Plan de cuidados de enfermería de mujer que presenta dolor e inflamación en tobillo

AUTORES

1. Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
6. María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de heridos de guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El esguince de tobillo es una de las lesiones musculoesqueléticas más comunes, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en niños en comparación con adultos. El objetivo de este artículo es analizar, tras una revisión bibliográfica, el caso clínico de una mujer de 67 años que acude a urgencias por dolor e inflamación en tobillo. Se realiza una valoración utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC. Se establece un plan de cuidados, dónde las intervenciones se centran principalmente en mejorar el conocimiento del proceso de recuperación y en cómo adaptar su rutina diaria a cada etapa de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Esguince de tobillo, diagnósticos de enfermería, NANDA, NIC y NOC.

ABSTRACT

An ankle sprain is one of the most common musculoskeletal injuries, occurring more frequently in women than in men, and in children compared to adults. The objective of this article is to analyze, following a literature review, the clinical case of a 67-year-old woman who visits the emergency department due to ankle pain and swelling. An assessment is conducted using the NANDA, NIC, and NOC taxonomies. A care plan is established, with interventions primarily focused on improving understanding of the recovery process and on how to adapt her daily routine to each stage of the injury.

KEY WORDS

Ankle sprain, nursing diagnoses, NANDA, NIC y NOC.

INTRODUCCIÓN

Los esguinces son lesiones en los ligamentos que rodean las articulaciones sinoviales. Se producen por una elongación que puede causar ruptura parcial o completa de las fibras debido a una torcedura. Los esguinces se clasifican en tres grados según su gravedad: el primer grado implica dolor leve y mínima hinchazón; el segundo grado presenta mayor dolor y disfuncionalidad por estiramiento o rotura parcial de fibras; y el tercer grado implica ruptura total del ligamento y pérdida de estabilidad articular. En el tobillo, los ligamentos más afectados son el talofibular anterior, posterior y el calcaneoperoneo, especialmente en deportes que implican movimientos bruscos¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años acude a urgencias por dolor e inflamación en tobillo izquierdo en cara interna, hasta rodilla, desde hace 3 días que ella relaciona tras ir a buscar a sus nietos al colegio, con marcada inflamación desde ayer. Afebril en todo momento. Niega antecedente traumático. No disnea, no síncope.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: HTA, DLP, DM 2, Ictus isquémico lacunar (LACI) e Infarto cápsulo-talámico izquierdo en 01/2022. Enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso. Artritis psoriásica. Urticaria por presión. Fractura por estrés que precisó tratamiento conservador.

IQ: fractura de cúbito y radio. Cesárea.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

En tratamiento con infiltraciones de rodilla derecha por rotura meniscal, cadera derecha y pie izquierdo por neurinoma. Antecedente de fractura por estrés del calcáneo de pie derecho que precisó tratamiento conservador con bota, ya resuelto. Antecedente de artritis psoriásica, actualmente sin tratamiento de base.

Medicación Actual: Adiro 100 mg 0-1-0, Enalapril 20mg 1-0-0, Atorvastatina 40 mg 0-0-1, Metformina 850mg 1-0-1, Omeprazol 20mg 1-0-0. También 1 inyección IM mensual pautada por alergología.

VALORACIÓN FÍSICA:

Pie izquierdo: ligera inflamación, no hematomas ni deformidades, dolor a la palpación maléolo interno y escafoides, no dolor flexo-extensión ni inversión-eversión, pulsos distales conservados y simétricos, no signos de TVP.

Constantes vitales:

TA: 128/71 mmHg.

Fc: 83x’.

Saturación de Oxígeno: 98%.

Temperatura: 36,5ºC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Radiografía de pie.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• Tensión Arterial: 128/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 83p.m.
• Eupneica.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• Normohidratada.
• Normonutrida.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• Continencia urinaria y fecal.
• Independiente para el autocuidado.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• Movilidad afectada debido al dolor e inflamación en tobillo izquierdo.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• Descanso alterado debido a la dificultad de conciliar el sueño por el dolor.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• Viste ropa apropiada y limpia.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• Afebril.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• Buena higiene.
• Inflamación marcada en tobillo izquierdo, extendiéndose hasta la rodilla.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• No valorable en estos momentos.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

• Sin problemas en la comunicación.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No valorable en estos momentos.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No valorable en estos momentos.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No valorable en estos momentos.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Interesada en mejorar sus conocimientos.

 

VALORACIÓN

Datos subjetivos:

• Dolor e inflamación en tobillo izquierdo, desde hace 3 días.

• Relaciona el inicio del dolor con ir a buscar a sus nietos al colegio.

Datos objetivos:

• Inflamación marcada en tobillo izquierdo, extendiéndose hasta la rodilla.

• Afebril.

• Niega antecedentes traumáticos, disnea y síncope.

Antecedentes médicos:

• Infiltraciones en rodilla derecha por rotura meniscal.

• Infiltraciones en cadera derecha y pie izquierdo por neurinoma.

• Fractura por estrés en calcáneo del pie derecho, tratada conservadoramente.

• Artritis psoriásica, actualmente sin tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^2-4

1. Dolor agudo (00132):

• Características definitorias: Dolor en tobillo izquierdo.
• Factores relacionados: Inflamación, posible sobrecarga física.

 

NOC:

1. Control del dolor (1605): Reducir el dolor de 8 a 3 en una escala de 0 a 10.
2. Nivel del dolor (2102): Evaluar y monitorear el dolor regularmente.

 

NIC:

Manejo del dolor (1400):

• Administrar medicamentos analgésicos según prescripción.
• Aplicar compresas frías para reducir la inflamación y el dolor.

 

Educación del dolor (1410):

• Enseñar técnicas de manejo del dolor (relajación, distracción).

 

2. Deterioro de la movilidad física (00085):

• Características definitorias: Dificultad para moverse debido a dolor e inflamación.
• Factores relacionados: Inflamación del tobillo.

 

NOC:

1. Nivel de movilidad (0208): Mejorar la movilidad de 2 a 4 en una escala de 1 a 5.
2. Capacidad para realizar movimientos (0206): Facilitar movimientos sin dolor excesivo.

 

NIC:

Terapia de ejercicios: movilidad articular (0221):

• Planificar un programa de ejercicios suaves para mantener la movilidad.
• Fomentar la elevación del miembro afectado para reducir la inflamación.

 

Fomentar la ambulación (0224):

• Ayudar en la movilización con dispositivos de asistencia si es necesario.
• Monitorizar y registrar la capacidad de caminar y realizar actividades cotidianas.

 

3. Riesgo de infección (00004):

• Factores de riesgo: Inflamación marcada, antecedentes de artritis psoriásica.

 

NOC:

1. Signos de infección (1103): Monitorear signos de infección (enrojecimiento, calor, secreción).
2. Estado inmunológico (0703): Mantener una buena respuesta inmunológica.

 

NIC:

Protección contra infecciones (6550):

• Mantener el área afectada limpia y seca.
• Observar y reportar cualquier signo de infección.

 

Monitoreo de signos vitales (6680):

• Controlar regularmente la temperatura y otros signos vitales para detectar infecciones².

 

CONCLUSIÓN

TRATAMIENTO DE ALTA:

– Reposo relativo

– Frío local, extremidad elevada

– Si dolor puede tomar Nolotil 575 mg 1 cápsula cada 8 horas.

– Si más dolor puede tomar Paracetamol 1g 1 cápsula a las 4-6 horas de la toma del Nolotil.

– Control por su médico de familia

– Explicó signos por los que consultar de nuevo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. La rehabilitación funcional en el manejo del esguince de tobillo: una revisión sistemática. Revista Archivos SOCHMEDEP [Internet]. 12 de agosto de 2021[citado 10 agosto de 2024];66(1):3-20. Disponible en: https://revistasochmedep.cl/index.php/Revista/article/view/6
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
3. NNNConsult [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
4. NNNConsult [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic