Plan de cuidados de enfermería. Caso clínico: paciente ingresado por insuficiencia cardiaca descompensada.

8 febrero 2024

AUTORES

  1. Esther Anglés Fernández. Graduada en enfermería. Servicio de Urgencias. Hospital comarcal de Alcañiz (Alcañiz).
  2. Elena Pérez Fuertes. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Obispo Polanco (Teruel).
  3. Sandra Reyes Zuara. Graduada en enfermería. Unidad de Hospitalización de Cirugía general y Digestiva. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Raúl Grima Vela. Graduado en Enfermería. Quirófano General. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Victoria Jiménez Soriano. Graduada en enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
  6. Isabel Reche Temprado. Graduada en Enfermería. Cirugía Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años es la primera causa de hospitalización debida a descompensaciones, siendo la disnea y la fatiga los principales factores incapacitantes.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, plan de cuidados enfermería, NANDA, NIC, NOC, coordinación de cuidados.

ABSTRACT

Heart failure in people over 65 years of age is the first cause of hospitalization due to decompensation, with dyspnea and fatigue being the main disabling factors.

KEY WORDS

Heart failure, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC, care coordination.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años es la primera causa de hospitalización, principalmente por las descompensaciones que habitualmente requieren de ingreso1. La IC la definimos como la incapacidad del corazón para suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades (gasto cardiaco insuficiente) sus desencadenantes principales son la HTA y la cardiopatía isquémica2.

La IC desarrolla factores que fomentan la incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, poniendo también en riesgo la motivación del paciente el cual percibe estas limitaciones. Los principales síntomas que fomentan el deterioro del ejercicio son la disnea y la fatiga3.

Es importante llevar a cabo una prevención primaria para la insuficiencia cardiaca en población de riesgo, inculcando buenos hábitos, tratamiento de los factores de riesgo, y en caso de que aparezca un diagnóstico precoz. La prevención secundaria también será importante para evitar nuevos episodios de descompensación, optimizando el seguimiento del tratamiento, la educación sanitaria y un con un plan de seguimiento efectivo4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años autónomo para las actividades de la vida diaria, vive con su mujer. Acude a urgencias por cuadro de fatiga relacionada con el esfuerzo, de dos días de evolución, e ingresa con el diagnóstico médico de insuficiencia cardiaca.

Antecedentes clínicos conocidos HTA, miocardiopatía y fibrilación auricular crónica. Alergia al captopril.

Medicación habitual: Sintrom según la pauta, emconcor 2,5mg un desayuno y ½ en cena, pravastatina 20 mg una en la cena, alopurinol 100mg uno en el desayuno, elecor 50 mg 1 al día en el desayuno y seguril 40mg en el desayuno y ½ en la merienda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON5

RESPIRAR:

Dificultad para respirar: si (Gafas nasales 2L).

Tos: No.

Expectoración: No.

Fumador: No.

COMER Y BEBER:

Dieta habitual: Normal.

Ingesta de líquidos: 1- 1,5 l.

Signos de deshidratación: No.

Prótesis dental: Sí.

Precisa ayuda para la alimentación: No.

ELIMINACIÓN:

Sudoración excesiva: No.

Vómitos: No.

Eliminación urinaria: Nos comenta que nota una disminución de la cantidad.

Eliminación intestinal: nos comenta que hace deposiciones pero menos que habitualmente. Puede estar 2 días sin deposición.

DORMIR Y DESCANSAR:

Horas que duerme habitualmente: 6-7.

Precisa medicación para dormir: No.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Normotermia: Sí.

MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA:

Dificultad de movimiento antes del ingreso: No

Qué recurso utiliza: Andador. ´

Precisa ayuda para la movilidad: No.

MANTENER LA HIGIENE Y PROTEGER LA PIEL:

Piel limpia: Sí.

Higiene bucal correcta: Sí.

Ulceras por presión: No.

Uñas de las manos y los pies correctas: Sí.

Estado de la piel y boca: Normal.

Ayuda para la higiene: Parcial.

Escala de Norton: Estado mental: Orientado (4), Incontinencia: Ocasional (3), Movilidad: Ligeramente limitada (3), Nutrición: Ocasionalmente incompleta (3) y Actividad: Deambula con ayuda (3) =16 Riesgo mínimo/no riesgo.

EVITAR PELIGRO:

Estado de consciencia: Consciente y orientado.

Ansiedad: No.

Precisa medidas de protección: No.

COMUNICARSE:

Déficits sensoriales: Si, audífonos.

Con quién vive: mujer. Los hijos pasan a verlos de vez en cuando.

Problemas en el alta hospitalaria: No.

CREENCIAS Y VALORES:

Solicita apoyo espiritual: No.

OCUPARSE DE LA PROPIA REALIDAD:

Trabajo: Jubilado.

ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Ejercicio físico: escaso.

Ocio: lectura y TV.

Observaciones: Comenta que en estos últimos días se sentía más cansado, además de fatigarse enseguida con los esfuerzos.

APRENDIZAJE:

Precisa información de autocuidados en relación a su enfermedad: Si.

LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE:

  1. Fatiga.
  2. Riesgo de estreñimiento.
  3. Intolerancia a la actividad debida a la fatiga que le produce.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC6

Fatiga (00093) r/c: enfermedad y pérdida de la condición física; m/p: aumento del requerimiento de descansos, cansancio y energía insuficiente.

NOC:

[0007] Nivel de fatiga:

  • [701] Agotamiento.
  • [715] Actividades de la vida diaria.
  • [718] Rendimiento del estilo de vida.

 

NIC relacionados:

[180] Manejo de la energía: Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda, vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria), utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga y animar al paciente a elegir actividades que mejoren gradualmente su resistencia.

[2380] Manejo de la medicación: Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación, desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda, y controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

NOC:

[0005] Tolerancia de la actividad.

[501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.

NIC relacionados:

[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito: Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito y reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.

[3320] Oxigenoterapia: Administrar oxígeno suplementario según órdenes y vigilar el flujo de litros de oxígeno.

Riesgo de estreñimiento (00015) r/c alteración de la rutina regular, estresores y actividad física menor a la recomendada.

NOC:

[0501] Eliminación intestinal:

[50101] Patrón de eliminación.

[50110] Estreñimiento.

NIC Relacionados:

[1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación: Disponer intimidad durante la eliminación, Instaurar un programa de eliminación, controlar la integridad cutánea del paciente y considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.

[2300] Administración de medicación: Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación, notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

RESULTADOS

El paciente finalmente tras 6 días de ingreso fue dado de alta a su domicilio. Al inicio del ingreso llevaba unas gafas nasales con oxígeno a dos litros, a medida que avanzaban los días y gracias a la medicación conseguimos que mantuviera su saturación sin oxígeno, tras expulsar los líquidos que había retenido en su cuerpo. En cuanto al estreñimiento el segundo día de ingreso consiguió empezar a hacer deposiciones con normalidad.

 

CONCLUSIÓN

Para conseguir una correcta atención del paciente, es primordial una buena comunicación entre los profesionales que lo atienden. Gracias a un buen trabajo coordinado entre estos profesionales conseguimos un plan centrado en el paciente, individualizado, informando en todo momento al paciente del proceso y que este nos de sus prioridades y punto de vista7.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sayago-Silva I, García-López F, Segovia-Cubero J. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2013;66(8):649–56. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893213001814
  2. Sánchez-Prieto Castillo J, López Sánchez FA. Insuficiencia cardíaca. Generalidades. Medicine [Internet]. 2017;12(35):2085–91. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541217301427
  3. Enjuanes C, Bruguera J, Grau M, Cladellas M, González G, Meroño O, et al. Estado del hierro en la insuficiencia cardiaca crónica: impacto en síntomas, clase funcional y capacidad de ejercicio submáxima. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2016;69(3):247–55. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893215005230
  4. Farmakis D, Parissis J, Lekakis J, Filippatos G. Insuficiencia cardiaca aguda: epidemiología, factores de riesgo y prevención. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2015;68(3):245–8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893214006563
  5. De M. VALORACIÓN SEGÚN EL [Internet]. Ual.es. [citado el 19 de octubre de 2023]. Disponible en: https://repositorio.ual.es/bitstream/handle/10835/2493/AnexoI_Valoraci%c3%b3n+Henderson+Formato.pdf
  6. SSO URV Login [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 19 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
  7. Michelle D, Rebollo F, Madrileño S, Sermas S. La importancia de buena comunicación entre el médico y el niño, la familia, y otros profesionales [Internet]. Gob.es. [citado el 19 de octubre de 2023]. Disponible en: https://redined.educacion.gob.es/xmlui/bitstream/handle/11162/226348/Floyd.pdf?sequence=1&isAllowed=y

 

 

 

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