Plan de cuidados de enfermería en la muerte perinatal. Caso clínico.

AUTORES

1. María Villabona Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. Lorena Azábal Martín. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Celia Ferrando Martínez. Graduada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
4. Paula Cristina García Buen. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
5. Cristina Trasobares Gracia. Diplomada en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
6. Josué Martín Fuertes. Graduado en Enfermería. Servicio de Geriatría del Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

RESUMEN

Paciente de 33 años de edad, embarazada de 30 semanas de gestación, que acude al servicio de Urgencias por referir ausencia de movimientos fetales. No tiene patologías previas conocidas.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, muerte perinatal, muerte fetal, mortinato, duelo.

ABSTRACT

33 years old patient, 30 weeks pregnant, who came to the emergency room due to absence of fetal movements. She hasn’t known previous pathologies.

KEY WORDS

Pregnancy, perinatal death, fetal death, stillbirth, grief.

INTRODUCCIÓN

Se define mortinato al bebé que muere después de 28 semanas de embarazo, pero antes del parto o durante este. Cada año se producen casi 2 millones de muertes prenatales, una muerte cada 16 segundos. Alrededor del 84 por ciento de la totalidad de muertes prenatales se registra en los países de ingresos bajos y medianos bajos¹. Las tasas de muerte fetal intrauterina en los países de ingresos altos han mostrado poca o ninguna mejora en las últimas dos décadas². A pesar de los avances en salud, las tasas de mortinatos permanecen relativamente sin cambios³.

Puede ser difícil asignar una causa definida a un mortinato; una proporción significativa de mortinatos permanece sin explicación incluso después de una evaluación exhaustiva⁴.

El afrontamiento de la pérdida de un hijo durante el embarazo supone un gran impacto psicológico para las mujeres y sus familias y a menudo experimentan ansiedad, depresión y pérdida de autoestima⁶ por lo que los proveedores de atención sanitaria deben trabajar de forma multidisciplinar e incluir la comunicación clara y el apoyo emocional entre sus estrategias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años, primigesta, embarazada de 30 semanas de gestación. Acude al servicio de urgencias por referir ausencia de movimientos fetales en las últimas 48 horas. Constantes estables al ingreso, consciente y orientada. Analítica sanguínea sin alteración de parámetros. Se realiza ecografía doppler, se objetiva ausencia de latido fetal y se confirma muerte fetal intraútero. Se coloca epidural y se realiza parto inducido con oxitocina. Tras dos días de ingreso, la paciente es dada de alta y remitida para su seguimiento a Atención Primaria.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente. Sin alteración observada.
2. Alimentarse e hidratarse. Refiere haber perdido el apetito, encontrarse inapetente, pero come con normalidad.
3. Eliminar por todas las vías corporales. Sin alteración observada.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. Refiere sentirse cansada y apenas sale fuera de casa.
5. Dormir y descansar. Refiere que le cuesta conciliar el sueño.
6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. Sin alteración observada.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. Sin alteración observada.
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas. Sin alteración observada.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores. No exterioriza sus sentimientos, evita los encuentros sociales.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias. Refiere tener sentimientos de culpa.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. Alterado debido a la experiencia vivida, refiere no sentirse motivada.
13. Participar en actividades recreativas. Alterado debido a la experiencia vivida, refiere no sentirse motivada.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles. Sin alteración observada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC. PLAN DE CUIDADOS ^{6, 7, 8}

A continuación, se presentan los diagnósticos de enfermería junto con sus objetivos e intervenciones para el caso clínico expuesto anteriormente de muerte perinatal.

Fatiga (00093). Dominio 4. Actividad/ descanso. Clase 3. Balance energético.

• Definición: Una abrumadora sensación sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental al nivel habitual.
• Factores relacionados: Ciclo sueño/vigilia alterado.
• Características definitorias: apatía y desinterés por los alrededores.
• NOC: Fatiga. Efectos nocivos (0008).
• NIC: Manejo de la energía (0180). Actividades:
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
  • Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.

Insomnio (00095). Dominio 4: Actividad/ descanso. Clase 1. Dormir/ descansar.

• Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta el funcionamiento.
• Factores relacionados: temor.
• Características definitorias: ciclo de vigilia-sueño no reparador y estado de ánimo alterado.
• NOC: Sueño (0004).
• NIC: Mejorar el sueño (1850). Actividades:
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias y/o psicológicas que interrumpen el sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
  • Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

Comunicación verbal deteriorada (00051). Dominio 5. Percepción/ cognición. Clase 5. Comunicación.

• Definición: Capacidad disminuida, retrasada o ausente para recibir, procesar, transmitir y / o usar un sistema de símbolos.
• Factores relacionados: labilidad emocional.
• Características definitorias: dificultad para mantener comunicación.
• NOC: Comunicación (0902).
• NIC: Escucha activa (4920). Actividades:
  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
  • Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

Desesperación (00124). Dominio 6: Autopercepción. Clase 1. Autoconcepto.

• Definición: La sensación de que uno no experimentará emociones positivas o una mejora en su condición.
• Factores relacionados: baja autoeficacia.
• Características definitorias: expresión de una esperanza disminuida e incapacidad de imaginar la vida en el futuro.
• NOC: Nivel de depresión (1208).
• NIC: Control del estado de ánimo (5330). Actividades:
  • Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
  • Comprobar la capacidad de autocuidado.
  • Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.
  • Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación del 1 al 10 y llevar un diario).
  • Animar al paciente a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.

Riesgo de baja autoestima crónica (00224). Dominio 6. Autopercepción. Clase 2. Autoestima

• Definición: Susceptible a una percepción negativa de larga data de la autoestima, la autoaceptación, el autorrespeto, la competencia y la actitud hacia sí mismo, lo que puede comprometer la salud.
• Relacionado con: duelo inadaptado y miedo al rechazo.
• NOC: Autoestima (1205).
• NIC: Potenciación de la autoestima (5400). Actividades:
  • Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
  • Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique el paciente.
  • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
  • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

Afrontamiento ineficaz (00069). Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Clase 2. Respuestas de afrontamiento.

• Definición: Un patrón de valoración inválida de los factores estresantes, con esfuerzos cognitivos y / o conductuales, que no logra manejar las demandas relacionadas con el bienestar.
• Relacionado con: confianza inadecuada en la capacidad de lidiar con una situación.
• Características definitorias: fatiga y ciclo de sueño-vigilia alterado.
• NOC: Afrontamiento de problemas (1302),
• NIC: Mejorar el afrontamiento (5230). Actividades:
  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
  • Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
  • Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.

Riesgo de duelo inadaptado (00302). Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Clase 2. Respuestas de afrontamiento.

• Definición: Susceptible a un trastorno que ocurre después de la muerte de un ser querido, en el que la experiencia de angustia que acompaña al duelo no sigue las expectativas socioculturales, lo que puede comprometer la salud.
• Relacionado con: dificultad para tratar con crisis concurrentes.
• NOC: Resolución de la aflicción (1304).
• NIC: Facilitar el duelo: muerte perinatal (5294). Actividades:
  • Comentar las decisiones que deberán tomarse acerca de las disposiciones de funeral, autopsia, consejo genético y participación familiar.
  • Describir los recuerdos que se obtendrán, según corresponda.
  • Animar a los familiares a ver y coger al bebé cuanto deseen.
  • Comentar los grupos de apoyo disponibles, según corresponda.
  • Comentar las características del duelo normal y patológico, incluidos los factores desencadenantes que precipitan sentimientos de tristeza.
• NIC: Facilitar el duelo (5290). Actividades:
  • Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
  • Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre la pérdida.
  • Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la pérdida.

Disminución de la participación en actividades de diversión (00097). Dominio 1. Promoción de la salud. Clase 1. Conciencia acerca de la salud.

• Definición: Reducción de la estimulación, el interés o la participación en actividades recreativas o de esparcimiento.
• Factores relacionados: motivación inadecuada.
• Características definitorias: estado de ánimo alterado.
• NOC: Participación en actividades de ocio (1604)
• NIC: Terapia de entretenimiento (5360). Actividades:
  • Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas.
  • Ayudar al paciente a identificar las actividades recreativas que tengan sentido.
  • Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad.
  • Proporcionar un refuerzo positivo a la participación en actividades.
  • Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

CONCLUSIONES

Experimentar la muerte perinatal tiene un impacto psicosocial para los padres y sus familias. Un afrontamiento ineficaz de dicha situación puede tener repercusiones para la salud graves y costosas para el sistema sanitario por lo que es importante dar visibilidad a este suceso, romper con los estigmas y con los tabús sociales y, desde los servicios sanitarios, acompañar durante el proceso.

Por ello, se ha elaborado este plan de cuidados de Enfermería, con el fin de orientar a los profesionales y poder dotar a los pacientes de las herramientas necesarias para el manejo eficaz del duelo perinatal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud, Muerte Prenatal [Internet]. Consultado en noviembre de 2021. Disponible en: https://www.who.int/es/health-topics/stillbirth#tab=tab_1
2. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011 Apr 16; 377(9774):1331-40.
3. Muglu J, Rather H, Arroyo-Manzano D, Bhattacharya S, Balchin I, Khalil A et al. Risks of stillbirth and neonatal death with advancing gestation at term: A systematic review and meta-analysis of cohort studies of 15 million pregnancies. PLoS Med. 2019 Jul 2; 16(7):e1002838.
4. Management of Stillbirth: Obstetric Care Consensus No, 10. Obstet Gynecol. 2020 Mar; 135(3):e110-e132.
5. Arocha PR, Range LM. Events surrounding stillbirth and their effect on symptoms of depression among mothers. Death Stud. 2021; 45(7):573-577.
6. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12 ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 2021.
7. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
8. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2014.