Plan de cuidados de enfermería ante un paciente con una herida abierta

22 mayo 2023

AUTORES

María Parra Viu. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Tamarite de Litera (Huesca).
Maria Pilar Pérez Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Miriam Judith Pinedo Estalayo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).
Ainara Puertas Oroz. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Itziar Ranero Gala. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
Sara Martin Tobajas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

Caso clínico de un paciente de 69 años que acude a urgencias al sufrir corte en el antebrazo izquierdo mientras realizaba trabajos con una herramienta de precisión cortante en su domicilio.

Se sospecha de sección tendinosa.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, herida penetrante, atención enfermería.

ABSTRACT

Clinical case of a 69-year-old patient who came to the emergency room after suffering a cut on his left forearm while he was working with a precision cutting tool at home.

Tendon section is suspected.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, penetrating wounds, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las heridas ocupan un gran porcentaje de la demanda en los servicios sanitarios.

Son lesiones en las que se produce pérdida de la integridad de los tejidos blandos, producida por agentes externos, como una herramienta u objeto cortante, o por agentes internos como un hueso fracturado. La pérdida del ambiente estéril del interior hace que pueda producirse una infección¹.

Es de gran importancia una correcta valoración inicial de la herida de forma integral, valorar el mecanismo causante, el tiempo de evolución y los antecedentes patológicos de la persona, para poder iniciar los cuidados más óptimos de la herida^1,2.

Según la profundidad de la herida se puede clasificar en:

-Superficiales: afectan a la epidermis, sin afectar vasos sanguíneos, nervios o tendones.

-Profundas: afectan tejido celular subcutáneo, piel, músculo o huesos.

-Penetrantes: alcanzan una cavidad natural del cuerpo¹.

La cicatrización de las heridas es un proceso fisiológico que empieza con la coagulación de la sangre, activación de procesos catabólicos de limpieza y regeneración de nuevo tejido de relleno y por último estructuración de nuevo tejido cicatrizal^1,2.

Según la evolución del proceso de reparación celular de una herida, se pueden dar tres tipos de cicatrización:

-Cicatrización por primera intención: se produce cuando se aproximan los bordes de las lesiones con sutura, tiras de aproximación o adhesivo cutáneo.

-Cicatrización por segunda intención: se produce cuando los bordes de la herida están separados, el tejido de granulación crece desde los bordes hacia el lecho de la herida.

-Cicatrización por tercera intención: se produce cuando se deja en un primer momento la herida abierta y una vez existe tejido de granulación, y no hay signos de infección, se aproximan los bordes mediante sutura².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 69 años que acude a urgencias tras realizarse una herida abierta en el antebrazo izquierdo mientras realizaba trabajos con una herramienta de precisión cortante en su domicilio.

Presenta sangrado activo e intenso dolor.

Antecedentes personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos Clínicos: EPOC, adenoma de próstata.

Medicación habitual: Hidroferol 0,266mg 1 cada 30 días, Unibenestan 10mg 1 cada 24h, Pantoprazol 40 mg 1 cada 24h, Paracetamol 1g si precisa.

Exploración general:

Constantes: TA 128/89 mmHg, frecuencia cardiaca: 75 lpm, saturación de oxígeno 97%.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos audibles.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

ESI: herida de 6cm de longitud aproximadamente, de disposición a nivel cubital posteroanterior, sangrante. No se observa latido pulsátil a nivel arterial. Movilidad de los 3 primeros dedos conservada, extensión del 4 y 5 limitada. Anestesia en 5º dedo de la mano. Se visualiza posible sección tendinosa del tendón extensor del carpo.

Pruebas complementarias:

Analítica:

-Bioquímica: glucosa 94 mg/dl, urea 29, creatinina 0.65, FG>90, sodio 141,8, potasio 4, cloro 109,9.

-Hemograma: hemoglobina 13,9, leucocitos 8000 con 73.1% neutrófilos, plaquetas 220.000.

-Coagulación: Act PT: 100%, fibrinógeno 355.

Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Rx antebrazo: sin alteraciones osteoarticulares de evolución aguda.

Impresión diagnóstica: sección de nervio cubital y afectación tendinosa de extensores.

TRATAMIENTO RECIBIDO:

Se realiza bajo anestesia general y regional revisión de la herida en quirófano: sutura de arteria y nervio cubitales.

Analgesia con Paracetamol 1g alterno con Metamizol 575 mg cada 8h si precisa.

Cefazolina 1 g intravenosa.

Enoxaparina 40 mg cada 24h subcutánea durante 10 días.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación:

Normoventilación, saturación de oxígeno basal 97%. Sin alteraciones, no precisa oxigenoterapia.

Necesidad de nutrición e hidratación:

Sin alteraciones, mantiene dieta equilibrada, no problemas de deglución.

Necesidad de eliminación:

Sin alteraciones, continente. Ritmo deposicional normal.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Actualmente limitada movilidad de extremidad superior izquierda. Se recomienda elevar extremidad y movilización de dedos. Resto sin alteraciones.

Necesidad de sueño y descanso:

Necesidad alterada, desde que sufrió el accidente refiere dificultad para conciliar el sueño, pesadillas, sueño no reparador.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Sin alteraciones.

Necesidad de higiene e integridad de la piel:

Necesidad alterada. Presenta herida abierta en el antebrazo izquierdo.

Necesidad de evitar peligros:

Se recomienda extremar precauciones en la utilización de herramientas de este tipo.

El paciente está muy asustado por lo sucedido, lo que le provoca insomnio y nerviosismo.

Necesidad de comunicarse:

Sin alteraciones.

Necesidad de actuar según creencias y valores:

Sin alteraciones.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Sin alteraciones. Está jubilado y realiza actividades y arreglos en su domicilio como hobby.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Sin alteraciones.

Necesidad de aprendizaje:

Sin alteraciones. Conoce el manejo de dicha herramienta y el exceso de confianza le llevó a producir el incidente.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^3,4,5

NANDA: Riesgo de infección relacionado con herida abierta (00004).

NOC:

Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato [2305].
Estado nutricional [1004].
Curación de la herida: por primera intención [1102].
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas [0204].
Conductas de vacunación [1900].

NIC:

Manejo de la medicación [2380].
Cuidado de las heridas [3660].
Manejo de la nutrición [1100].
Vigilancia de la piel [3590].

ACTIVIDADES:

Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Controlar el cumplimento del régimen de medicación.
Vigilar el color y temperatura de la piel.

NANDA: Insomnio r/c accidente traumático m/p ciclo sueño-vigilia no reparador [00095].

NOC:

Estado de salud personal [2006].
Nivel de miedo [1210].
Nivel de ansiedad [1211].

NIC:

Educación para la salud [5510].
Análisis de la situación sanitaria [6520].
Mejorar el afrontamiento [5230].
Apoyo emocional [5270].
Control del estado de ánimo [5330].

Actividades:

Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios.
Incorporar estrategias para potenciar la autoestima de la audiencia diana.
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

NANDA: Dolor agudo relacionado con herida manifestado por expresión verbal del paciente. [00132]

NOC:

Curación de la herida por primera intención [1102].
Control del dolor [1605].
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. [1101].

NIC:

Administración de medicación [2300].
Sutura [3620].
Disminución de la hemorragia: heridas [4038].
Protección contra las infecciones. [6550].

Actividades:

Utilizar una técnica estéril para el procedimiento de sutura.
Retirar las suturas en el plazo de 1 a 2 semanas después de su colocación, dependiendo de la localización anatómica.
Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura o las tiras de aproximación, incluidos los signos y síntomas de infección.
Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.
Colocar la extremidad afectada en una posición elevada.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.

CONCLUSIONES

Tras ser intervenido bajo anestesia general y regional se realiza revisión de herida con trombectomía y heparinización de arteria cubital que se sutura. Se sutura también el nervio cubital.

Dada la buena evolución del paciente se decide alta hospitalaria, se pauta analgesia y curas por su enfermera de centro de salud.

BIBLIOGRAFÍA

García González RF, Gago Fornell M, Chumilla López S, Gaztelu Valdés V. Abordaje de enfermería en heridas de urgencias. Rev Gerokomos [Internet]. 2013 [citado Mar 2023]; 24(3):132–8. Disponible en https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v24n3/helcos2.pdf
Romero LA, Areosa LA, Castrillon RS. Guía práctica de heridas traumáticas agudas de partes blandas. 2021 [citado Mar 2023]; 9:1–78. Disponible en: https://runa.sergas.gal/xmlui/bitstream/handle/20.500.11940/14505/Guia_partes_blandas_castellano.pdf?sequence=3&isAllowed=y
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018-2020. [citado Mar 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [citado Mar 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7a edición. [Internet]. Madrid: Elsevier; 2018. [citado Mar 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic