Plan de cuidados de enfermería en el recién nacido prematuro

12 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Esther Bielsa Olleta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. Beatriz Vicente Serrano. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Verónica Soriano Palacios. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Sandra Sánchez Acero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Patricia Bintaned Lafuente. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  6. María Isabel Biescas Portero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

Recién nacido prematuro de 26 semanas de gestación, ingresa en UCI neonatal tras reanimación cardiopulmonar (RCP) en paritorio. Portador de tubo endotraqueal con ventilación mecánica.

A su llegada a la unidad, se monitorizan constantes vitales y se canaliza acceso venoso central de inserción periférica (epicutáneo). Se extrae analítica de sangre, hemocultivos y se realiza sondaje vesical.

Tras su estabilización y administración de tratamiento farmacológico, se explica a la familia la gravedad de la situación y la importancia de su implicación durante todo el proceso de recuperación del recién nacido (RN).

PALABRAS CLAVE

Prematuro, enfermería, NOC, NIC.

ABSTRACT

Premature newborn at 26 weeks of gestation, admitted to the neonatal ICU after cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the delivery room. Endotracheal tube carrier with mechanical ventilation.

Upon arrival at the unit, vital signs are monitored and peripherally inserted (epicutaneous) central venous access is canalized. Blood tests and blood cultures are drawn and a bladder catheterization is performed.

After stabilization and administration of pharmacological treatment, the seriousness of the situation and the importance of their involvement during the entire recovery process of the newborn (NB) are explained to the family.

KEY WORDS

Premature, nursing, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Sexo: Varón.

Edad: 5 días.

Motivo ingreso: Prematuro con peso 750–999 gramos.

Procedencia: Paritorio.

Historia clínica:

Edad gestacional: 26 semanas.

Parto: Eutócico.

Test de Apgar: 3/7

Peso al nacimiento: 970 gramos.

Enfermedad de la madre: alergia a la penicilina. Antecedentes familiares no descritos.

Perinatal inmediato: precisa reanimación en la sala de partos con intubación y ventilación mecánica.

Enfermedad actual: ingresa por inmadurez. Recién nacido de muy bajo peso. Prematuro extremo <28 semanas de gestación.

Exploración física:

Peso: 970 gramos.

Longitud: 34.5 cm.

Perímetro cefálico: 28.8cm (percentil >90).

Tensión arterial: 49/24 mm/Hg.

Frecuencia cardíaca: 129 lpm.

Frecuencia respiratoria: 59r/min.

Temperatura axilar: 35.1ºC.

Aspecto de inmadurez, activo y reactivo a estímulos. Rubicundez generalizada. Macrocefalia, fontanela anterior 2×2 normotensa, suturas dehiscentes. Ojos, nariz, boca y pabellones auriculares aparentemente normales. Ventilación mecánica, a pesar de ella, presenta aleteo nasal e hipoventilación de ambos campos pulmonares. Auscultación cardíaca, ritmo embriocárdico sin soplos. Abdomen con hígado palpable por debajo del reborde costal derecho, cordón umbilical con 2 arterias y 1 vena. Genitales masculinos, escroto vacío. Hipotonía generalizada. Hematomas en ambas extremidades inferiores.

 

Otros datos:

  • Catéter venoso (epicutáneo).
  • Sonda vesical.
  • Intubación endotraqueal.
  • Fototerapia.
  • Sonda nasogástrica.

 

Con toda la información recogida, se procede a la realización de un plan de cuidados de enfermería.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de respirar normalmente.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: permanece intubado con ventilación mecánica.

Datos a considerar: el parámetro del oxígeno debe estar al 40%.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: portador de sonda nasogástrica.

Datos a considerar: en este momento está a dieta absoluta.

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: portador de sonda vesical.

Datos a considerar: no tiene incontinencia fecal (meconio escaso).

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: prácticamente inmovilizado debido a los efectos de la medicación.

Datos a considerar: no se observan.

 

Necesidad de dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: este patrón se ve alterado por la sedación.

Datos a considerar: el descanso no es completo, ya que hay una manipulación continua del paciente.

 

Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: por el hecho de ser R.N.

Datos a considerar: se le cambia el pañal cada 3h – 4h.

 

Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: al ser un R.N no puede modificar el ambiente.

Datos a considerar: la temperatura de la incubadora es alrededor de 34ºC.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: requiere un baño diario y cambio postural.

Datos a considerar: al igual que el cambio de pañal, el cambio postural se realiza cada 3h.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: no se observan.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Manifestaciones de independencia: llora o hace muecas si siente dolor o incomodidad.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: no se observan.

 

Las necesidades detalladas a continuación no proceden en este caso de R.N prematuro.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
  2. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
  3. Necesidad de participar en actividades recreativas.
  4. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

– 00194 Ictericia neonatal.

– 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación.

– 00004 Riesgo de infección.

 

NANDA:

00194 Ictericia neonatal. Coloración amarillo anaranjado de la piel y las membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre relacionado con patrón de alimentación mal establecido y edad de neonato de 1 a 7 días, manifestado por piel amarillo-anaranjada y perfil sanguíneo anormal.

NOC:

0118 Adaptación del recién nacido. Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recién nacido fisiológicamente maduro durante los primeros 28 días.

NIC:

6924 Fototerapia: neonato.

ACTIVIDADES:

  • Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
  • Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
  • Cambiar de posición en cada toma.

 

NANDA:

00058 Riesgo de deterioro de la vinculación. Alteración del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el lactante que fomenta el desarrollo de una relación recíproca protectora y formativa manifestado por prematuridad.

NOC:

1500 Lazos afectivos padres-hijo. Conductas del padre y del hijo que demuestran un vínculo afectivo perdurable.

NIC:

7104 Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido).

ACTIVIDADES:

  • Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de las familias.
  • Ayudar a la familia a desarrollar mecanismos de afrontamiento adaptados para tratar la transición a la paternidad.
  • Ayudar a la familia a identificar los sistemas de apoyo.

 

NANDA:

00004 Riesgo de infección. Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

0708 Severidad de la infección: recién nacido.

NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

ACTIVIDADES:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Monitorizar la pulsioximetría.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH. (Ed.). NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definición y Clasificación, 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson, L. Meridean M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Madrid: Elsevier; 2019.
  3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Madrid: Elsevier; 2013.

 

 

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