitual, en su evolución no puede asearse sin ayuda.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno: No presenta dificultades.
  10. Necesidad de comunicarse: Previamente posee visión funcional y lenguaje comprensible, posteriormente presenta dificultades de expresión.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: No es capaz de afrontar la realidad actual.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: en paro desde hace 5 años.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Anteriormente quedaba con sus amigos, actualmente no realiza ningún tipo de actividad recreativa.
  14. Necesidad de aprendizaje: no sigue las instrucciones ofrecidas por los profesionales. Presenta conocimientos insuficientes.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3

[00004] Riesgo de infección: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Relacionado con enfermedad crónica, inmunosupresión y leucopenia.

[00103]Deterioro de la deglución: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica. Relacionado con malnutrición calórico-proteica. Manifestado por babeo, atragantamiento, sensación de náuseas y tos.

[00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Relacionado con alteración de la función cognitiva, deterioro neuromuscular y musculoesquelético, falta de uso y disminución de la resistencia. Manifestado por alteración de la marcha, inestabilidad postural y movimientos descoordinados.

 

PLAN DE CUIDADOS:

D1: [00004] Riesgo de infección

NOC: [1905]Control de riesgo: Enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una enfermedad de transmisión sexual. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: T Control del riesgo y seguridad.

Indicador: [190502] Reconoce las consecuencias asociadas a enfermedades de transmisión sexual M: 1 (nunca demostrado). [190509] Solicita información sobre enfermedades de transmisión sexual de la pareja antes de la actividad sexual M: 1 (nunca demostrado).

Objetivo: Conseguir que el paciente conozca las consecuencias asociadas a enfermedades de transmisión sexual y obtenga un valor 5 (siempre demostrado).

Dar educación para la salud al paciente sobre el riesgo de las enfermedades de transmisión sexual para que obtenga un valor en la escala de 5 (siempre demostrado).

NIC: [5622] Enseñanza: relaciones sexuales seguras.

Definición: Proporcionar instrucciones acerca de medidas de protección durante la relación sexual.

Actividades: Instruir al paciente sobre las ETS y la concepción, cuando sea necesario. Proporcionar información, si precisa, sobre las implicaciones de tener múltiples parejas sexuales.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades: Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Observar su hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

D2: [00103] Deterioro de la deglución.

NOC: [1010] Estado de deglución.

Definición: tránsito seguro de líquido y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: K Digestión y nutrición.

Indicador: [101010] Momento del reflejo de deglución. Valor en la escala A: 2 (sustancialmente comprometido) [101012] Atragantamiento, tos o náuseas. Valor en escala N: 3 (moderado).

Objetivo: Evitar que el reflejo de la deglución descienda a un valor en la escala de 1 (gravemente comprometido). Controlar las náuseas para evitar el reflejo nauseoso y conseguir un valor en la escala de 4 (leve).

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades: Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda. Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno y nauseoso y capacidad deglutoria.

NIC: [6650] Vigilancia.

Definición: Reunión, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades: Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. Comprobar el estado neurológico. Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

D3: [00085] Deterioro de la movilidad física.

NOC: [0208] Movilidad.

Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad.

Indicador: [20801] Mantenimiento del equilibrio. Valor en la escala A: 2 (sustancialmente comprometido) [20802] Mantenimiento de la posición corporal. Valor en la escala A: 2 (sustancialmente comprometido).

Objetivo: Evitar que el mantenimiento del equilibrio descienda a un valor en la escala de 1 (gravemente comprometido). Ayudar al paciente a controlar su posición corporal para conseguir un valor en la escala de 3 (moderadamente comprometido).

NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado.

Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

Actividades: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

NIC: [6490] Prevención de caídas.

Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades: Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. Ayudar a la deambulación de las personas inestables. Proporcionar dispositivo de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.

 

EJECUCIÓN

Debido al rápido avance de la enfermedad se ha dado prioridad a las intervenciones para prevenir el riesgo de infección y prevenir el riesgo de caídas.

Para ayudar al paciente a conocer su enfermedad y el significado que esta tiene, lo principal es instruir al paciente sobre ella a través de Educación para la Salud, enseñándole en qué consisten las ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual) y cómo prevenirlas.

El avance de la enfermedad hace que la movilidad y la actividad del paciente se vean, de manera irreversible, cada vez más comprometidas. Por ello es importante adaptarse a las necesidades del paciente, proporcionándole medios mecánicos para que pueda valerse por sí mismo el mayor tiempo posible y, posteriormente, instruir a los familiares del paciente cuando este no pueda caminar ni mantenerse de pie, aun utilizando aparatos de apoyo.

El plan de cuidados tuvo que ser modificado, ya que por el avance de la enfermedad el paciente presentaba tales problemas en la deglución de líquidos y sólidos que se le pautó nutrición parenteral.

 

EVALUACIÓN

  1. Evitar que el mantenimiento del equilibrio descienda a un valor en la escala de 1 (gravemente comprometido).
  2. Ayudar al paciente a controlar su posición corporal para conseguir un valor en la escala de 3 (moderadamente comprometido). El equilibrio y la posición corporal del paciente han ido disminuyendo de forma significativa, debido al avance de la enfermedad de este; por lo que no hemos podido obtener un resultado positivo ya que no se han alcanzado los objetivos propuestos.
  3. Evitar que el reflejo de la deglución descienda a un valor en la escala de 1 (gravemente comprometido). El resultado del objetivo propuesto fue negativo porque, finalmente, el paciente se vio gravemente comprometido a la hora de deglutir alimentos sólidos y líquidos, por lo que fue necesaria la utilización de nutrición parenteral.
  4. Controlar las náuseas para evitar el reflejo nauseoso y conseguir un valor en la escala de 4 (leve). El control de las náuseas ha disminuido hasta un valor de 4 (leve). El resultado ha sido positivo gracias a la utilización de fármacos como el primperán.
  5. Conseguir que el paciente conozca las consecuencias asociadas a enfermedades de transmisión sexual y obtenga un valor 5 (siempre demostrado).
  6. Dar educación para la salud al paciente sobre el riesgo de las enfermedades de transmisión sexual para que obtenga un valor en la escala de 5 (siempre demostrado). El paciente ha aumentado sus conocimientos con respecto a las ETS hasta un valor de 5 (siempre demostrado). El resultado ha sido positivo ya que hemos alcanzado los objetivos propuestos a través de la Educación sanitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Herrero V, Delgado S, Bandrés F, Ramírez MV and Capdevila L. Valoración del Dolor. Revisión Comparativa de Escalas y Cuestionarios [Internet]. 2018 [citado 16 de junio de 2023]; (4). Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v25n4/1134-8046-dolor-25-04-00228.pdf

 

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